Diagnosis of varix. 경희대학교 내과 박예완 교수님
Management of varix. 을지대학교 내과 오주현 교수님 (녹음 상태가 좋지 않아서 죄송합니다)
[식도정맥류. Esophageal varix]
[바쁘신 분들을 위한 요점. 2022-4-23] 식도정맥류의 내시경 진단, 특히 내시경 등급판정이 지나치지 않도록 주의해 주십시오. 애매하면 낮은 쪽으로 등급을 붙이기 바랍니다. F1은 linear, F2는 beaded, F3는 tortuous라고 단순히 생각하면 안 됩니다. 약간 beaded하더라도 5mm 이하이면 F1이 적당합니다. 식도 단면의 1/3 이상을 차지할 때에만 F3를 주십시오. 애매한 경우 높은 등급을 붙이면 불필요한 치료를 해야 하고, 좋은 약을 처방하는 contraindication이 되어 환자에게 불이익을 줄 수 있습니다. 요약합니다. 식도 정맥류 grading은 절대로 세게 붙이지 맙시다.
1. Description of the esophageal varix
The most common gastrointestinal findings in patients with chronic liver disease is esophageal varix. Description of esophageal varix was originally proposed by Japaneses doctors, and there are a few modified methods.
At Samsung Medical Center, we try to describe as much information as possible, like the form, the location, the color, the existence of red color sign, the bleeding signs, the mucosal change. Followings are some examples.
- Esophageal varix, F3LmCb, RC3, spurting bleeding
- Esophageal varix, F2LiCw, RC0, scar
2. 삼성서울병원 식도정맥류 기술법 논의
[2013-4-5. 곽금연 교수님의 제안에 따라 식도정맥류 기술 방법을 변경함]
"그간 우리병원에서는 식도정맥류 기술 방식을 Fs, Fm, Fl (각각 small, medium, large를 뜻함)로 통일해 사용해 왔습니다. 그런데 (large를 의미하는) Fl이 이전 기술 방법인 F1, 2, 3 의 F1과 글자 모양이 비슷하여 혼동을 일으키는 경우가 있어(사실 정반대를 의미하는데) 여러 선생님들의 불만이 있습니다. 게다가 새로 개정된 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인(2011)에서도 F1, 2, 3 기술 방법을 채택하고 있습니다. 우리병원에서도 이제부터 Fs, Fm, Fl 대신 F1, 2, 3 방식을 사용하기로 결정하였습니다. 나머지 기술 방식은 이전과 동일합니다. 모든 선생님들께서 추후 이 방법을 따라 주시길 부탁합니다."
간경변증 진료 가이드라인 (2011)
[2018-6-27. 이준행 추가]
대한 간학회에서는 식도 정맥류에 대한 가이드라인을 개정하는 작업을 하고 있다고 합니다. 조만간 우리나라에서 varix를 어떻게 기술하는 것이 좋을지 새로운 지침이 나올 것 같습니다. 그 이전에는 2013년 곽금연 교수님과 논의하여 결정한 사항을 따라주시기 바랍니다. Form과 RCS(red color sign)는 1,2,3으로 기술해 주시기 바랍니다. RCS (red color sign) 이라고 할 지, RC (red color)라고 할지도 약간 고민이기는 하지만 별 상관이 없을 것 같기는 합니다.
문제는 location인데요.... 2013년 논의한 것은 우리 병원에서는 upper, middle, lower 로 쓰자는 것이었는데, 일본이나 국내의 여러 병원에서는 superior, middle, inferior로 쓰고 있어서 약간의 혼선이 있는 상태입니다. 제 생각은 저희 병원도 superior, middle, inferior로 바꾸는 것이 어떤가 싶습니다만.... 여하튼 이 문제는 신동현 교수님, 곽금연 교수님께 문의하여 조만간 우리 병원의 최종 방침을 다시 정해 드리겠습니다.
제가 가지고 있는 오래된 책의 해당 부분을 옮깁니다.
소화관 내시경 진단 text (1990) - 소위 blue book이라고 불리는 그 책입니다. 제가 내시경을 처음 배울 때 참고한 책 두 권 중 하나입니다. 속편한 내과 조성락 원장님이 번역하신 고전입니다. 이 책에는 red color sign에 대한 등급 규정이 없습니다.
상부위장관 내시경 진단 (1993) - 소위 orange book이라고 불리는 그 책입니다. 제가 내시경을 처음 배울 때 참고한 책 두 권 중 또 다른 하나입니다. 아산병원에서 오래 계시다가 현재 나무병원 원장으로 계시는 민영일 선생님께서 경희대에 계실 때 쓰신 우리나라 최초의 내시경 책입니다. 이 책에서는 red color sign 등급 분류로 +, ++, +++를 권하고 있습니다.
소화기질환의 진단기준, 병형분류, 중증도 (개정 제2판 - 2012). 이 책에서는 red color sign을 1, 2, 3으로 권하고 있습니다.
[2018-6-27. 곽금연 선생님 의견]
Varix를 기술하는 방법은 매우 다양하여 어느 방법을 따를 것이냐는 선택의 문제이나 한 기관에서는 통일된 방식을 따르는 것이 바람직합니다. 우리나라 가이드라인에서는 아직까지 varix 기술법에 대한 명확한 지침은 없고, 만약 올해 개정 중인 대한간학회 정맥류 가이드라인에서 새로운 지침이 마련된다면 그 때에는 그에 따라야 하겠습니다.
그 때까지는 많이 사용되는 기술 방법 중의 하나인 일본의 JRSHP system에 따르는 것이 무난하지 않을까 싶습니다. 선생님께서 지적하신 F0~3, location(superior, middle, inferior)도 JRSHP system에서 권하는 기술 방식입니다. 여기에서는 RC0~3 기술 방법을 쓰고 있습니다.
[2018-6-27. 이준행 추가 의견]
곽금연, 신동현, 강원석 교수님 등과 상의하였습니다. 대한 간학회의 새로운 가이드라인이 나오기 전까지는 일단 JRSHP system을 수정 없이 쓰는 것으로 정하겠습니다.
Form은 F1/F2/F3으로, location은 Ls/Lm/Li로, red color sign은 RCS0/RCS1/RCS2/RCS3으로 통일하여 사용합시다. (표에는 RC이지만 일반적인 용어는 RCS이므로 저는 RCS를 추천합니다)
[2022-4-14] Single topic symposium on esophageal varix grading
F1 (linear, < 5mm)과 F2 (beaded or tortuous, >5mm)의 구분이 애매하면 F1으로 준다. 약간 beaded 한 모양이더라도 5mm 미만이면 F1으로 준다.
F2와 F3의 구분은 임상적으로 별 차이가 없다.
애매하면 세게 주기보다는 약하게 준다.
EVL을 여러번 시행받은 환자에서는 F1,2,3 구분이 어렵다. 치료가 필요하다고 판단되면 F2, 치료가 필요하지 않다고 판단되면 F1을 주기도 한다. 사진을 잘 찍어두는 것이 중요하다.
3. Downhill varix
Downhill varix라고 들어보셨습니까? 종격동질환으로 중상부 식도에 발생하는 varix인 모양입니다. 혈류가 위에서 아래방향이므로 EVL을 할 때에는 proximal쪽에 해야 한다고 하는군요. 소개합니다.
4. EVL (신동현 교수님께서 보내주신 자료. 2017-8-23)
EG junction 직상방에는 정맥이 식도 표면으로 돌출된 부분이 있습니다. 이부분을 중심으로 치료를 해야 합니다. 2011년 대한 간학회 가이드라인을 보면 위식도 접합부위 상부 5-10mm부터 5cm 부위까지 차례로 시행한다고 되어 있습니다.
정맥류 결찰술을 설명하는 문헌에서도 banding은 GE junction에서 시작하라고 설명하고 있습니다.
이 증례를 보면, scar가 보이는데, varix가 관찰됩니다. EVL이후에 사진인데, Banding한 곳 아래에 적색징후가 관찰되는 것을 볼 수 있습니다. 이론적으로도 아래의 flow를 차단하지 못한 상태에서 위의 varix를 묶어버리면 밑의 varix는 악화될 수 있습니다.
아래를 잘 묶으면 FU EGD에서 중부식도 varix는 저절로 collapse되는 것을 경험하기도 합니다.
물론 아닌 경우도 있습니다. 아래를 잘 묶어 flow를 차단해도 위의 varix가 아직 남아 있는 경우들도 있습니다. 이러한 경우는 보통 paraesophageal varix가 발달한 분들입니다.
두 사진을 비교해 보시면 식도 주변에 paraesophageal varix 발달의 차이를 이해할 수 있을 것입니다. Paraesopahgeal varix 발달이 심한 분들은 GE junction에서 열심히 잘 묶어 flow를 차단해도 중부 varix는 남아 있는 경우를 볼 수 있습니다.
정맥류 출혈한 환자에서 EVL을 하러 들어가 보면 활동성 출혈은 멎은 상태에서 발견되는 분들이 있습니다. 이중white nipple sign은 최근 출혈의 중요한 증거가 됩니다. 이때 white nipple sing을 먼저 묶으면 출혈을 아주 심하게 경험할 수 있습니다. 우선 아래로 더 밑으로 가야 합니다.
사진이 조금 해상도가 안좋은데, 아래를 묶고 나면 vein 이 collapse됩니다. 그럼 더 안전하게 banding을 할 수 있습니다.
[FAQ]
[2013-7-4. 애독자(P 병원 교수)께서 EVL 후 stricture에 대한 경험을 보내주심]
선생님, 오늘 오래간만에 만나 뵈니 반가왔습니다. 다름이 아니고 최근 varix에 대해 Esophageal band ligation을 시행한 병력이 있는 간경변 환자 두명에서 esophageal stricture를 경험해서 선생님께 소개하려고 합니다. EVL은 sclerotherapy에 비해 합병증이 적고, 특히 stricture는 적다고 보고되고 있는데, 우연히 연속으로 2 case를 경험하였습니다.
EVL #4 시행받은 분으로 #5 EVL (schedulled) 시행받으러 오셔서 확인위해 내시경을 시행하였는데, distal esophagus에 stricture가 관찰되는 소견을 보였습니다. 내시경은 자유롭게 통과 가능하였으나 CAP을 씌우고 들어가니 저항감이 있어, 살짝 밀었는데, mucosal tear가 생겨서(슬라이드 2), 바로 밑에 band ligation을 시행하였습니다. Dysphagia 증상이 있었습니다.
또 다른 환자도 EVL #3회 시행한 분인데, 협착이 관찰되었고, 내시경은 자유롭게 통과 가능하였으나, 증상을 여쭈어보니 dysphagia가 있었습니다.
문헌에는 EVL후 stricture가 거의 없다고 되어 있어, 왜 stricture가 EVL후 생기는지는 문헌에서 거의 보고되지 않고 있어, 전문가에게 여쭈어보니, "vein"만 잘 묶어야 한다고 말씀해 주셨습니다.^^ EVL후에는 경과는 thrombosis가 생기고, mucosa necrosis가 생기면서 band가 떨어져 나가고, superficial esophageal ulceration이 생기고, scar가 오면서 healing된다고 되어 있습니다.
그동안 저는 EVL후 1-2주 안에 short-term F/U EGD를 하지 않아, EVL후 경과를 볼 기회가 없었습니다. 그런데 XXX 병원에 계시는 선생님께서는 EVL 7일 후 EGD F/U을 하시는 경우가 있어, EVL후 발생하는 superficial ulcer를 확인할 기회가 있었습니다.
저는 EVL 3주 후 F/U EVL을 하고 있습니다. 간환자 중에는 3주 후 healing이 되지 않은 상태의 band가 묶여 있는 varix를 관찰하는 경우도 있었습니다.
[2013-7-4. 애독자 (A병원 교수) comment]
사진을 보니 multiband ligator를 사용하시는 것 같습니다. Multiband ligator는 cylinder 내강 용적이 single band보다 커서 mucosal suction이 필연적으로 발생하기 때문에 가끔 경도의 stricture가 오는 경우가 있습니다. 그러나, 대부분의 경우 확장술은 필요없고 내시경으로 밀어넣으면서 가볍게 tear시켜주는 것만으로도 증상이 완화됩니다.
[애독자(P 병원 교수)의 답변]
A 병원 교수님 말씀대로 EVL은 multiband를 사용하였습니다. 새로운 것을 또 하나 배운 거 같습니다. 저는 multiband로만 EVL을 하고 있습니다만, 지적하신 것처럼 임상적으로 문제되는 의미있는 협착은 아직 본 적은 없습니다. 말씀드린 case도 증상은 경미하였고 (dysphagia sx으로 검사한 것이 아니고, EVL위해 검사 후 증상을 거꾸로 확인하니 있었다고 하신 분입니다), 일반내시경으로 검사시 내시경 진입에 전혀 문제가 없던 case입니다.
[애독자(S 병원 교수)의 답변]
Stricture가 흔히 오는 것이 아니고, 저는 그 동안 두 방법 사이에 별로 차이를 못 느껴 왔는데 아마 A 병원 교수님은 경험이 있으신가 봅니다. 제 생각에는 얼마나 적당히 힘조절을 잘 해서 suction을 하느냐가 더 중요할 것 같습니다만....
[2013-7-4. 애독자 (S병원 교수) 질문]
Cap을 씌우고 들어가서 mucosal tear가 발생해서 band ligation을 하셨다고 하셨는데요. Dysphagia 증상이 있고, stricture가 이미 있는 환자에서 내시경 진입시 mucosal tear가 발생하는 case를 앞으로 접하게 된다면, 저의 경우는 다른 방법의 지혈술을 하면서(epinephrine inj. or observation etc) 봐야할 지 여러차례 EVL로 인한 협착이 있는 환자에서 다시 band ligation 한다는 것이 부담이 될 것 같은데요. 고견 부탁드립니다.
[애독자(P 병원 교수)의 답변]
상기 환자분은 "cap을 씌우고 들어가서 mucosal tear가 발생해서 band ligation"을 한 것이 아니고, elective EVL을 위해 입원한 환자에서, 일반내시경으로 관찰 후 multiband 내시경으로 band를 장착한 후에 진입시에 tear가 발생한 경우입니다. 밑에 banding을 시행한 것이 보이는데, mucosal tear로 인한 bleeding을 control하려는 것은 아니었고, 좋은 사진을 찍지는 못했는데, scar 하방의 정맥류를 결찰하기 위해 한 것이었습니다. Tear된 부분은 결찰술을 시행한 곳 위에 있고, 아무런 치료도 하지 않았습니다. 경과상 추가 출혈은 없었습니다. 경험은 적지만 mucosal tear를 적극적으로 epinephrine injection 등까지 시행할 필요는 없지 않을까... observation하면 충분하지 않을까 생각됩니다. 제가 보내드렸던 문구를 다시 꼼꼼히 읽어보니 "mucosal tear가 생겨서(슬라이드 2), 바로 밑에 band ligation을 시행하였습니다"라고 쓰여 있었습니다. 아마 그래서 지적하신 것이 아닌가 싶습니다. 정확하게 수정하겠습니다. "mucosal tear가 생겨 있었고, 하방부에 정맥 확장 소견도 있어, mucosal tear 바로 밑에 정맥류를 target으로 band ligation을 시행하였습니다"
[2017-8-22. 이준행 질문]
신동현 선생님
EVL에서 몇 개를 한번에 묶을 수 있을까요? 보통 kit 하나를 까면 5-6개이므로 (single band는 5개, multiband는 6개), 제가 fellow 일 때는 maximum 5를 하곤 했는데요... (당시는 multiband 없었음). 최근 어떤 병원 fellow 선생님과 이야기를 하다보니 5-6개을 해도 varix가 별로 줄지 않는 경우가 있어서... 간혹 12개까지 하기도 하는 모양입니다. 이에 대한 대강의 guide 같은 것이 있을까요?
[2017-8-22. 신동현 교수님 답변]
선생님, 제가 아는 한^^ 자세한 가이드라인은 없습니다. 구전으로 배운 것은... Varix는 보통 EG junction에 perforating vessel이 있어 submucosal 상방으로 올라오고, 보통 위(胃)에서 올라오는 flow라서, EG junction을 중심으로 잘 묶으라고 배웠습니다. 이곳은 결찰술이 잘 되면 scar등 형성도 거의 없고, flow를 차단하기 때문에 보다 상부의 varix도 자연히 collapse된다고 배웠습니다.
저는 session당 5개 이상 하는 경우가 거의 없습니다. 그 이유는 EG junction을 묶다 보면 banding한 것이 방해가 되서, 바로 옆에 촘촘히 하기 어려워, zig-zag을 형식으로 상방으로 올라오게 됩니다. 몇 개 이상 하다보면 하부식도가 아니라 거의 중부식도까지 올라오는 경우가 있는데, 아래의 flow를 잘 차단하지 않은 상태에서 보다 상방을 묶게 되면 banding한 곳 아래의 varix가 오히려 나빠질 수 있기 때문입니다.
저는 보통 EG junction 중심으로 flow 차단하기 위해 2-3개정도 하고, 이후 위로 올라와서 출혈 stigmata 있는 곳 한두 곳 하고 있습니다. 다음 session에 zig-zag 형식으로 EG junction 중심으로 하고 있습니다.
남아 있는 varix는 한번에 다 하려고 하지 말고, 다음에 하면 됩니다. 한번에 12개 이렇게 너무 많이 하게 되면, 보통 banding 하는 곳이 중부식도까지 올라오게 되는데, vein 주행이 submucosal layer이기 때문에 scar형성이 심하고, 심하면 stricture도 올 수 있습니다. 그리고 중부 식도의 varix는 의미있는 출혈은 매우 드뭅니다.
EVL 강의 때마다, 너무 많이 하지 않도록 저는 강조하고 있는데...... ^^......근거를 물으신다면, 근거는 별로 없어서.... 구전으로 배운 대로 하고 있습니다. 한번에 많이 하지 않는 것이 저희가 배운 초식이고, 지금 제가 하고 있는 방식입니다.
[2019-5-15. 이준행 질문]
신동현 선생님. 우연히 내시경 환자들을 보다가 질문이 생겼습니다. 한 번도 출혈한 적이 없이 propranolol을 드시고 있던 분인데 내시경 상 varix가 심해진 것 같다는 이유로 EVL을 하는 경우가 있는지 궁금합니다. 이에 대하여 간단히 알려주시면 감사하겠습니다.
[2019-5-16. 신동현 교수님 답변]
출혈을 경험하지 않은 환자들의 초치료 예방은 크게 바뀐 것은 없습니다. Propranolol을 사용하거나 EVL을 하는 것입니다. 국내 varix 권고안은 개정 중이며 6월에 발표됩니다.
가장 최근 개정된 유럽 간학회 권고안의 일부입니다.
Recommendations:
Primary prophylaxis must be initiated upon detection of ‘‘high-risk varices” (i.e. small varices with red signs, medium or large varices irrespective of Child-Pugh classification or small varices in Child-Pugh C patients) because of increased risk of VH (I;1).
Patients with small varices with red wale marks or Child-Pugh C should be treated with NSBBs (III;1). Patients with medium-large varices should be treated with either NSBBs or EBL (I;1).
The choice of treatment can be based on local resources and expertise, patient preference, contraindications and adverse events (III;2). NSBBs could be preferred because in addition to lowering portal pressure, they also exert other potential beneficial effects (II-2;2).요약하면, primary prophylaxis indication은
1) small varix with red sign or Child-Pugh C → NSBB 사용
2) mediaum to large varix → NSBB or EVL 입니다.
EVL은 mechanical한 것이기 때문에 근본적인 문제 해결이 중요합니다. 예를 들면 간이식을 받으면 eso varix는 소실됩니다. B형간염환자는 B형간염 치료를 잘 받으면 varix bleeding risk가 매우 줄어듭니다. 내시경 FU시 varix 가 나빠졌다면, 기저 간질환이 나빠졌는지 확인하고 기저 간질환을 좋게 해줄 여지가 있는지 확인해 보는 것이 필요합니다.
또한 beta blocker를 먹고 있었다면, 최적의 용량을 먹고 있는지 확인도 필요합니다. Beta blocker는 portal pressure를 낮추는 것이 목적인데, 간질환에서 portal pressure는 의미있게 낮추었는지 non-invasive하게 알기 어렵습니다. HR를 기준으로 beta blocker 용량을 결정하는데, 임상에서는 최적 용량을 찾기가 쉽지 않고, high-dose에서는 S/E도 심심치 않게 발견됩니다. 이런 사유로, 비록 권고안은 EVL or NSBB를 권유하지만, clinical practice 측면에서 primary prophylaxis에서 PPN+EVL을 병행해서 사용하는 선생님들이 있습니다.
제가 환자분 경과를 살펴보니, portal vein 및 splenic vein thrombosis가 varix에 영향을 준 것으로 판단되고, 이러한 소견은 근본적 해결이 어렵다고 봤기 때문에 조금 invasive하지만 PPN+EVL을 하신게 아닌가 추정됩니다.
[References]
[Home]
