[Government regulation on ESD]

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Indication of ESD is tightly controlled by the government.


내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준 (시행일자 2012.4.1)

내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

- 다음 -

1. 본인일부부담하는 경우

가. 대상 : 위(Stomach)

나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
   (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
   (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
   (3) 점막하 종양

다. 수기료
   (1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수
   (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

라. 치료재료
   (1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함
   - 아래 -
      (가) 섬유화로 박리가 어려운 경우
      (나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)
      (다) 위선종이 4cm이상인 경우
   (2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 인정기준에 의하여 산정함.

마. 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함 (특정내역란 기재)
   (1) 조직학적 유형(분화정도 포함)
   (2) 침윤 깊이
   (3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
   (4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
   (5) 절제된 병변의 크기

2. 전액본인부담하는 경우

가. 대상 및 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
   (1) 위 (Stomach) : 본인일부부담 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암'

   (2) 식도 (Esophagus)
      (가) 림프절 전이가 없는 조기암 (원주의 2/3이하를 침범하는 경우)
      (나) 선종 및 이형성증
      (다) 점막하 종양
   (3) 결장 (Colon)
      (가) 림프절 전이가 없는 조기암
      (나) 크기 2㎝이상의 측방발육형종양
      (다) 점막하 종양
   (라) 섬유화를 동반한 종양

나. 수기료
   (1) 조직을 일괄 절제한 경우
      (가) 위 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX704)
      (나) 식도 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX705)
      (다) 결장 : 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX706)
   (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)
      (가) 위 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX701)
      (나) 식도 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX702)
      (다) 결장 : 자770나 결장경하 종양 수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 (EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX703)

다. 치료재료
   (1) 위
      (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등)는 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술 (전액본인부담 코드 QX704)에 사용한 경우 1개 전액본인부담함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 전액본인부담함
      - 아래 -
      (ㄱ) 섬유화로 박리가 어려운 경우
      (ㄴ) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)
      (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.
   (2) 식도 및 결장
      (가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX705) 및 자770다 결장경하 종양 수술- 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX706)에 사용한 경우 최대 2개까지 전액본인부담함.
      (나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 은 시술당 1개 전액본인부담함.

라. 사전.사후관리를 위한 요건
   (1) 시술 전 환자동의서 작성: 시술 전 환자에게 시술의 안전성, 유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성·비치하여야 함
   (2) 인력 및 시설 기준: 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력·시설 등이 갖추어져 있어야 함
   (3) 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함 (특정내역란 기재)
      (가) 조직학적 유형(분화정도 포함)
      (나) 침윤 깊이
      (다) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
      (라) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
      (마) 절제된 병변의 크기
   (4) 시술환자 등록: "요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여 항목란(U항,건강보험 100분의 100본인부담, 해당 목번호)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료)을 작성·청구토록 함 (시행일 : 2012.4.1일 부터)

☞ 변경사유 : '12.4.1일 시행예정으로 개정된 청구방법 개정고시(제2011-132호,'11.10.27)에 따라 세부사항고시 문구수정
[변경전 고시]
내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.
- 다음 -
1. 본인일부부담하는 경우
   가. ~ 마. (생 략)
2. 전액본인부담하는 경우
   가. ~ 다. (생 략)
   라. 사전·사후관리를 위한 요건
      (1) ~ (3) (생 략)
      (4) 시술환자 등록: "요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여 명일련단위 특정내역(MT998, 100/100진료(조제)내역)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료) 기재


보건복지부 고시 2011-129, 130, 132 관련: 내시경적점막하박리절제술(ESD) 고시 개정 관련 질의 응답


[2014-6-19] 심평원 정기간행물 HIRA 정책동향에 '신의료기술 시술기관 승인제 연구'라는 제목의 보고서가 실렸습니다. ESD와 카바수술을 대상으로 인정비급여 정책을 실시한 경험을 바탕으로 새로운 제도를 모색하는 모양입니다. 보고서는 ESD와 카바수술에 대한 인정비급여 사업을 "근거 생산 및 제도에 대한 구체적인 운영 방안과 인식의느 부족 및 법적 근거의 미비 등으로 제도가 원할히 수행되지 못했다"고 평가하고 있습니다. 한마디로 ESD에 대한 인정비급여 사업이 실패였다는 자평인 셈입니다.

모든 정책의 좋고 나쁨은 국민의 입장에서 결정되어야 할 것입니다. 의사만의 입장에도 문제가 있고, 정부만의 입장에도 문제가 있습니다. 국민을 위한 가장 합리적인 정책이 개발되기를 기대합니다. 이러한 관점에서 '인정비급여'라는 것은 참 이상한 제도입니다. 자료는 부족하지만 꼭 필요하여 임시로 시행해 보아야 한다면 그 비용은 정부에서 나와야 하는 것 아니었을까요? 일전에 논한 바 있지만 '한시적 조건부 급여'는 타당한 정책일 수 있어도, '한시적 조건부 비급여'는 무척 이상한 정책입니다. 조건부로 돈을 주다가 조건에 맞지 않으면 돈을 안 주면 몰라도, 조건부로 돈을 안 주다가 조건이 맞으면 돈을 준다는 논리는 도무지 이해할 수 없습니다.

이번 보고서를 통해 정책 방향을 살짝 느낄 수 있었습니다. 무척 걱정됩니다. '신의료기술 시술기관 승인제'라는 이름에서 알 수 있듯이, 시술기관을 승인한다는 것입니다. 신의료기술을 아무 곳에서나 시행하지 못하게 하고 승인된 기관에서만 할 수 있게 하겠다는 정책방향 같습니다. 승인을 한다면 큰 병원을 승인하는 것이 당연한 수순일 것입니다. 어짜피 자료가 부족하여 조건부 정책을 하는 것이기 때문에 작은 의료기관을 먼저 승인하기는 어려울테니까요. 그렇게 된다면 그렇지 않아도 큰 병원에 환자가 몰리는 경향을 더욱 심화시키는 결과를 가져오지 않을까 걱정됩니다. 중소병원이 튼튼해야 국민이 튼튼해지는 것 아닐까요? 작은 의료기관에서 일하는 의사들은 신의료기술을 시도하면 안된다는 말입니까? 정책을 구체화하기 전 많은 토론이 필요할 것 같습니다.


[2014-6-25. 중증환자비율 (전문진료 질병군에 대하여)]

성공하는 국가와 실패하는 국가의 차이에 대한 최근 연구에 따르면 '제도의 차이'가 국가의 흥망성쇠를 나눈다고 합니다. 우리나라의 의료관련 제도는 너무나 헛점이 많습니다. 오늘은 그 중 하나입니다. 환자의 중증도 분류입니다.

'전문진료 질병군'은 '희귀성 질병, 합병증 발생가능성 높은 질병, 치사율 높은 질병, 진단 난이도 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병군'을 의미합니다. 문제는 정의가 애매하다는 것입니다. 같은 질병도 치료법에 따라 전문진료 질병군으로 분류되기도 하고 아니기도 합니다. 심한 치료를 하면 '전문진료 질병군'이고 less invasive한 치료를 하면 '전문진료 질병군'에서 빠집니다. 그로 인한 의료기관의 불이익은 상당합니다. 말하자면 '상급종합병원'에서 탈락할 수 있다는 것입니다.

2014년 6월 24일자 데일리메디 기사 '깐깐해진 상급종합병원 3차대전 서막'의 관련 내용을 소개합니다.

상급종합병원 지정에 절대적 비중을 차지하는 환자 구성비율에도 변화를 줬다. 중증환자 비율은 늘리고, 경증환자 비율은 낮추는 방식이다. 실제 전체 입원환자 중 전문진료질병군 비율이 기존 12% 이상에서 17% 이상으로 늘어났고, 단순진료질병군 비율은 21% 이하에서 16% 이하로 낮아졌다.

즉 상급종합병원을 지정함에 있어 '전문진료 질병군'의 비율을 중요 척도로 삼겠다는 것입니다. 상급종합병원은 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자는 1, 2차 의료기관에서 봐야 한다는 것입니다. 취지는 좋습니다. 취지에는 찬성합니다. 그러나 문제는 detail에 있습니다. 중증환자와 경증환자를 나누는 기준이 엉망이라는 것입니다.

위암을 예로 들겠습니다. 조기위암을 개복수술이나 복강경수술로 치료하면 그 환자는 중증환자인 A로 분류됩니다. 그런데 같은 환자를 내시경으로 치료하면 중증환자가 아닌 B로 분류됩니다. 중증환자 비율이 떨어지면 그 병원은 국가로부터 여러가지의 불이익을 받을 수 있습니다. 치료 방법을 결정하는 과정에 영향이 없다고 장담하기 어렵습니다.

저는 환자만 보고 치료하고 싶습니다. 수술로 치료하는 것이 가장 좋다고 판단되면 수술을 권하고 싶습니다. 내시경으로 치료하는 것이 가장 좋다고 판단되면 내시경으로 치료하고 싶습니다. 애매한 경우는 동료 의사들과 협의하고 환자 및 보호자와 잘 상의하여 최선의 선택을 위하여 노력할 것입니다.

ESD로 치료하면 그 환자는 A(전문진료 질병군)가 아닌 것으로 분류됩니다. 제가 ESD를 하면 경증환자를 치료한 셈이고, 외과의사에게 보내 subtotal gastrectomy를 시키면 중증환자를 치료한 셈입니다. 제도가 그렇습니다. ESD를 하는 의사는 수준이 낮은 의사입니까? B급 의사입니까? 누가 이런 불합리를 만든 것일까요? 환자들이 이런 사실을 알면 얼마나 황당해 할까요?

ESD로 치료한 조기위암 환자도 A(전문진료 질병군)로 분류되는 것이 바람직합니다. 그래야 치료방법 선택에 bias가 생기지 않을 것입니다. 수술도 A, ESD도 A여야만 bias를 막을 수 있습니다. 관계 당국의 현명한 판단을 촉구합니다.