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[AGC B-IV in young male]

2009년 8월 11일 EndoTODAY (암호: smcgi)를 다시 읽었습니다.

Diffuse infiltrative growth를 하는 signet ring cell type 혹은 poorly differentiated adenocarcinoma로 이루어진 Borrmann type IV는 주로 50세 이하의 젊은 여성에 흔합니다. 60-70대 이상에서는 남녀 모두에서 발견되곤 합니다. 50세 미만의 남성에서 Borrmann type IV가 진단된 예는 많지 않습니다.

오늘의 증례는 41세 남자로 위체부 전체를 차지하는 wall thickening이었으며 위체중부 대만에는 깊은 궤양을 형성하고 있었습니다. 첫 진단시부터 peritoneal seeding이 있었습니다. 좌측 사진에 암과 정상의 경계를 표시하였습니다. Borrmann type IV는 항상 우리를 놀라게 합니다.

2013년 8월 9일 (금)부터 10일 (일)까지 강릉에서 대한상부위장관헬리코박터학회 Summer Workshop이 진행되고 있습니다. 금요일은 '위식도역류질환의 최신 발전' 심포지엄이 있었습니다.

1) 정민태 교수님께서는 난치성역류성식도염에 대하여 최신지견을 말씀해 주셨습니다. "치료에 있어서 가장 먼저 고려할 점은 PPI의 복용 순응도와 복약시간이며 그 외 환자 개개인에서 관련되어 있는 병태생리를 확인하고 이를 교정하는 것이 필요하다"는 점을 강조하셨습니다.

2) 이상진 교수님께서는 PPI 장기치료를 검토해 주셨습니다. "저마그네슘혈증은 심한 경우 근강직, 부정맥, 경련 등을 유발할 수 있으며 특히 디곡신 등을 복용할 경우 심각한 부작용을 일으킬 수 있어 이런 환자에서 지속적인 모니터링을 권하고 있다... Debate가 있을 수 있는 부분이지만, mild (LA-A, B) erosive esophagitis에서도 on demand therapy를 사용해볼 수 있겠다."

이상진 교수님은 threshold therapy라는 개념도 소개해 주셨습니다. Zacny 등의 review에는 threshold therapy의 개념이 아래와 같이 소개되어 있습니다.

For 'threshold' therapy, patients gradually increase the interval between medications (for example, to every second or third day) as long as symptoms do not recur. To date threshold therapy has not been studied.

In addition to intermittent and on-demand therapy, conceptually there is a third form of non-continuous therapy, which we refer to as 'threshold' therapy. For threshold therapy, the patient titrates the medication down to a frequency that still maintains adequate control of symptoms. This is different from on-demand therapy where each time the patient waits for recurrence of symptoms. The latter certainly is an option if heartburn episodes are very infrequent but if such episodes occur regularly threshold therapy may be attractive. To date no threshold therapy trials have been conducted but we believe this therapy merits studying.

Threshold therapy는 제 개인 스타일을 잘 설명해주는 이름이라고 생각했습니다. 이틀이나 삼일에 한 번 드시도록 권하는 방법을 좋아하기 때문입니다. 저는 GERD로 처음 치료하는 환자에게 standard dose PPI 하루 한알을 한달 정도 투여한 후 증상이 잘 조절되면 "약은 의사가 추천하지만 약 드시는 간격은 환자가 정하는 것입니다. 매일 드시는 분도 있고 짝수날 드시는 분도 있고 일주일에 두 번 월 목으로 드시는 분고 있고, 필요할 때만 드시는 분도 있습니다. 짝수날 드셔보시고 증상에 따라 간격을 늘이거나 줄이거나 적절히 조절하시기 바랍니다"라고 설명하고 있습니다.

On demand therapy를 어떻게 하는 것이 좋을지 Q and A도 진행되었습니다. Bour B. APT 2005;21:805에 언급된 내용을 소개합니다.
(1) The method of on-demand use was explained to the patient in the following way:
(2) The recurrence of your determining symptom at a level which you judge as incompatible with your well-being should lead to the start of the treatment.
(3) The disappearance of this symptom for 48 h should lead to discontinuation of the treatment.

[2014-4-15. 추가] 제가 외래에서 환자에서 threshold를 설명하는 방법입니다.

참고문헌 1: Metz (2005). On-demand therapy for GERD

참고문헌 2: Zacny (2005). Efficacy of intermittent and on-demand therapy with H2RA or PPI

3) 서귀현 박사님께서는 2008년에 시판된 한미약품 에소메졸이 금년 8월 6일 FDA 승인(final approval)을 받은 것을 기념하여 '약물개발의 근거창출과 국내외 공인'이라는 제목의 강의를 해 주셨습니다. Nexium의 염기를 strontium으로 바꿔 용해도를 높이는 등 약물학적 특성을 개선한 제품이라고 합니다.

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