2018년 11월 1일. 보복부 ESD 기준. EndoTODAY 이준행

[2018년 11월 1일부터 적용되는 보건복지부 ESD 급여 기준]

2018년 11월 1일부터 보건복지부 ESD 급여 기준이 변경되어 적용됩니다.

내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준

내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

가. 급여대상

1) 본인일부부담하는 경우

가) 위(Stomach)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암
(2) 1.5cm 이상인 선종,이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)
(4) 점막하 종양

나) 식도(Esophagus)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)
(2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)

다) 결장, 직장(Colon, Rectum)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암
(2) 2cm 이상의 측방발육형종양
(3) 2cm 이상의 무경성의 용종
(4) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)

2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우

가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장
나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암
[이준행 註] 나) 항목은 공시 직전에 추가되었습니다. 다행스러운 일입니다. 의사들의 판단에 따라 선택적으로 치료할 수 있는 적응증이라고 보시면 될 것 같습니다.
다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장

나. 병리조직검사 소견 제출
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서, 명세서서식 및 작성요령」에 의하여 반드시 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재)
[이준행 註] '반드시'라는 단어는 마지막으로 공시될 때 추가되었습니다.

- 아 래 -
1) 조직학적 유형 (분화정도 포함)
2) 침윤 깊이
3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
5) 절제된 병변의 크기

다. 사전, 사후관리를 위한 요건

1) 시술 전 환자동의서 작성: 시술 전 환자에게 시술의 안전성,유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성,비치하여야 함.
2) 인력 및 시설 기준: 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력,시설 등이 갖추어져 있어야 함.

[2018-11-1. 이준행 의견]

드디어 ESD 급여기준 확대 개정 공시가 되었습니다. (1) 초안에 없었던 "점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암" 부분이 추가되었고, (2) 중간에 잠시 추가되었던 "(기저질환이나 항응고제 투여 등으로 수술이 어려운 경우)" 부분이 최종 고시에는 포함되지 않았습니다. 적지 않은 혼란이 있었고 그래서 제가 2018-10-15에 아쉬움을 글을 남긴 바 있으나 다 좋은 방향으로 해결되어 다행입니다. 관련된 모든 분들께 감사드립니다. 다만, 한 가지 우려와 두 가지 아쉬움이 남아있습니다.

우려: 심평원 기준이 확대되었다는 것은 그 범위내의 환자 중 몇 가지 추가적인 조건이 맞을 때 시행할 수 있다는 것으로 해석되어야 합니다. 미분화 조직형 위암에 대한 ESD가 무분별하게 확대되면 곤란하겠습니다. 심평원 기준이 바뀌었더라도 저는 '1cm 이하의 IIb형 signet ring cell carcinoma이고 경계가 매우 분명한 경우'에 한하여 시술하고 있는 현재의 진료 패턴을 바꾸지 않으려고 합니다. 주변에서 안타까운 예를 너무 많이 보았기 때문입니다.

아쉬움 1: '선별급여 80%'라는 것은 매우 이상한 제도입니다. 공단에서 20%만 급여하면서도 100% 간섭을 하겠다는 의미와 다름없습니다. 어떤 경우는 100%, 어떤 경우는 90%, 어떤 경우는 80%, 어떤 경우는 30%, 어떤 경우는 5%.... 이런 경우는 없습니다. 없어야 합니다. 급여제도 단순화가 필요합니다. 심평원 기준이 아니라 의학적인 판단에 따라 진료할 수 있는 날이 오기를 기대합니다.

아쉬움 2: 십이지장이 빠졌습니다. 일본에서는 십이지장 ESD가 널리 시행되고 있는데 우리나라에서는 개정 고시가 된 지금도 여전히 불법입니다. 향후 포함되어야 할 것 같습니다.

[FAQ]

[2018-10-15. 병원 EMR에서 어떻게 처방할 것인가?]

여러 교수님들과 간호사님께;
안녕하십니까.
위ESD, 식도ESD, 대장ESD를 급여인지 선별급여인지 구분하지 않고 장기에 따라 각기 하나의 코드를 운영하기로 하였습니다.
(논리적으로 이상한 방침이지만) 최종병리결과에 따라 급여와 선별급여가 바뀔 수 밖에 없는데, 시술 시점에 급여인지 선별급여인지 코드를 정할 수 없기 때문입니다.
코드로 구분하면 바뀔 때마다 전공의가 SR을 써야 하고 교수가 결재를 해야 하는 번거로움이 있습니다.
장기별로 하나의 코드를 운영하고 코드 내 check 박스로 업무를 진행하면 급여/비급여가 변경되더라고 SR 없이 병원 행정에서 알아서 적당한 액수를 환자에게 청구하기로 하였습니다.
병원 전체의 코드 방침에 따르는 것이고, 처방을 내는 전공의나 내시경실 간호사 입장에서도 편해지는 방법입니다.
이러한 방향으로 조속히 병원 EMR에 반영하고자 하오니 많은 협조를 부탁드립니다.
이준행 올림

[2018-11-6. 이준행 random idea]

2018년 11월 1일부터 적용되는 기준 중 본인부담률을 80% 적용하는 선별급여 대상인 "본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암" 부분에 대하여 생각해봅니다.
기존에는 매우 strict한 기준이 제시되었기 때문에 "심평원 급여 기준 = 적응증"처럼 인식되었던 것이 사실입니다. 100/100이 엄밀히 말하면 '급여'지만 의사나 환자 모두 '비급여'로 생각했기 때문입니다.
이제는 비급여라는 말이 쓰이지 않고 '급여'와 '선별급여'라는 용어로 바뀌었습니다. 더 복잡해진 것이지요. 선별 급여가 문제입니다. 선별 급여는 적응증으로 간주하기에는 너무 폭이 넓습니다. '선별급여는 적응증이 아니다!'를 외치고 싶습니다.
연두색 부분이 ESD 선별급여에 포함된다고 볼 수도 있습니다.
'선별 급여' 중 임상적으로 꼭 필요한 경우에 한하여 ESD를 해야 합니다. "림프절 전이가 없는" 부분이 중요하기 때문입니다.

[2019-2-14. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요! EndoTODAY 열혈 구독자 입니다.
육안으로 선종 확률이 높아보이면 선행 조직 검사 결과와 상관없이(장상피나 gastritis일지라도...) 무조건 ESD 시술을 진행하고 ESD 조직 검사에서 선종이 나오면 그 결과 기준으로 청구를 하고 아니면 환자에게 환불을 해주면 되는 시스템이라고 이해하는 분이 계십니다.
선행 조직 검사에서 adenoma가 나와서 ESD 시술하는 것은 문제가 없는데 (ESD 조직 검사도 어차피 adenoma일테니...) 선행 조직 검사 자체를 안 보고 ESD 박리된 조직검사 결과를 기준으로 ESD 급여 여부를 판단하는 것이라 주장하시는 상황입니다.

[2019-2-15. 이준행 답변]

많이 고민되실 것 같습니다.
일단 고시의 문구를 다시 살펴보면... "내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함"으로 되어 있습니다. 이 때문에 많은 이슈가 발생합니다.
1. 암의 크기 - 시술 전 내시경 육안소견은 1.5cm였고, 시술 후 최종 병리결과는 3.5cm라면 '급여'입니다. 반대로 시술 전 내시경 육안소견은 3.5cm였는데, 시술 후 최종 병리가 1.5cm라면 문구대로 하면 '선별급여'가 맞습니다. (최종 병리 결과의 1.5cm에 의거하여 '급여'로 해 드리기도 합니다. 문구상 옳은 일은 아니지만 환자를 위하여 그렇게 해 드리고 있는 경우가 많습니다.)
2. 암의 깊이 - 시술 전 내시경 육안소견에서 점막에 국한된 것으로 생각되었으나 최종 병리에서 점막하 침윤이 있는 경우는 '급여' 및 '선별급여' 어디에도 해당하지 않습니다. 암의 깊이에 대한 평가를 '시술 전 내시경 육안소견을 기준으로' 한다는 문구가 없기 때문입니다. 고시에 빠진 내용이므로 각 병원에서 적당히 알아서 하고 있습니다. 규정에 맞지 않지만 '선별급여'로 하는 경우가 더 많은 것으로 알고 있습니다.
3. 선종이나 암의 진단 - 문의하신 내용은 이에 해당하는 것입니다. 선종이나 암의 진단을 내시경 육안소견으로 할 것인지, 시술 전 조직검사 결과로 할 것인지, 시술 후 최종 병리 결과로 할 것인지 고시 어디에도 명확히 정해져 있지 않습니다. ESD 영역에서는 시술 전 조직검사가 중요시 다뤄지고 있을 뿐입니다. 따라서 의료진마다 생각이 다른 것입니다.
저는 아래와 같이 하고 있으나, 저와 다르게 하고 계신 분들도 많습니다. 다 옳다고 할 수도 있고 다 틀렸다고 할 수도 있습니다. 고시가 완벽하지 않기 때문입니다. 고시는 완벽할 수 없습니다. 그래서 관례가 중요합니다. 법에서는 판례라고 합니다.
조직검사에서 암이나 선종이 확인된 경우만 시술하는 것을 기본 원칙으로 생각합니다. 작은 평탄한 퇴색형 저도 선종은 소작술로, 크거나 함몰형 저도 선종은 EMR (1.5cm 미만) 혹은 ESD (1.5cm 이상)를 하고 있습니다. 조직검사 상 고도 선종도 EMR이나 ESD로 시술하는데 그 중 1/3은 최종 병리 결과 암으로 진단됩니다. 조직검사에서 선종이나 암이 확인되지 않았으나 시술하는 경우도 있습니다. 예를 들어 조직검사 결과가 'atypical glands, highly suggestive of well differentiated adenocarcinoma'이면 사실 암으로 진단된 것은 아니고 가능성이 매우 높은 상황으로 보는 것이 맞지만, 내시경 육안소견에서도 합당하면 잘 설명하고 시술을 하기도 합니다. 고시보다 환자가 중요하기 때문입니다.
그러나 내시경 육안소견에서 선종이 의심된다고 시술하지는 않고 있습니다. 선종은 암은 아니기 때문에, 그리고 EMR/ESD라는 시술이 상당한 합병증 -경우에 따라서 사망까지 포함하여- 을 일으킬 수 있기 때문입니다. 조직검사에서 선종(혹은 암)으로 확인된 경우나 혹은 최소한 암이 강력히 의심되는 상황에서 감수할 수 있는 합병증이라고 보기 때문에 조직검사에서 선종이 확인지 않으면 시술하지 않고 있습니다.
저의 생각은 약간 보수적인 입장으로서 정답은 아닙니다. 생각이 다를 수 있습니다. 저는 대기업 직원이므로 알게 모르게 대기업 문화의 영향을 받았고, 수 년 간 환자안전 팀장을 하면서 매우 긴 시간 규정을 다뤄왔으므로 약간 보수적으로 된 것 같습니다. 제가 근무하는 병원의 다른 교수들과도 이야기해 보았는데 생각이 조금씩 다릅니다.
질문주신 분의 고민은 누구의 잘못도 아닙니다. 고시가 모든 상황을 다 포함하지 못하고 있기 때문입니다. 고시는 모든 상황을 다 포함하지 못합니다. 법이라는 것이 규정이라는 것이 원래 그렇습니다. 그래서 해석이 필요합니다. 관례를 따를 수 밖에 없습니다.
고시의 애매한 부분은 환자의 편에서 환자에게 유리하게 해석되는 것이 좋다고 생각합니다. 그러나 현재의 심사 관행은 꼭 그렇지 않은 것 같습니다. 의료의 재정적 측면이 지나치게 고려되고 있습니다. 사실 ESD 영역에서 몇 푼 아낀다고 의료 재정에 큰 도움이 될 것 같지도 않은데... 안타까운 일입니다. 우리는 언제나 환자 중심의 진료 체계를 확립할 수 있을까요... 세상에 환자 중심의 진료 체계라는 것이 존재하기나 하는 것일까요?
저는 보험심사과의 recommendation을 100% 따르려고 노력합니다. 삭감률은 병원 평균, 혹은 평균보다 약간 아래 정도입니다.
보다 명료한 답변을 드리지 못해 죄송합니다. 논리적으로 설득할 수 있는 이슈는 아니므로 그냥 보험심사과의 의견을 존중해달라고 요청하는 수 밖에 없을 것 같습니다. 모두의 평화를 위하여...
제가 대기업 문화에 너무 길들여져 있나요???

[2019-2-17. 애독자 답변]

교수님 말씀대로 평화?롭게 해결하기 위해 담당 과장님을 찾아뵙고 설명을 드리던 중 제가 준비해간 자료들 사이에서 이준행 교수님 이름을 발견하시고는 " 아니~ ENDOTODAY 를 보냐!" 고 놀라시더라고요 ㅎㅎ
그 덕분에 분위기가 많이 누그러져서 과장님과 대화하기가 훨씬 편하게 되었습니다~
저희 과장님께서도 선행 조직 검사 결과에 따라 시술을 진행하는 관례를 알고 계시지만 제가 현재 병원에 근무한지 얼마되지 않아서 그동안 몰랐었는데 사실 전임 보험심사자들의 잘못된 ESD 기준 이해로 인해 일관되지 않은 급여 청구건 발생으로 과장님 본인도 혼란스러우신듯 했습니다... 저도 치료내시경 센터에서 오래 근무한 경험이 있어서 ESD 시술을 진행할때 얼마나 많은 시간과 노동력이 요구되는지 잘 알고 있고 과장님도 역시 그 부분에 대하여 너무 아쉬워하셨습니다. 밤늦게까지 수고하는 내시경실 직원들과 이미 사용해버린 고가의 나이프들을 생각하면 결국 EMR로 처방할때는 너무 안타까운 맘이라고... 과장님 말씀도 열심히 들어드리고 저도 심사 고충에 대하여 말씀드리면서 앞으로의 급여 청구 기준을 확인하고 평화롭게 마무리 되었습니다.
또한 현재의 진료 체계에 대해 저도 개인적으로 고민해 보게되는 좋은 기회이기도 했습니다. 저는 현재 병원에 고용된 보험심사자로서 최선을 다해 삭감 관리를 해야하지만 동시에 언제든 환자의 신분으로 정당한 권리를 행사하여야 하기 때문입니다. 사실 요즘 쉴 새 없이 바뀌고 있는 고시 기준들을 볼 때면 과연 이것이 바람직한 변화인가를 생각할 때가 있습니다....
교수님~ 답변 정말 정말 감사합니다!!!
항상 건강하세요~

[2022년 어느 날] 내시경 치료 적응증을 수술하기도 합니까?

[2023-6-11] Ulcer finding은 연구마다 그 빈도가 다릅니다. 판정 기준이 다르다는 이야기입니다.

안수민 교수님 강의

[References]