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[애독자 증례 편지 13 - 청주 모 병원]

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[2015-11-13. 애독자 편지]

선생님, 안녕하세요.

선생님의 전화를 받고 오랜만에 가슴이 두근거리는 느낌을 받았습니다.^^

우선 정리해 놓은 몇 개 증례를 보내드립니다. 어수선한 느낌이 있지만 양해하여 주시기를요... 또한 몇가지 흥미로운 증례들을 (저의 일상 소식과 더불어) 조만간 그리고 종종 보내드리겠습니다.

선생님 목소리는 언제나 건강함이 느껴집니다.


증례 1 - 대장내시경 천공 (성공적인 내시경 치료)

건강검진 대장내시경 중 천공이 발생하여 응급실로 이송되었습니다. 환자는 심한 복통을 호소하였고, 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2℃ 이었습니다. 복부팽만이 관찰되었고, 복부에 전반적인 압통 및 경미한 반발통이 있었습니다. 흉부 X-선에서 유리공기음영이 관찰되었습니다.

항생제를 투여하였고, 천공 발생 2시간 후에 내시경 봉합술을 시행하였습니다. 장정결 상태는 양호하였고, 항문연 상방 30cm S-colon 에 약 1.5cm 크기의 천공부위가 확인되었습니다. 내시경 클립을 이용하여 봉합하였고, 봉합술 직후 18G 혈관내 카테터를 이용하여 복강 내 공기를 제거하였습니다.

시술 이튿날 38℃ 의 발열이 한차례 있었고, 이후 발열은 없었습니다. 복통 및 압통은 시술 후 4병일까지 지속되었으나 강도는 조금씩 감소하였습니다.

시술 후 5병일 째 현저한 증상 완화를 보였으며 시술 후 7일 째 식이를 시작하였고, 12일 째 퇴원하였습니다.


증례 2 - 대장내시경 천공 (내시경치료 후 다소 호전되는 듯 하다가 악화되어 수술)

건강검진 대장내시경 중 천공이 발생하여 시술의는 내시경 클립 2개를 이용하여 봉합을 시행하였습니다. 봉합 도중 복부팽만이 심해지고 혈압강하 관찰되어 응급실로 이송되었습니다.

환자는 심한 복통을 호소하였고, 응급실 내원시 혈압은 105/79mmHg, 맥박 57회/분, 호흡수 22회/분, 체온 35.3℃ 이었습니다. 항생제 투여를 시작하였고, 복부팽만이 심하여 18G 카테터로 복부를 천자하여 복강 내 공기를 제거하였습니다. 곧이어 내시경 봉합술을 시행하였고, 천공 발생 2시간 이내였습니다. 장정결 상태는 양호하였고, 구불결장에 내시경 클립 2개가 부착되어 있는 천공 부위가 관찰되어 내시경 클립 8개를 사용하여 추가 봉합하였습니다.

시술 후 3병일 째 환자가 호소하는 복통의 강도는 줄어들고, 좌하복부에 경미한 압통이 남아있으나 호전되는 양상이었습니다. 장운동이 회복되어 배변활동이 있으며 혈중 백혈구 수치는 정상화되었습니다.

시술 후 4병일 째 오후 환자는 갑작스런 복통을 호소하였고, 천공 부위에서의 복강내 누출을 의심하였습니다. 혈액검사 및 X-선 검사에서 변화는 보이지 않았습니다. 임상 호전 없고 백혈구 증가 소견 보여 5병일 째 수술을 시행하였습니다.

구불결장에 천공 부위를 확인하였고, 장관 내 여러 개의 내시경클립이 관찰되었습니다. 일차 봉합술 및 배액관 삽입후 수술을 종료하였습니다. 수술 후 5일 째 추적 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 여러군데 작은 농양형성이 관찰되었고 항생제 치료 등 보존적 치료를 지속하였습니다. 수술 후 15일 째 배액관을 제거하였고 수술 후 29일째 호전되어 퇴원하였습니다.


증례 3 - 대장내시경 천공 (내시경치료에도 불구하고 점점 악화되어 수술)

대장내시경에서 항문연 상방 30cm 구불결장에 약 1cm 크기의 용종이 관찰되었고 용종절제술(EMR-P) 을 시행하였습니다. 시술 후 흉부 X-선 검사는 정상이었습니다.

시술 이튿날, 환자는 복통을 호소하였고 하복부에 압통이 있었습니다. 혈압과 맥박은 정상범위였고, 체온은 38.2℃ 이었습니다. 추적 흉부 X-선 검사에서 복강 내 유리공기가 의심되었습니다.

추적 구불결장경 검사에서 용종절제술 부위에 궤양이 관찰되고 천공이 확인되어 내시경 클립으로 봉합하였지만, 복막염 징후 지속되어 응급수술을 시행하였습니다.

복강내 화농성 복수가 관찰되었고, 구불결장의 장간막쪽 용종절제 부위에 천공이 확인되었습니다. 복강경하 구불결장 부분절제술을 시행하였습니다.

수술 후 5일 째 식이를 시작하였고, 9일 째 퇴원하였습니다.


증례 4 - 대장내시경 천공 (천공을 게실로 오인하였던 예)

건강검진 대장내시경에서 S-결장의 다발성 게실 외에는 이상 소견이 없었습니다.

검사 후 지속적인 경미한 복통이 있었으나 지켜보기로 하고 식이를 진행하였습니다. 다음 날 복통 및 오한이 있었으며 검사 2일 후 복통이 악화되어 내원하였습니다.

흉부 X-선 검사는 정상이었으나 복부의 압통 및 반발통이 확인되어 응급실로 이송되었습니다. 응급실 내원시 혈압은 127/80mmHg 맥박 118회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.4℃ 이었습니다. 복부 컴퓨터 단층촬영에서 구불결장 원위부에 약 10cm 길이의 심한 부종이 있었고, 주변부에 유리공기가 관찰되었습니다.

대장 천공 진단 하에 응급수술을 시행하였습니다. 수술 시 복강내 화농성 복수가 관찰되었고, 구불결장으로부터 분변이 흘러나와 복막주렁 (appendix epiploica) 으로 싸여있었습니다. 하트만 수술(Hartmann's operation) 을 시행하였고, 수술 후 3병일 째 식이를 시작하였습니다.

환자는 수술 후 9일 째 퇴원하였고, 수술 3개월 후 복원술을 받았습니다.

내시경 사진을 검토했을 때, 대장 천공을 게실로 오인하였던 것 같습니다.


[2015-11-15. 전문가 답장 (강남구 일원로 S 병원 H 교수 -미국 연수 중)]

증례1. 큰 frank perforation을 내시경으로 closure 하는 것은 쉽지 않은데 상당히 잘 치료하셨습니다. Iatrogenic colonic perforation의 경우 좋은 장정결과 적절한 내시경 closure, 적극적인 항생제를 포함한 보존적 치료가 성공적임은 이미 잘 알려져 있습니다. 하지만, 사실 1cm 이하의 비교적 작은 천공을 clip으로 봉합하는 것과 1cm이 넘는 천공을 봉합하는 것으로 다릅니다. 본 증례같이 1cm이 넘는 frank perforation은 천공은 공기가 빠져나가 시야를 확보하기 어려우며, 가운데를 처음에 clip을 하려면 클립이 미끌어지곤 해서 오히려 luminal content를 복강내로 흘려 보내는 복막염의 위험을 높이는 상황이 됩니다. Cap을 부착하고 공기 주입과 시술을 최소하하면서 천공의 변연에서부터 바느질 하듯이 봉합하는 것이 필요합니다. 경험있는 의사가 준비된 setting에서 시술하는 것이 필요합니다. 제가 보기에는 처음 건진 내시경을 하신 선생님도 상당히 잘 조치 하신 듯 한데... 천공이 발생함을 인지하고 아마도 장내 공기를 가능한 다 흡입하셨을 듯 하고 본인이 clip을 하기 보다는 준비된 expert 에게 의뢰한 점입니다. 그래서 본증례는 다행히 천공후 약간의 시간이 흘렀고 약간의 luminal content leakage가 있었고 peritonitis가 있었음에도 conservative therapy로 성공적으로 치료되었더고 보여 집니다.

증례2. 본 증례는 좀 안타까운 증례라고 생각됩니다. 이 경우도 크기가 큰 frank perforation 증례입니다. 처음 내시경 봉합시도 중 복부 팽만이 심해질 정도로 공기 주입이 많았기에 장내용물의 복강내 유출도 있었을 듯 싶습니다. 이로 인해 복강내 작은 농양이 형성되고 호전되던 환자 상태가 나빠진 듯 합니다.

증례3. 시술 12-24시간 이후 delyaed perforation 의 경우 수술이 필요한 경우가 대부분입니다. 본 증례에서 처럼 천공 변연에 염증성 변화가 심해지기 때문에 내시경으로 closure는 어려운 경우가 대부분이기 때문입니다.

증례4. 실제로 개구부가 큰 diverticulum의 경우 장관의 ture lumen과 혼동될 수 있을 정도 이기에...


[2015-11-17. 전문가 답장 (양천구 안양천로 E 병원 K 교수)]

대장내시경 천공의 전통적인 치료는 수술입니다. 최근에는 내시경적 치료가 수술 적응증의 일부를 대체하는 경향이 있습니다. 수술 자체의 morbidity와 mortality, 입원 및 회복 기간 등을 고려하면 비수술적 치료는 상당히 매력적입니다. 다만, 내시경 역시 침습적 술기이고, 대장 천공은 패혈증, 나아가 사망까지 가능하므로, 천공 환자의 내시경 치료는 신중하게 접근해야 합니다.

우선 복막 증상이 있는지 살펴야 합니다. 환자의 상태가 비교적 안정적이고 복막 자극 증상이 없거나 매우 경미하다면 내시경적 봉합을 시도할 수 있습니다. 시술 후 충분한 수액, 광범위 항생제, 금식 등 내과적 치료가 필수이고 최소한 24-48시간 동안 관찰해야 합니다. 복통이 진행되거나 고열이 호전되지 않는다면 복막염이나 복강 내 농양 등의 가능성을 생각해야 합니다. 복막염이 상당히 진행되면 단순봉합으로 해결되지 않고 일시적으로 stomy가 필요할 수 있습니다.

보통 치료내시경 중 발생한 천공에 비하여 진단내시경 중 발생한 천공이 더 심각합니다. 진단내시경 중 천공은 내시경 선단에 의해 장벽에 물리적 손상이 가해졌거나, 루프가 형성된 상태에서 장이 과도하게 stretching 되었거나, 공기가 과다하여 파열된 경우입니다. 이처럼 진단내시경 중 천공은 blind하게 발생하며 발견이 어렵습니다. 천공 혹은 파열의 정도가 생각보다 심할 수 있습니다. 진단이 늦어지면 예후도 나빠지고, 내시경 봉합에 성공했더라도 복막염으로 진행할 가능성이 높습니다. 따라서 진단내시경에 의한 천공은 치료내시경에 의한 천공보다 좀 더 주의해야 합니다.

내시경 당시 환자의 장 정결 상태도 중요합니다. 장 정결이 불량한 환자에서 과도한 공기 주입과 함께 발생한 천공이라면 심각한 감염으로 진행할 가능성이 높습니다.

요약하면, 천공의 크기뿐만 아니라, 장 정결 상태, 복막 증상 유무, 전신적 임상 양상 등을 종합적으로 고려하여 시술 혹은 수술을 결정하는 것이 좋습니다. 진단내시경 천공은 좀 더 주의해야 함은 말할 나위가 없습니다.


증례 5 - paraesophageal varix rupture

2012년 2월 대한소화기내시경학회 대전충청지회 연수강좌에서 발표했던 증례입니다.

여러 차례 EVL 시행받았던 LC 환자입니다. 내원일 아침 기침, 소량의 피 섞인 객담 있어 내시경 검사를 원해 금식하고 내원하였습니다. 흉부 X-ray 검사는 정상이었고 내시경 검사에서도 이전에 EVL 로 인한 scar change 외에 출혈 소견은 없었습니다. 내시경을 빼는 중 구역질을 한차례 하였습니다.

검사 후 환자는 왼쪽 가슴통증을 호소하였고 의자에 앉아 대기하는 중 어지럼증 호소 후 잠시 의식을 잃었습니다. 혈압이 낮게 측정되었고 응급실로 이송하였습니다. 다시 촬영한 X-ray에서 왼쪽 흉막강에 많은 양의 pleural effusion이 관찰되었습니다.

Chest CT를 시행하였습니다. Liver cirrohsis 가 있고 많은 양의 hemothorax 가 있습니다. Lower paraesophageal area에 high attenauted fluid 가 관찰되어 paraesophageal varix rupture로 판단하였습니다.

환자는 중환자실로 옮겨졌고 transfusion, terllpressin 투여하였고 PCD insertion 하였습니다. 15일째 PCD remove할 수 있었고, 19일째 퇴원하였습니다.

Paraesophageal varix는 해부학적으로는 esophageal varix 카테고리 이지만, 내시경 치료가 불가능하다는 면에서 치료적인 접근방법에서는 ectopic varix 쪽에 가깝다고 생각해 볼 수 있었습니다.

Specific lesions of portal hypertension-related bleeding
Esophageal varices
Gastric varices
Ectopic varices
PHG (Portal hypertensive gastropathy)
GAVE (Gastric antral vascular ectasia)


[2015-11-14. 전문가 답장 (강남구 일원로 S 병원 S 교수)]

Variceal bleeding은 sudden portal pressure 증가에 의한 rupture 가 기전으로 여겨지고 있습니다. 많은 선생님들이 내시경 진입 중에는 피가 안나고 있었는데, 구역질 후 정맥류에서 갑자기 출혈하는 경우를 경험하셨을 것 같습니다. 보여주신 증례도 구역질을 한번 했다고 하였는데, 이게 아마도 pressure를 올렸지 않았을까 추정해 봅니다.

아래의 제 증례도 검사 중 belching 후 출혈하였던 경우입니다.

Varix bleeding 치료시 환자가 comfortable하게 내시경을 받도록 주의해야 합니다. 어떻게 하면 구역질을 없앨 수 있을지 정말 고민입니다.

1) 국소마취가 도움이 되는지 궁금했는데 오래된 한 논문(Ristikankare M. GIE 2004)에서 lidocaine이 retching을 줄이는 것으로 언급되었습니다.

스프레이 기법으로는 충분히 인후부 마취가 안되나 싶어, "through-the-scope-local anesthesia"도 시도해 본 적이 있습니다. 이 기법은 bronchoscopy하시는 선생님들 논문에서 idea를 얻었는데, 내시경을 진입해서 인후부에 직접 lidocain을 뿌리는 것입니다. 제가 진행하였던 90명의 작은 RCT에서 별 차이가 없는 것으로 나와 아직 evidence는 없지만 간혹 활용하기도 합니다.

2) 두번째 방법은 sedation입니다. 급성 출혈하는 환자에서 sedative 투여가 매우 부담스럽지만, sedative의 목표를 확실하게 해서, 즉 적은 용량으로 "CONSIOUS SEDATION"을 목표로 midazolam을 사용하는 것입니다. 저는 encephalopathy가 없는 환자분들은 급성출혈이든 elective EVL이든 의식이 있는 상태라면 midazolam을 1mg 정도 줍니다. 사전에 진정 효과이지, 수면 효과가 아니라는 것을 잘 강조합니다. 절대 deep sedation을 유도하지 않기 위해 midazolam 2mg 이상은 쓰지 않습니다. 앞에 말씀드린 "throguh-the-scope 국소 마취만 하고 한 것에 비해 소량의 midazolam을 사용한 EVL은 보다 만족스럽습니다 (trial이 없으니 evidence라기 보다는 opinion입니다).

좋은 증례 보여주셔서 감사합니다. 이런 증례들이 모여 EndoTODAY가 보물창고가 될 것 같습니다.


[2015-11-14. 전문가 답장 (송파구 올림픽로 A 병원 L 교수)]

매우 드문 증례네요. Paraesophageal varix는 상당히 흔하지만, 파열되는 경우는 매우 드묿니다. 이 증례 출혈의 원인이 Paraesophageal varix가 맞는지는 추가 자료가 있어야 확신할 수 있겠지만, 가능성은 높아 보입니다.

일반적으로 ectopic varix 치료 방법은 아래 세가지가 있습니다.
1. 내시경적 폐쇄술(주로 Histoacryl 주입술 이용)
2. Shunt embolization
3. TIPS

이 환자의 경우 2번은 접근이 어려워서 불가능할 것입니다. 3번은 장기적으로 간 부전이 서서히 진행할 수 있어서 썩 좋은 방법은 아닙니다. 저는 가끔 출혈하지 않았으나, esophageal varix에 혈액을 공급하고 있는 paraesophageal varix를 내시경적으로 치료하기도 합니다. 연결된 esophageal varix를 찾아서 강한 압력으로 Histoacryl을 주입하면 paraesophageal varix로도 흘러가서 폐쇄할 수 있는 경우가 있습니다.


[2015-11-16. 전문가 답장 (서대문구 연세로 S병원 K 교수)]

식도 정맥류 (esophageal varices)는 식도벽을 이루는 구조 중 점막하 정맥의 확장에 의해 발생하고 내시경으로 쉽게 식별이 가능하지만, 부식도 정맥류 (para-esophageal varices) 또는 곁식도 정맥류 (peri-esophageal varices)는 식도의 바깥쪽 층을 이루는 collateral vessel이 확장된 것이기 때문에 쉽게 확인이 되지 않는다. 구체적으로, 부식도 정맥류는 식도의 외막 (adventitia)에 위치한 혈관이 식도 정맥류와 관통 정맥 (perforating vein)으로 연결된 것으로 식도와 평행하게 주행하여 종격동 정맥류 (mediastinal varices)라고도 불리우는 반면 곁식도 정맥류는 식도를 둘러싸는 결합 조직 (connective tissue) 내에 위치하고 있으니 부식도 정맥류가 식도 정맥류와 더 가까운 위치에 있다고 볼 수 있겠다. 본 증례는 식도 정맥류 출혈로 여러 차례 EVL을 시행받은 환자에서 호흡기 증상인 기침과 객담이 발생하고 갑작스러운 쇼크 증세로 혈흉 (hemothorax)이 진단되어 흉부 x선과 CT 검사에서 부정맥류 출혈을 발견하게 된 드문 예이다. 식도 정맥류와 부식도 정맥류는 관통 정맥으로 연결되어 있기 때문에 식도 정맥류 출혈을 EVL로 치료하더라도 부식도 정맥류가 발달되어 있으면 관통 정맥을 통해 다시 식도 정맥류 출혈의 가능성이 높다는 보고도 있다. (Mizumoto H. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:495-500).

간경변증 환자에서 증례의 환자와 같이 객혈이 있을 때 부식도 정맥류의 출혈을 의심해 보는 것도 필요하겠다.


[2015-11-17. 다른 여러분의 의견]

간 전문가 1. 흥미있는 사례입니다. 위장관 점막에 돌출되어 출혈한 것은 식도, 위, 십이지장, 대장 등에서 모두 경험한 바 있지만 paraesophageal varix가 자극없이 복압만으로 터졌다는 것은 가능성이 낮을 것 같습니다.

간 전문가 2. 비슷한 증례를 경험한 적은 없습니다. 주변에서도 경험이 없다고 하셔서... Paraesophageal varix라는 것이 원래 해부학적 구조상 위아래로 reservoir가 커서 출혈하지 않을 것 같습니다만...


[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.