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[2018년 11월 1일부터 적용되는 보건복지부 ESD 급여 기준]

2018년 11월 1일부터 보건복지부 ESD 급여 기준이 변경되어 적용됩니다.


내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준

내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.


가. 급여대상

1) 본인일부부담하는 경우

가) 위(Stomach)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하분화형 조기암
(2) 1.5cm 이상인 선종,이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)
(4) 점막하 종양

나) 식도(Esophagus)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)
(2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(adenoma, dysplasia)
(3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)

다) 결장, 직장(Colon, Rectum)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암
(2) 2cm 이상의 측방발육형종양
(3) 2cm 이상의 무경성의 용종
(4) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia)

2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우

가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장
나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암
[이준행 註] 나) 항목은 공시 직전에 추가되었습니다. 다행스러운 일입니다. 의사들의 판단에 따라 선택적으로 치료할 수 있는 적응증이라고 보시면 될 것 같습니다.

다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장


나. 병리조직검사 소견 제출
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서, 명세서서식 및 작성요령」에 의하여 반드시 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재)
[이준행 註] '반드시'라는 단어는 마지막으로 공시될 때 추가되었습니다.

- 아 래 -
1) 조직학적 유형 (분화정도 포함)
2) 침윤 깊이
3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
5) 절제된 병변의 크기


다. 사전, 사후관리를 위한 요건

1) 시술 전 환자동의서 작성: 시술 전 환자에게 시술의 안전성,유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성,비치하여야 함.
2) 인력 및 시설 기준: 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력,시설 등이 갖추어져 있어야 함.


[2018-11-1. 이준행 의견]

드디어 ESD 급여기준 확대 개정 공시가 되었습니다. (1) 초안에 없었던 "점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암" 부분이 추가되었고, (2) 중간에 잠시 추가되었던 "(기저질환이나 항응고제 투여 등으로 수술이 어려운 경우)" 부분이 최종 고시에는 포함되지 않았습니다. 적지 않은 혼란이 있었고 그래서 제가 2018-10-15에 아쉬움을 글을 남긴 바 있으나 다 좋은 방향으로 해결되어 다행입니다. 관련된 모든 분들께 감사드립니다. 다만, 한 가지 우려와 두 가지 아쉬움이 남아있습니다.

우려: 심평원 기준이 확대되었다는 것은 그 범위내의 환자 중 몇 가지 추가적인 조건이 맞을 때 시행할 수 있다는 것으로 해석되어야 합니다. 미분화 조직형 위암에 대한 ESD가 무분별하게 확대되면 곤란하겠습니다. 심평원 기준이 바뀌었더라도 저는 '1cm 이하의 IIb형 signet ring cell carcinoma이고 경계가 매우 분명한 경우'에 한하여 시술하고 있는 현재의 진료 패턴을 바꾸지 않으려고 합니다. 주변에서 안타까운 예를 너무 많이 보았기 때문입니다.

아쉬움 1: '선별급여 80%'라는 것은 매우 이상한 제도입니다. 공단에서 20%만 급여하면서도 100% 간섭을 하겠다는 의미와 다름없습니다. 어떤 경우는 100%, 어떤 경우는 90%, 어떤 경우는 80%, 어떤 경우는 30%, 어떤 경우는 5%.... 이런 경우는 없습니다. 없어야 합니다. 급여제도 단순화가 필요합니다. 심평원 기준이 아니라 의학적인 판단에 따라 진료할 수 있는 날이 오기를 기대합니다.

아쉬움 2: 십이지장이 빠졌습니다. 일본에서는 십이지장 ESD가 널리 시행되고 있는데 우리나라에서는 개정 고시가 된 지금도 여전히 불법입니다. 향후 포함되어야 할 것 같습니다.


[FAQ]

[2018-10-15. 병원 EMR에서 어떻게 처방할 것인가?]

여러 교수님들과 간호사님께;
안녕하십니까.
위ESD, 식도ESD, 대장ESD를 급여인지 선별급여인지 구분하지 않고 장기에 따라 각기 하나의 코드를 운영하기로 하였습니다.
(논리적으로 이상한 방침이지만) 최종병리결과에 따라 급여와 선별급여가 바뀔 수 밖에 없는데, 시술 시점에 급여인지 선별급여인지 코드를 정할 수 없기 때문입니다.
코드로 구분하면 바뀔 때마다 전공의가 SR을 써야 하고 교수가 결재를 해야 하는 번거로움이 있습니다.
장기별로 하나의 코드를 운영하고 코드 내 check 박스로 업무를 진행하면 급여/비급여가 변경되더라고 SR 없이 병원 행정에서 알아서 적당한 액수를 환자에게 청구하기로 하였습니다.
병원 전체의 코드 방침에 따르는 것이고, 처방을 내는 전공의나 내시경실 간호사 입장에서도 편해지는 방법입니다.
이러한 방향으로 조속히 병원 EMR에 반영하고자 하오니 많은 협조를 부탁드립니다.
이준행 올림


[2018-11-6. 이준행 random idea]

2018년 11월 1일부터 적용되는 기준 중 본인부담률을 80% 적용하는 선별급여 대상인 "본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암" 부분에 대하여 생각해봅니다.

기존에는 매우 strict한 기준이 제시되었기 때문에 "심평원 급여 기준 = 적응증"처럼 인식되었던 것이 사실입니다. 100/100이 엄밀히 말하면 '급여'지만 의사나 환자 모두 '비급여'로 생각했기 때문입니다.

이제는 비급여라는 말이 쓰이지 않고 '급여'와 '선별급여'라는 용어로 바뀌었습니다. 더 복잡해진 것이지요. 선별 급여가 문제입니다. 선별 급여는 적응증으로 간주하기에는 너무 폭이 넓습니다. '선별급여는 적응증이 아니다!'를 외치고 싶습니다.

연두색 부분이 ESD 선별급여에 포함된다고 볼 수도 있습니다.

'선별 급여' 중 임상적으로 꼭 필요한 경우에 한하여 ESD를 해야 합니다. "림프절 전이가 없는" 부분이 중요하기 때문입니다.


[References]

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.