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[Adequate air expansion for EGC]
조기위암을 적절히 평가하기 위해서 공기주입에 따른 변화는 매우 중요합니다. 같은 병소라도 공기주입과 사진찍은 위치에 따라서 아래와 같이 다르게 보이기도 합니다. 사진 한두장을 보고 위암을 정확히 평가한다는 것은 거의 불가능한 일 같습니다.
(2009)
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type III+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 1.7x1x0.1 cm
6. Depth of invasion : extension to mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 6.5 cm; distal, 3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 45 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10.Venous invasion : not identified
11.Perineural invasion : not identified
또 다른 증례입니다. Moderately differentiated adenocarcinoma로 의뢰되셨습니다. 위 사진이 외부 내시경 사진이고 아래 사진이 ESD 하면서 찍은 사진입니다. 공기 주입에 따라 상당히 다르게 보인다는 것을 알 수 있습니다.
(2021)
ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : body, anterior wall
2. Gross type : EGC type IIa+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 15 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 15 mm, proximal 14 mm, anterior 20 mm, posterior 18 mm, deep 600 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
평소 내시경 검사에서 사진을 많이 남길 필요가 없습니다. 보통 8-16장 정도 남기면 충분합니다. 사진 많이 남긴다고 좋은 검사 아닙니다.
내시경 사진 촬영법. 2019-3-13. SMC 내시경 세미나
많은 사진이 좋다는 임상 연구 결과에 현혹될 이유 없습니다. 매우 많은 전제가 깔린 연구들입니다. 현장에서 적용되지 않을 수 있습니다. 사진은 50장인데 검사 시간이 2분도 안 되는 경우를 많이 보았습니다. 엉터리도 이런 엉터리가 어디 있겠습니까? 5분 이상 천천히 자세히 검사하면서 사진을 적절히 남기는 검사가 좋은 검사입니다. 따발총 사진은 좋은 검사가 아닙니다. 오히려 나쁜 검사입니다.
중요 병소가 발견되면 상황이 달라집니다. 위암 혹은 위암 의심병소가 발견되면 보통 10장 정도의 사진을 남기게 됩니다. 근경 (x2), 중경(x2), 원경(x2), 공기를 거의 넣지 않고, 공기를 약간 넣고, 공기를 아주 많이 넣고, indigo carmine을 뿌린 후, 조직검사 forcep을 병소에 가까이 접근한 후, 조직검사 직후 약간의 출혈이 있는 모양 등등. 그리고 가장 중요한 것은 인생샷을 남기는 것입니다. 그 병소의 특징을 가장 잘 보여주는 단 한 장의 사진. 논문에 실어도 좋을 정도의 화질을 가진 멋진 한 장을 남기기 바랍니다.
'나를 위한 내시경보다는 남을 위한 내시경'이 되어야 합니다. 내시경 재검 없이도 다른 의사가 병변의 특성을 충분히 파악할 수 있는 내시경 검사가 필요하다는 의미입니다. 환자가 의료기관을 자주 옮기는 경향이 있는 우리나라의 현실에서는 내가 찍은 내시경 사진을 얼마나 많은 의사들이 보게 될 지 알 수 없는 일입니다.
일전에 위암환자가 의뢰되어 재검한 적이 있습니다. 의뢰 후 내시경에서 공기를 적게 넣고 찍은 사진이 없어서 fold 변화 등을 알기 어려웠습니다. 아래와 같이 교육적인 메일을 주고 받았습니다.
[2020-6-17. 이준행 편지]
늘 고생이 많습니다. 검사를 잘 해 주셨는데... 한가지 아쉬움이 있습니다. 위내시경에서 공기를 많이 넣고 검사하는 것이 능사는 아닙니다. 조금 넣고 검사하고 조금 더 넣고 검사하는 것이 어떨까 싶습니다. 특히 공기를 너무 많이 넣으면 오히려 병소가 잘 보이지 않는 경우도 있답니다. 이 환자의 경우 공기를 적게 넣은 외부 사진과 공기를 많이 넣은 선생님 검사의 후반부를 잘 비교해 보실 것을 권합니다.
[2020-6-17. 임상강사 선생님 답변]
외부사진과 비교하였을 때 제가 한 검사가 말씀하신 것처럼 공기를 많이 넣고 진행했던 것 같습니다. 병소 가까이에서 관찰하려고 보니 저도 모르게 공기를 많이 넣게 된 것 같고, 이 증례의 경우 외부처럼 공기를 적게 넣고 찍은 사진이 병소를 관찰하기에 더 적합해 보이는 것 같습니다. 이후 내시경 검사 시 공기 주입에 관해 좀 더 신경써서 조절해보도록 하겠습니다. 좋은 가르침 감사합니다.
일본과 우리나라는 가깝고도 먼 사이입니다. 상부위장관 내시경 분야의 검사 및 치료 스타일도 상당히 다릅니다. 가장 큰 차이는 위선종(胃腺腫)의 진단과 치료 분야라고 생각됩니다. 우리나라에서는 다수의 선종이 진단되고 적극적으로 치료되고 있습니다. 반면 일본에서는 선종으로 진단된 예가 매우 적고, 내시경 치료 사례는 더더욱 찾아보기 어렵습니다. 향후 국제적인 표준화가 필요할 것 같습니다만... 서로의 이해를 위하여 일본 의사들이 생각하는 바를 알아두는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다. 공식적으로는 group classification을 쓴다고 합니다.
[References]
1) 위이형성의 진단과 치료 (text, PDF)
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