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[Q&A] Stomach cancer

[2013-7-7. 애독자 질문] Total gastrectomy 후 reflux esophagitis가 있는 환자에서 사용할 수 있는 적당한 약은 없습니까?

[2013-7-7. 이준행의 답변] Camostat mesylate (호이판)의 적응증에 위절제 수술 후 역류성 식도염이 포함되어 있습니다. 효과는 잘 모르겠습니다.

[2013-7-8. 애독자 (S병원 fellow) 질문] 언제나 EndoTODAY로 좋은 학습 정보를 보내주셔서 감사드립니다.^^ 외래 진료 예정인 환자에 대해 문의드립니다. 환자는 4년 전 DLBL로 진단받고 R-CHOP 항암치료 후 현재 complete remission 상태입니다. H.pylori 제균치료를 위하여 의뢰되었습니다. 타원에서 1차 약제로 제균을 시도하였으나 실패하였다고 합니다.

제가 궁금한 점은 "DLBL환자에서 CR후에 H. pylori 제균치료가 필요한가?"입니다.

(1) 대한 소화기학회지 가이드라인에는 "변연부 B세포 림프종(MALT type)은 악성 세포가 위점막과 점막하층에 국한되어 있는 IE1 병기의 경우 헬리코박터를 치료하는 것이 현시점에서는 타당하다고 인정되고 있다. 진행된 림프종의 경우와 고악성도의 경우에는 헬리코박터를 치료하여도 림프종이 완전히 소실되지 않으므로 IE1 병기보다 진행된 병변의 경우와 조직 검사에서 고악성도 림프종의 경우에는 헬리코박터에 대한 치료만으로 완치를 기대하기 어렵다."고 되어 있었습니다. DLBL 환자의 초치료는 항암치료이고, 제균치료를 권하지 않는다고 생각됩니다.

(2) 심평원 보험 기준도 소화성궤양, 저등급 MALT 림프종, 조기위암절제술(전액본인부담)만 제균의 대상이므로 DLBL은 적응증 밖입니다.

(3) 그런데 얼마 전 선생님께서는 어떤 강의에서 DLBL도 MALToma component를 가지는 경우(MALToma with high grade component)가 있다고 하셨는데, 이런 경우 라면 H. pylori 제균이 도움되지 않을까 생각되기도 합니다.

평소에는 DLBL 환자에서 H. pylori 제균이 필요하다고 생각한 적이 없었는데, 타과 의뢰 환자이고 림프종 환자이다 보니 고민이 됩니다.

[2013-7-8. 이준행의 답변]

위 MALT 림프종의 개념은 1983년 Isaacson과 Wright에 의해 체계화되었고, 최근 2008년 WHO 분류에서는 extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT라는 이름으로 불리고 있습니다. 위 MALT 림프종의 진단과 치료에 대한 적지 않은 혼선이 있는데 이는 위 MALT 림프종에 대한 개념이 변하였기 때문입니다 (참고: 이윤정 2012, Fischbach 2013).

위 MALT 림프종이라는 질환이 처음 정립될 무렵에는 B-세포 림프종을 (1) 고도 요소가 없는 MALT 림프종 (MALToma without high grade component), (2) 고도 요소를 가진 MALT 림프종 (MALToma with high grade component), (3) 미만성 거대 B-세포 림프종 (= 광범위큰B세포림프종, diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)의 3 군으로 구분하였습니다.

이 중 두 번째에 해당하는 고도 요소를 가진 MALT 림프종은 H. pylori 제균치료에 반응하는 경우도 있지만, 대부분은 DLBCL와 비슷한 경과를 보입니다. 따라서 최근에는 고도 요소가 없는 MALT 림프종만을 extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT라고 부르고 나머지 두 군은 DLBCL로 통칭하고 있습니다. 아직도 일부 병리학교과서에서는 위장관 DLBCL를 MALT 림프종 요소를 가진 경우와 MALT 림프종 요소가 없는 경우로 나누기도 합니다.

DLBL 환자의 병리보고서에 MALT component에 대한 언급이 없는 것과 실제로 MALT component가 없는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 병리과 선생님의 머리에서 MALT component에 대한 개념이 희석되고 있기 때문입니다. 많은 병리과 선생님들이 DLBL을 MALT component 유무과 무관하게 그냥 DLBL로 보고하는 경향이기 때문입니다. 문의하신 환자도 MALT component가 있는지 없는지는 아직 불명확합니다. 제가 과거 자료를 찾아보니 림프종이 아닌 부위에서 'H. pylori-gastritis with lymphoid follicles'라고 언급된 부분이 있기도 하더군요.

제가 전공의였던 무렵에는 모든 위 림프종이 MALT 림프종에서 시작한다는 관념이 유행이었습니다. DLBL without MALT component도 원래는 MALT component가 있었는데 DLBL 부분이 팽창하다보니 MALT component가 없어진 것이라고 이해하였습니다. 즉 low grade MALToma --> high grade MALToma --> DLBL이 하나의 linear한 관계로 보았던 것이지요. 따라서 과거의 개념을 가지고 계신 선생님은 DLBL에서도 H. pylori를 제균하는 것이 낫지 않을까 생각하십니다. 물론 저도 과거의 개념이 일정부분 맞다고 생각합니다. 모든 나라의 가이드라인에는 빠져있지만....

모든 헬리코박터를 다 없애야 한다고 주장하는 것은 아니지만... 저는 헬리코박터 제균치료 적응증이 넓혀져야 한다고 생각합니다. 2013년 7월 소화기학회지에 실릴 예정인 우리나라 헬리코박터 가이드라인에서도 제균치료 적응증이 다소 넓혀질 것으로 알고 있습니다. DLBL에 대해서는 어느 가이드라인에서도 언급이 없지만, 저는 DLBL로 치료한 환자라면 H. pylori 제균치료를 하는 쪽을 지지합니다. 특히 종양내과에서 제균치료를 위하여 의뢰된 경우라면 굳이 제균치료가 필요없다고 설득할 필요까지는 없지 않을까요? 심평원 보험기준이 문제인데요.... 이는 답이 없으므로 알아서 하시기 바랍니다. 현행 심평원 기준이라는 것은 너무 strict해서 도무지 환자에게 도움되지 않는 경우가 많습니다. 안타깝습니다.

과거 타병원에서 제균치료를 하여 실패한 적이 있는 경우는 어떻게 할 것인가를 생각해 보겠습니다. 저는 보통 1년 이내라면 2차 치료로 넘어가고 1년 이상이 경과한 경우라면 다시 초치료 처방을 사용하고 있습니다.

MALT 림프종 분야에서 제가 가장 싫어하는 것은 post-treatment pathology grading에 대한 이름입니다. NC (no change)라고 하면 무엇이 생각나십니까? 식도 SMT의 내시경 추적관찰에서 no change라고 하면 크기 변화가 없으니 좋다는 뜻입니다. 그러나 MALToma에서 NC라고 하면 병리학적 호전이 없으니 전혀 좋아지지 않았다는 뜻입니다. 무척 헷갈립니다. 그래서 저는 NC라는 이름이 잘 못 되었다고 생각합니다. Clinician과 pathologist는 이렇게 다릅니다.

MALT 림프종 분야에서 제가 가장 많이 받는 질문 중 하나는 "pMRD (probable minimal residual disease) 혹은 rRD (responding residual disease)로 나올 때 어떻게 할 것인가?"입니다. 최근 리뷰(Fischbach 2013)에 언급된 바와 같이 경과관찰이 원칙입니다. 그러나 이름 때문인지 환자들은 무척 싫어합니다. 저는 이름을 바꾸어야 한다고 생각합니다.

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