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[Borrmann type IV gastric cancer with ulcer]
2023-8-17.
(subnote)
In depth analysis 보만 4형 진행성 위암 위내시경 아틀라스 (PDF)
2017 소화기내과 분과전문의 연수교육 강의 동영상입니다. 첫 증례가 보만 4형 진행성 위암입니다.
앞서 궤양이 있더라도 침윤성과 미만성이 주된 특징이라면 보만 4형 진행성 위암으로 분류한다고 말씀드렸습니다. 궤양이 있다고 자동으로 보만 3형이 되는 것은 아닙니다.
AGC Borrmann type IV with peritoneal seeding. 마지막 내시경이 8개월 전이었습니다. 보만 4형은 쉽게 놓치는 병입니다. 매우 주의해야 합니다.
분류는 가장 중요한 특징을 기반으로 삼아야 합니다. 점막이 두꺼워지면서 넓게 침윤한 상태라면 궤양이 있더라도 보만 4형 진행성 위암입니다. 몇 개의 예를 보여드립니다.
CT에서는 뚜렷하지 않았으나 개복수술하였을 때 소량의 복수가 있었고 즉시 cytology를 하였고 암으로 확인되었음. Rectal shelf도 있었음 --> O & C
(2013)
(2015)
Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at high body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 7x6.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.3 cm, distal 8.1 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 45 regional lymph nodes (pN1) (perinodal extension: absent) (2/45: "1", 0/0; "2", 0/7; "3", 2/12; "4", 0/8; "4sb", 0/2; "5", 0/0; "6", 0/5; "8a", 0/0; "7", 0/5; "9", 0/1; "11p", 0/3; "12a", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N1
[2014-9-30. 추가]
최근 AGC B-III로 진단받고 제게 의뢰된 환자입니다. 그런데 사진을 보니 보만 3형이 아니라 4형이었습니다. "궤양이 있으면 보만 3형, 궤양이 없으면 보만 4형"으로 잘 못 알고 계신 분들이 많습니다.
Diffuse한 위벽침윤을 보이지만 상대적으로 점막표면 병소가 미약한 것을 보만 4형 진행성위암이라고 합니다. 보만 4형 진행성 위암이 크면 일부 궤양이 발생할 수 있습니다. 궤양이 있어도 그 주변이 대부분 보만 4형이라면 내시경 진단은 "보만 4형 진행성위암"입니다. 실수하지 맙시다.
2013년 2월 소개했던 내용을 몇 장의 사진을 보충하여 다시 소개합니다. 위의 Previous와 Next라는 링크를 눌러서 보만 4형 진행성 위암에 대하여 좀 더 알아보시기 바랍니다.
[Cancer 598]
조직검사에서 암으로 확인되지 않았으나 내시경 육안소견이 전형적인 malignancy이므로 수술을 시행하였던 증례입니다. 저는 혹시 lymphoma일지 모르겠다고 생각했는데 (조직검사에서 chronic gastritis with lymphoid follicles로 나왔으므로) 수술 결과는 매우 심한 adenocarcinoma였습니다. 명확한 궤양이 있었지만 병리 선생님은 보만 4형으로 분류하였던 경우입니다.
Stomach, radical total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, middle third and lower third, Center at body and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 10x9 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1 cm, distal 6 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 26 out of 34 regional lymph nodes (pN3b) (perinodal extension: present) (26/34: "2", 2/2; "3", 10/10; "4", 1/4; "5", 0/0; "6", 3/5; "7", 2/2; "9", 1/1; "8a", 2/3; "11p(splenic)", 1/2; "12a", 0/1; "4sb", 0/0; "1", 4/4)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : a few atypical cells
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N3b
병리의 보만 분류를 보고 내시경 사진을 다시 살펴보았습니다. 아뿔싸...... 큰 궤양 병소 옆의 위벽과 주름이 뚜렷하게 두꺼워져있었습니다. 병리과 말이 맞기는 맞았습니다. 큰 궤양형 암이 있더라도 주변을 잘 살펴봐야 하겠습니다.
대만 일부를 제외하고 proximal stomach의 대부분이 암입니다. 후벽쪽은 궤양이나 나머지는 fold thickening과 wall thickening입니다.
병리 소견과 정확하게 일치합니다.
이 환자에서 node involvement가 심했는데, 대부분 병소와 가까운 곳의 림프절이었습니다. 1번, 2번, 3번, 4번, 7번, 8번, 9번, 11번 모두 가까운 곳입니다. 과거 방식으로 따지면 N1 node와 N2 node입니다. 그런데 6번 (infrapyloric)도 침범되어 있었습니다. 병소가 proximal 1/3인 경우 5번과 6번 node는 과거 N3 node라고 하여 원격 전이로 간주했던 림프절입니다.
일본 위암 가이드라인 3판까지는 위암 병소의 위치에 따라 림프절을 N1 node, N2 node, N3 node로 나누어 불렀습니다.
일본 위암 가이드라인 4판(2014)부터는 수술 종류에 따라 node가 결정됩니다. Subtotal gastrectomy의 경우 무슨 무슨 node까지 수술하면 D1 dissection, 무슨 무슨 node까지 수술하면 D2 dissection으로 부르는 식입니다. 아직 많은 병원에서 습관적으로 말하고 있는 D1+alpha, D1+beta 등도 사실 구버전입니다. 최근에는 D1+ 에 추가로 절제한 림프절 번호를 적는 것이 권장되고 있습니다. 예를 들면 D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10)같은 방식이지요.
여하튼 보만 4형 진행성 위암은 매우 어렵습니다. 20년째 연구하고 있는데 아직도 잘 모르겠습니다.
[Cancer 630]
일전에 위내시경 조직검사 3번만에 진단한 보만 4형 진행성 위암 증례를 소개한 바 있습니다. 한 선생님께서 본인이 경험한 증례를 소개해 주셨습니다. 사연은 이렇습니다.
"전에 목요집담회 때 EMR로도 조직진단을 할 수 없었던 보만 4형 진행성 위암 증례를 가져간 적이 있었습니다.
금번에는 작지만 일단 뿌듯한 경우가 있었습니다. 타원 검사상 위체부에 점막주름 비후를 동반한 궤양 소견으로 조직검사 하여 atypical cell이 한 군데서 나와 본원 소화기내과 의뢰되었던 분입니다. 타원검사 5일만인 1월 23일 본원 소화기내과 외래에 오셔서 당일 내시경이 처방되었고 제가 검사를 했습니다.
궤양은 호전되어 보였지만 전형적인 AGC B-IV 육안소견이었습니다. 다행히 한번에 조직검사 위암이 진단되어 외과로 의뢰되었고 XXX 교수님께서 매우 빨리 수술을 해 주셨습니다. Serosa 침범 (pT4a), LN 14/63 (pN3a) 등이었지만 distant metastasis는 없는 상태로 수술이 되었습니다. 항암치료 받으실 예정인데, 젊은 분이기도 해서 부디 예후가 좋으셨으면 좋겠습니다.
역시 표면 변화가 있고 최대한 궤양이 있다면 그런 부분, 궤양의 edge를 포함하여 집중적으로 조직검사를 하면 진단율이 높아진다는 말을 전하고 싶었습니다!"
제가 나름대로 증례를 검토해 보았습니다.
Stomach, total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, middle third, lower third, Center at antrum to mid body
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 15x12 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 14 out of 63 regional lymph nodes (pN3a), (p1erinodal extension: absent) (14/63: "2", 0/4; "3", 8/12; "4", 5/5; "5", 0/2; "6", 0/12; "7", 0/2; "9", 0/9; "8a", 0/6; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 1/3; "1", 0/3; "10", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N3a
이 증례에 대하여 이런 저런 생각을 해 보았습니다.
1) 첫 내시경을 하신 선생님께서 아주 빨리 환자를 의뢰해 주셨습니다. 첫 내시경 검사 5일째 본 병원 내과에서 진료를 하고 당일 내시경을 하였습니다. 조직검사에서 atypical 정도만 나왔지만 내시경 육안소견이 전형적인 보만 4형 진행성 위암이었던 것을 놓치지 않고 환자를 보내주셔서 빠른 재검이 가능했습니다.
2) 내시경 재검을 하신 선생님께서 병소 크기를 정확히 맞추셨습니다. 내시경 결과도 15cm, 병리 결과도 15cm. Amazing!!! 보만 4형 진행성 위암의 크기를 내시경으로 이렇게 정확히 맞춘 경우는 드문 일입니다. 궤양 edge 부분에서 정확히 검체를 얻어 조직 진단을 가능케 해 주신 것도 고마운 일입니다.
3) 첫 내시경 14일 후 수술이었습니다. 의뢰 후 10일째 수술인 셈입니다. 외과 진료 6일 후 수술이었습니다. 지체 없이 수술해 주신 외과 선생님께 감사드립니다. 비록 림프절 전이는 많았으나 수술(림프절 절제)은 잘 된 것 같습니다. 수거된 림프절이 63개였습니다. 3번과 4번 림프절, 그러니까 아주 가까운 림프절에만 전이 소견이 있었습니다. 그나마 다행입니다.
4) 수술 전 검사는 아주 간단했습니다. 의뢰 후 시행한 영상 검사는 내시경 1번, CT 1번, chest X-ray 1번이 전부였습니다. 이런 저런 검사를 하다가 치료가 늦어지는 일이 많은데, 저희 병원에서는 꼭 필요한 검사만 시행한 후 즉시 치료에 들어가는 정책을 유지하고 있습니다. PET 필요없습니다. EUS 필요없습니다.
5) 첫 내시경 검사 후 PPI를 드셨는지 기록은 없었습니다. 아마 드셨을 것입니다. 여하튼 5일 사이에 궤양이 매우 작아졌습니다. 궤양이 작아진다고 benign은 아닙니다. 보만 4형에서도 궤양이 작아질 수 있습니다. 이 점을 특히 주의해야 할 것 같습니다.
교훈적인 증례를 통해 함께 공부할 수 있는 기회를 주셔서 감사합니다.
A small ulcer was found during the screening endoscopy for 50 years old male. The endoscopy report was "One small deep ulcer (on MB GC). Biopsy 이상 없어도 대학병원 소화기 내과에서 반드시 추적검사 하세요."
After referral, the image was interpreted as AGC Borrmann type 4. Surgery was done
Stomach, radical total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 8x5 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 57 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 8th edition: pT4a N0
[이준행 註]
작은 병소의 조직검사에서 암이 나왔고 radical total gastrectomy가 시행되었습니다. 한 가지 아쉬운 것은 첫 진단의 impression이 gastric ulcer였다는 것입니다. 후향적으로 살펴보면 보만 4형의 전형적 소견인데 말입니다.
위내시경 검사의 첫 단계는 "보만 4형 진행성 위암은 아닌가?" 살피는 것입니다. 보만 4형이 아니면 다음 단계는 focal lesion은 없는지 구석구석 살피십시요. 만약 focal lesion이 발견되면 주변 점막은 문제가 없는지 검토해야 합니다. 그러면 처음에 보만 4형을 의심하지 못하였더라도 focal lesion 주변을 보면서 "아하! 보만 4형이구나" 깨닫게 됩니다.
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