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[Q&A] EMR/ESD - Biopsy and aspirin in ESD candidate

[2013-7-5. 애독자 (fellow) 질문] 외부 병원에서 EGC로 진단받은 환자가 자신이 암이라는 것을 인정하지 않고 재검하러 오셨습니다. 환자가 nervous하여 위내시경 재검이 도움이 되겠다고 생각하였습니다. 위체중부 소만에 2x2cm IIa 병변이 관찰되었고 조직검사를 했습니다. 환자는 다음 날 melena가 발생하여 응급실을 통해 내원하였습니다. 내시경을 시행하였고 조직검사 부위에 blood clot이 보여 지혈술이 필요했습니다. 내시경을 한 선생님은 clipping으로 지혈을 하셨습니다.

제 고민은 ESD로 치료가 가능한 병변을 가진 이 환자에서 어떠한 지혈술을 선택할 것인가입니다. Hot biopsy나 beriplast등을 사용하면 나중에 ESD시 영향을 주지 않을까 걱정이 되구요... 경험이 있으시면 설명을 부탁드립니다. 환자는 이전에 PCI를 해서 아스피린을 복용 중이었습니다. 항상 Endotoday에서 많은 것을 배워서 감사드립니다.

[2013-7-6. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 생각할 점이 많은 증례입니다.

(1) 아스피린 복용자의 위내시경과 조직검사:

2011년 1월 14일 EndoTODAY에서 논한 바와 같이 아스피린을 쓰고 있는 환자에서 조직검사 후 출혈이 발생할 수 있습니다. 물론 아무 약을 먹지 않는 환자에서도 조직검사 후 출혈이 발생하기도 합니다. 서구의 가이드라인은 조직검사를 위하여 아스피린을 끊지 말 것을 권하고 있습니다. 아스피린에 따른 출혈위험 증가보다는 아스피린 중단에 따른 심혈관계 합병증 우려가 더 크다고 보기 때문입니다. 내시경을 위하여 아스피린을 끊고 지내다가 중풍, 심근경색 등이 발생한 예를 무수히 많이 보아왔고, 직간접적으로 사망례도 알고 있는 저로서는 서구의 가이드라인이 매우 타당하다고 생각하고 있습니다.

이에 대한 우리나라의 정식 가이드라인은 없습니다. 2009년 대한상부위장관헬리코박터학회의 소화성궤양 진단 가이드라인에 약간 언급되어 있을 뿐입니다. 물론 저는 이 가이드라인이 너무 약하다고 생각합니다. 아스피린을 끊지 말 것 혹은 특별한 경우가 아니면 절대 끊지 말 것 정도는 되어야 옳았다고 생각합니다. 제 입장은 이렇습니다. "위내시경 혹은 조직검사를 위하여 아스피린은 끊지 않는다." ESD 전에도 비슷합니다. 2012년 3월 2일부터 3월 13일까지 논한 바 있습니다만, ESD 전에도 가급적 아스피린을 끊지 않기를 권합니다. 끊더라도 4일까지만 끊는 것이 좋습니다. Stent 후 clopidogrel을 쓰고 있는 환자라면 clopidogrel은 끊고 대신 아스피린을 쓰면서 ESD하면 됩니다 (2011년 1월 16일 EndoTODAY).

요컨데, 이 환자에서 아스피린을 끊지 않고 내시경 재검과 조직검사를 한 것은 극히 타당한 선택이었습니다. 소수의 환자에서 출혈이 발생할 수 밖에 없지만, 이는 어쩔 수 없는 일이기도 합니다 (사례 1, 사례 2, 사례 3, 사례 4). 사전에 잘 설명해 둘 필요는 있습니다.

(2) ESD candidate의 조직검사:

정도의 차이는 있겠으나 조직검사 후 점막하 섬유화는 어느 정도 발생합니다. 위내시경 조직검사 자체에 의하여 상당히 큰 tissue defect가 발생할 수 있습니다 (사례). 사실 조직검사 며칠 후 의뢰된 환자의 내시경에서 상당히 큰 궤양을 보곤 합니다.

2013년 7월 13일 Q & A에서 홍성노 교수님께서 설명해주신 바와 같이 조직검사 후 발생한 점막하섬유화로 인하여 ESD가 어려워지는 경우가 많습니다. 대장 ESD에서는 상당히 큰 문제입니다. 위 ESD에서도 대장보다는 덜하지만 다수의 조직검사로 인하여 점막하섬유화가 발생하면 ESD가 어려워집니다. 아예 못하게 되는 경우까지는 많지 않지만, 의사와 환자가 크게 고생하는 경우는 흔합니다.

저는 타 병원의 내시경 조직검사에서 고도이형성이나 위암이 확인된 경우라면 조직검사를 반복하지 않고 그냥 ESD를 합니다. 물론 outside slide review는 합니다. 병소의 위치, 크기, 모양 등의 특성이 명확하지 않을 때에만 선택적으로 내시경을 재검하고 있습니다.

조기위암 병소를 처음 발견한 경우라면 어떻게 해야 할까요? 명백한 궤양이나 병소 크기때문에 절대로 ESD candidate가 아니라면 필요한 만큼 충분히 많은 조직검사를 해도 좋습니다. 그러나 ESD candidate에서는 조심스럽게 targeting하여 1-2개 정도의 조직만 얻을 것을 추천합니다. 量보다 質이지요. 一發必中의 정신입니다.

요컨데 이 환자에서는 외부 사진과 슬라이드 재판독 후 ESD 하는 것이 최선이었을 것 같습니다. 환자가 nervous하고 재확인을 원하여 어쩔 수 없이 다시 내시경을 할 수 밖에 없었을 것 같습니다. 그 경우라도 너무 많은 수의 조직검사가 아니었기를 바랍니다.

(3) ESD candidate의 출혈에서 어떤 지혈술을 선택할 것인가?

이 부분은 정말 정답이 없는 것 같고 논란의 여지도 많지만 일단 제 의견을 써 보겠습니다.

ESD 전 조직검사로 인하여 점막하섬유화가 발생한다는 것은 앞서 설명드렸습니다. 간혹 첫 내시경 검사에서 병소가 lifting이 잘 되는지 확인하기 위하여 미리 submucosal injection을 해 보는 경우가 있는데, 이로 인하여 점막하 섬유화가 발생하기도 합니다. Clipping은 비교적 조직손상이 적다고 생각합니다. 따라서 꼭 지혈술을 해야만 했다면 injection 보다는 clipping이 더 나은 선택이었을 것입니다. Hot biopsy도 상당한 tissue defect를 만들기 때문에 권하고 싶지 않습니다. Beriplast는 경험이 없어서 잘 모르겠습니다.

문제는 이 환자에서 지혈술이 꼭 필요하였는가입니다. Forrest IIa인 exposed vessel에서는 내시경치료를 꼭 하라고 되어 있지만 Forrest IIb에 해당하는 adherent clot은 내시경치료를 하지 않고 경과관찰을 할 수도 있기 때문입니다 (2011년 11월 25일 EndoTODAY). Blood clot만 보였다면 내시경 지혈술보다는 일단 입원하여 관찰하면서, 잘 설명하고 수일 이내에 ESD를 하는 것도 좋지 않았을까 생각해 보았습니다. 물론 위암 진단을 부정하는 환자였기 때문에 쉽지 않았겠지만...

좋은 질문 감사합니다.

[2013-7-13. 애독자 질문] EndoTODAY를 최근에 알게 되었고 지난 것부터 꼼꼼히 읽고 있습니다. 저는 치료내시경에 관심이 있으나 ESD 경험은 없습니다. EMR-P를 시행해보면서 knife의 사용과 지혈 기법등에 대한 경험 및 연구 등 나름 준비와 연습을 하고 있습니다. 궁금한 것이 하나 있는데 ESD 하실때 수면/진정시키는 약물사용의 프로토콜이 있으신지요. 과거 EndoTODAY를 검토해보니 프로포폴은 안 쓰시는 것 같은데, 미다졸람을 사용하시는지, 그렇다면 연령, 몸무게 또는 시술시간에 따라 용량 조절 또는 약물조합의 어떤 노하우가 있는지 궁금합니다. 또한 pethidine과 같은 진통제도 사용하시는지, 사용하시는 protocol이 있는지 궁금합니다.

[이준행 답변] 내시경 진정은 제가 관심이 많은 분야입니다. 진정 관련 자료는 여기에 모아두었습니다. 2013년 8월 25일 내시경 세미나에서 발표할 강의 텍스트와 Powerpoint file도 미리 공개해 두었으니 참고하시기 바랍니다. 저는 가급적 삼성서울병원 내시경진정 가이드라인을 따르려고 합니다. 그 중 ESD에 관련된 부분을 옮깁니다.

[Sedation for gastric ESD (이준행 교수)]

1. Initial sedation dose

2. Wait for at least 3 minutes after the initial dose.

3. If necessary, add midazolam 0.5 mg (age >= 65 years) or 1 mg (age < 65 years).

4. If necessary, add Pethidine 25 mg.

저는 미다졸람을 상당히 적게 사용하는 편입니다. 약간 부족한 편이 과한 것보다 낫다고 생각합니다. 미다졸람이 많아서 paradoxical reaction로 환자가 심하게 움직이면 ESD 시술이 곤란하기 때문입니다. 아직까지 ESD 후 sedation이 부족하다고 항의하는 환자는 없었습니다. 편한 시술보다 잘된 시술이 중요하다는 것을 강조하면 환자들이 잘 따릅니다. 나쁜 관습 중 하나가 Pethidine이 부족한 상태에서 미다졸람만 많이 주는 경향입니다. 두 약제는 균형되게 주는 것이 좋다고 생각합니다. ESD와 같이 긴 시술에서는 pethidine이 부족하지 않도록 하는 것이 좋습니다. 미다졸람을 줄까 pethidine을 줄까 고민되면 pethidine을 줍니다.

저는 propofol은 사용하지 않습니다. 마취가 의사가 없이는 propofol을 사용하지 말자는 병원의 방침에 따르고 있기 때문입니다. 너무 위험하다고 생각하기 때문이기도 합니다. 마취가 의사가 부족해서는 아닙니다. 사실 마취과 의사에게 와 달라고 부탁한 적도 없습니다. 미다졸람에 만족하고 있기 때문입니다. 좁은 내시경실에 여럿이 모여서 분위기가 어수선해지는 것을 싫어하기도 합니다.

어려운 식도 증례의 ESD는 전신마취가 좋다는 정훈용 교수님의 이야기를 들었지만 아직 시도해보지 못했습니다. 언젠가는 해 보려고 합니다.

[2013-7-14] 내시경 진정을 위한 새로운 약제 - 프리세덱스 (Precedex; dexmedetomidine)

2013년 7월 15일 건국대학교병원 글로컬 소화기병센터 개원의 연수강좌에서 성인경 교수님의 ESD live demonstration의 moderator를 보면서 프리세덱스가 사용되고 있음을 알게되었습니다. 프리세덱스는 dexmedetomidine이라는 alpha-2 adrenergic agonist입니다. 건국대학교 EMR의 약물정보에 언급된 효능은 "(1) 집중치료 관리하의 진정. 집중치료 관리하에 초기 삽관되어 인공호흡을 실시하는 환자의 진정, (2) 수술 및 시술 시 비삽관 환자의 의식하 진정"으로 언급되어 있었습니다.

서울아산병원 약제팀 e-의약정보 2012년 2월호에 midazolam, propofol과의 비교를 포함한 매우 자세한 정보가 담겨 있습니다 (link2). 이에 따르면 용량은 다음과 같습니다. (1) 진정개시: 10분간 1 microgram/kg의 부하용량으로 주입, (2) 진정유지: 0.6 microgram/kg/hr로 시작하여 0.2-1 microgram/kg/hr의 범위에서 용량조절

장점은 (1) 호흡억제의 위험이 매우 낮다는 점과 (2) midazolam을 사용할 때 보이는 환자의 agitation이 없어 매우 차분하게 시술할 수 있다는 점입니다. 단점은 (1) 진정유도시간이 길어서 ESD 시술 30분 전부터 준비해야 하고, (2) continuous infusion이 필요하고, (3) Foley catheter를 사용해야 한다는 점입니다. 일본에서는 ESD를 위한 진정에 흔히 사용되고 있습니다.

Related article: Takimoto et al. Sedation with dexmedetomidine hydrochloride during endoscopic submucosal dissection of gastric cancer

Related PPT on the Internet:
(link2)

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[2013-8-24. 애독자 질문] 저는 소화기내과 전임의입니다. 평소 EndoTODAY를 메일로 잘 받아보고 있습니다. 좋은 내용 보내주셔서 감사합니다. 교수님은 gastric ESD후 나온 specimen에서 tumor 크기를 측정할 때

1) resection 한 후 바로 크기를 측정하시는지, 아니면 formalin fixation 후의 크기를 측정하는지와

2) 제가 첨부한 파일인 Japanese classification of gastric cancer 2판 (영문판) 23 page C. Handling of mucosectomy specimens (1) Measurement, fixation and sectioning을 보시면, EMR 후 tumor크기를 재는 것에 대해서 문맥상은 formalin fixation 한 후에 tumor 크기를 재는 것으로 되어 있는데 이것이 맞는지(formalin fixation전에 resection 한후 바로 크기를 재는 것이 오히려 더 맞는 것으로 생각되서 그렇습니다)와 조직검사에서도 크기를 재는 데 굳이 일본 분류법에서는 EMR 한 후 formalin fixation 전 혹은 후에 크기를 재는 이유가 궁금합니다.

[2013-8-24. 이준행 답변] 흥미로운 질문 감사합니다. ESD 조직의 tumor 크기는 4가지 방법으로 측정할 수 있습니다.

(1) ESD 전 내시경으로 측정한 크기 (white light endoscopy로 관찰한 후 indigocarmine을 분무하여 다시 관찰하고 있습니다. 확대내시경은 routine하게 하지는 않고 있습니다)
(2) ESD 후 pin으로 고정한 검체에서의 육안 크기
(3) Formalin fixation 검체에서의 육안 크기
(4) 현미경 관찰 후 최종 크기 (모든 환자에 대한 mapping을 해 주는 병원도 있지만 해주지 못하는 병원이 훨씬 많습니다. 저희 병원에서도 특별히 요청한 경우에만 해 주고 있습니다. Case volume 때문에 어쩔 수 없다고 생각합니다)

2012년 8월 14일 EndoTODAY에서 설명드렸습니다만, 현재 심평원의 ESD 급여기준에서 "종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견"을 바탕으로 결정됩니다. 즉, 앞서 설명한 4가지 크기 중 (1)번 크기가 판단기준입니다.

1. 본인일부부담하는 경우
가. 대상 : 위(Stomach)
나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
   (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
   (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
   (3) 점막하 종양

만약 (1)번 ESD 전 육안소견 1.8 cm, (2)번 ESD 후 pin으로 고정한 후 육안소견 2.2 cm, (3) Formalin fixation 후 육안소견 2.0 cm, (4) 현미경 관찰 후 최종 크기 2.4 cm라면 gold standard 크기는 무엇일까요? 아마 2.4 cm로 답하는 사람이 가장 많을 것 같습니다. 저도 동의합니다. 그러나 과연 2.4 cm가 진실일까요? Formalin fixation 전 pinning하는 과정에서 검체를 천천히 조심스럽게 당겨서 고정하면 실제보다 훨씬 큰 수치가 나올 수 있습니다. 이 부분에 대해서는 조주영 교수님께서 Endoscopy지에 상세히 보고하신 바 있습니다(link).

당시 논점은 "당기면 SM layer의 두께가 달라진다"였지만, 여하튼 상당히 당길 수 있음을 보여주셨습니다. 사실 하염없이 늘릴 수 있습니다. 얼마든지 조작이 가능하다는 이야기입니다. 조작이 아니더라도... 만약 어떤 시술자가 ESD 검체를 상당히 강하게 당겨 고정하는 습관이 있다는 그 크기는 overestimation될 수 밖에 없습니다. 그래서 저는 검체를 세게 당기지 말고 최소한의 tension만으로 접히지 않는 정도로만 펴서 pinning 하도록 권합니다.

내시경으로 관찰한 크기(혹은 육안으로 판단한 병소의 범위)와 현미경으로 확인한 크기는 상당히 차이가 날 수 있습니다. 따라서 ESD 시술자가 무리하게 당겨 고정하지 않는 한 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"가 gold standard일 수 밖에 없습니다. 따라서 학회나 논문에 보고할 때에는 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"를 가장 중요하게 다루고 있습니다.

문제는 "(4)번 fixation 후 현미경으로 관찰한 크기"는 내시경실에서 알 수 없다는 것입니다. 최종결과일 뿐 ESD를 하기 전 혹은 ESD 직후에는 알 수 없습니다. 따라서 심평원에서도 "종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함"으로 언급하고 있는 것입니다. 저는 "(1)번 ESD 전 내시경으로 측정한 크기"를 내시경 결과지에 기술하고 있으며 이를 근거로 보험적용여부를 판단하고 있습니다. (2)번 pinning 후 육안 크기도 측정하고 기록해 두면 좋겠지만 바빠서 생략하고 있습니다. 어짜피 (2)번은 별 의미도 없습니다. 보험 기준도 아니고 최종 gold standard도 아니기 때문입니다.

저의 ESD 결과지 하나를 소개합니다. 저는 결과지에 환자에게 드리는 주의사항까지 쓰고 있습니다. 여기서 크기는 심평원에서도 언급한 (1)번 크기입니다. 저의 다른 결과지 sample도 참고하시기 바랍니다.

[퇴원 후 식사 관련 5가지 지침]
1. 퇴원 직후에는 가급적 부드러운 음식을 드십시오. (죽, 스프, 부드러운 빵, 치즈, 연두부, 계란찜 등)
2. 퇴원 3일 이후부터는 정상 식사가 가능합니다. 여러 번 천천히 꼭꼭 씹어 드십시오.
3. 반드시 피해야 하는 음식은 없습니다. 체중이나 연령에 맞도록 골고루 균형된 식사를 하십시오. 당뇨, 고혈압, 심장질환, 신장질환 및 간질환 등 동반 질환이 있는 분은 관련질환 식이요법을 따르십시오.
4. 거친 채소나 딱딱한 음식은 주의하십시오. (더덕, 도라지, 풋고추, 고사리, 김치, 곶감 등)
5. 맵거나 짠 음식을 주의하십시오. (젓갈, 장아찌류, 매운 김치류 등)

마지막 한 마디. 최근 (4)번을 기준으로 일부 환자의 ESD 비용을 삭감하는 심평원의 처사는 잘못된 것입니다. 스스로 정한 기준을 스스로 지키지 않고 있는 것이기 때문입니다. 정말 화가 납니다.

[2013-8-27. 애독자 질문] 저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변] 책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.

ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.

일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.

부울경 세미나 breakfast meeting 장면

"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.

서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.

저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.

마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."