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[ESD for suspected ESD (biopsy negative)]

2009년 2월 19일 EndoTODAY (암호: smcgi)를 다시 읽었습니다.

우연히 건강검진으로 시행한 위내시경에서 위전정부 전벽에서 위암이 의심되는 병변이 발견되어 의뢰된 환자입니다. 첫 조직검사에는 암으로 나오지 않았습니다. 이런 경우 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

(1) 내시경 재검을 통하여 암으로 나오면 수술을 시행하는 방법이 가장 전통적인 접근법입니다.

(2) 내시경 재검을 통하여 암으로 나오면 EMR/ESD를 시행하는 것이 비교적 최근의 방법입니다. 그러나 반복적인 조직검사는 치료내시경을 점점 어렵게 만들 수 있다는 문제가 있습니다. 내시경 검사 사이에 환자가 무척이나 불안한 삶을 살아야 한다는 점, 즉 정신적인 삶의 질이 현저히 저하된다는 점도 간과하기 어렵습니다.

(3) 저는 진단 겸 치료목적의 EMR/ESD를 추천하였습니다. 조직검사라는 것이 병소의 일부분만을 반영한다는 한계("false negative")를 가지고 있으므로 다시 시행한 조직검사에서 암이 나오지 않는다고 하더라도 100% 안심할 수 없는 상황입니다. 반복한 조직검사에서 암이 나오면 EMR/ESD를 시행할 수 있는데 이럴 바에야 차라리 처음부터 적극적인 치료내시경을 시도하는 것이 더 좋았을 것입니다. Fibrosis도 덜 발생하였을 것이고 (즉 시술이 더 어려워지지 않았을 것입니다), 환자도 내시경검사의 고통을 한번이라도 덜 겪는 셈이니 一石二鳥라고 아니할 수 없습니다. 내시경 재검을 하지 않고 바로 EMR/ESD를 하였을 때의 문제는 치료내시경의 안전성, 비용, 최종결론이 암으로 나오지 않았을 때 환자가 불만을 가질 수 있다는 점 등입니다만 조기치료의 장점을 생각할 때 이 정도의 단점은 충분히 대응할 수 있다고 판단됩니다.

[2013-7-23. 추가] 진단과 치료를 겸한 subtotal gastrectomy는 급여가 됩니다. 그러나 진단과 치료를 겸한 ESD는 불법입니다. 정부가 정한 (엉터리) ESD 적응증에 포함되지 않기 때문입니다.

과거에는 육안소견이 EGC이고 조직검사가 atypical이거나 아예 암이 나오지 않더라도 진단 및 치료를 겸하여 ESD를 했습니다. 그러나 이제는 안 합니다. 아니 못 합니다. 환자를 위하는 것도 좋으나 규정을 계속 위반할 수 없기 때문입니다. 규정을 잘 못 만들면 국민이 손해를 봅니다. 안타깝습니다. 2012년 8월 14일 EndoTODAY에서 언급한 내용을 아래에 옮깁니다.

"ESD가 '인정비급여'였던 시절에는 의사 개개인에게 상당한 자율권이 있었습니다. 애매한 경우에는 진단과 치료를 겸한 ESD로 한번에 모든 상황을 정리할 수 있었습니다. 치료 측면이 없는 진단 목적의 ESD도 가능하였습니다. 그러나 2011년 가을 ESD에 대한 정책이 변경된 이후에는 의사의 자율권이 축소되었습니다. 환자의 경제적 부담을 덜어준다는 점과 과잉 진료를 막는다는 점에서는 긍정적 변화입니다. 반면 현재는 더 이상 불가능하지만 과거에는 ESD로 쉽게 해결하였던 문제도 있습니다. Atypical gland가 좋은 예입니다. 이런 환자를 만날 때마다 참으로 답답합니다. 누구에게는 좋은 제도가 또 다른 누구에게는 몹쓸 제도일 수 있습니다."

2013년 7월 31일부터 8월 3일까지 29th International Congress of the Medical Women's International Association이 이화여자대학교에서 열리고 있습니다. 목동병원이 아니고 신촌 캠퍼스입니다. Aging and Health, Gender in Medicine, Women's Health, Suicide Prevention, Health Issues of the Immigrants, Breastfeeding, Life as a Medical Woma, Law and Medicine 등 프로그램이 흥미롭습니다. 물론 GERD, Breast cancer 등 전형적인 내용도 있습니다. 오늘 오전 저도 참가합니다. GERD session의 좌장을 볼 예정입니다.

[2013-8-2. 데일리메디] 한국 찾은 전세계 여자의사들 이모저모

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