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[Metachronous recurrence]

2009년 12월 15일 EndoTODAY (암호: smcgi)를 다시 읽었습니다.

7년전 60대 중반 환자의 위각 후벽 위암이 발견되어 당시로서는 최신 기법인 EMR-P로 치료했던 환자입니다. 분화암 완전절제로 판정되었고 재발없이 경과관찰 중이었습니다. 시술 후 3년은 6개월 간격으로, 이후로는 매년 내시경 검사를 하였습니다. 최근 위각 전벽에 궤양형 조기위암이 발견되었고 조직은 signet ring cell carcinoma였습니다.

EMR/ESD 후 발생한 metachronous cancer는 분화형이 흔하므로 다시 내시경치료를 하는 경우가 많습니다. 그러나 오늘의 증례와 같이 수술을 받아야 하는 환자도 있습니다. 7년간 정상 위를 가지고 정상 식생활을 하면서 quality of life를 유지할 수 있었다는 점을 위안삼는 수 밖에 없겠습니다.

개인적으로는 매우 아쉬운 증례였습니다. 제가 위암에 대한 EMR을 시작한 것이 2003년 2월입니다. 이 환자는 제가 내시경치료를 한 환자 중 가장 오래된 10명 중의 한분이셨습니다. 무척 아쉬었지만 그래도 비교적 작은 signet ring cell carcinoma를 발견해 드린 것으로 마음의 위안을 삼았습니다.

8월 14일 헬리코박터 가이드라인이 새로 나왔다는 기사가 조선일보에 실렸습니다. 마음이 무겁습니다.

걱정이 앞섭니다. "앞으로는 '위축성위염'과 '장상피화생' 환자도 헬리코박터 파일로리에 감염돼 있으면 제균 치료를 받아야 한다"로 시작하는 기사를 읽고 찾아올 환자에게 어떻게 설명해야 할까요? 헬리코박터에 대한 검사와 치료를 요구하는 환자에게 가이드라인은 그렇더라도 (저도 가이드라인이 옳다고 생각하지만) 사정상 가이드라인을 따를 수 없다는 것을 어떻게 설명해야 할까요? 과학적 근거와 전문가 견해가 반영된 가이드라인보다 정부에서 정한 심평원기준이 우선이므로 환자의 요청대로 검사하고 치료할 수 없다는 것을 어떻게 설명해야 할까요? 가이드라인과 심평원 기준이 다른 현실을 어떻게 설명해야 할까요? 소신껏 혹은 가이드라인에 따라 최선의 치료를 하면 불법이 되고 마는 황당한 사실을 어떻게 설명해야 할까요?

일본에서는 당연히 치료해야 하는 질병을 우리나라에서는 적법하게 치료할 방법이 없다는 것을 이해할 수 있는 환자가 있을까요? "위암 없는 일본"을 표어로 삼고 적응증 확대에 성공한 일본을 부러워할 수 밖에 없는 우리의 현실은 언제 바뀔까요? 의료계의 정치력 증강이 절실합니다.

2012년 11월 16일 EndoTODAY에서 논의한 내용을 아래에 옮깁니다.

"임상진료지침에 언급되더라도 모든 문제가 해결되는 것은 아닙니다. 임상진료지침이 절대불변의 진리는 아닙니다. 게다가 우리나라에는 심평원 지침이라는 것도 있습니다. 전문가들이 만든 임상진료지침과 심평원 지침이 다른 경우는 너무 많습니다. 제 스스로 이와 관련된 상당히 어려운 답변을 한 적이 있습니다. 소개합니다.

저는 2011년 발표된 위식도역류질환에 치료에 관한 임상진료지침 작업에 참여하였습니다. 당시 학회 회원 한분께서 독자투고 형식의 질문(Korean J Gastroenterol 2011;57:203)을 주셨습니다. 옮겨보겠습니다.

독자투고: "역류성 식도염 지침에 대해서 저도 5, 6번 문항에 있어서 전적으로 동의하는 내용입니다만, 현재 심사평가원에서는 이 사항에 대해서 인정하고 있지 않습니다. '이 지침을 따를 경우 선의의 피해가 발생할 수 있으므로 이 지침이 심사평가원 지침과 일치하지 않을 수 있다'라는 문안이 지침에 포함되어야 할 것으로 생각됩니다. 실제 본원에서 일부 난치성 환자 치료로 프로톤펌프 억제제와 히스타민수용체 길항제의 병용처방한 결과 심사평가원에서 지침을 초과한 처방으로 통보받고 경제적 피해가 발행하였는데 소화기학회지 57권 2호에 해당 내용이 실려서 문의드렸습니다. 학술지에 심사평가원 지침을 고려하기 어렵겠지만, 실제 학술지의 임상진료지침은 임상 진료 현장에서 대부분 응용되어 진료에 이용되고 있으므로 이 점에 대해서도 미리 살펴주시면 감사하겠습니다."

당시 저는 다음과 같이 답하였습니다. "보내주신 의견 잘 들었습니다. 이번 임상진료지침은 전적으로 의학적인 문헌고찰과 전문가 의견을 바탕으로 작성되었습니다. 물론 감독기구의 기준과 다를 수 있습니다. 서구에서도 비슷한 일이 많지만 임상진료지침 본문에 권고된 내용이 감독기구의 기준과 다를 수 있다는 점을 밝힌 전례는 없는 것으로 알고 있습니다. 감독기구의 기준은 의학적 내용 이외에 정치경제적 요인이 고려되어 있기 때문으로 생각됩니다. 이 점을 참고하여 진료에 임해주시면 감사하겠습니다. 향후 학회에서 임상진료지침을 홍보하고 전파할 때 지적해 주신 점을 반영하도록 하겠습니다."

그렇습니다. 국내에서는 문헌근거나 전문가 의견보다 심평원 기준이 힘을 가지고 있습니다. 심평원 기준에 없는 적응증을 비보험으로 처방하는 것이 반드시 인정되는 것도 아닙니다. 불법이라는 소문도 있고 그렇지 않다는 소문도 있습니다. 여하튼 규정 위반인 것은 틀림없습니다. 저는 강력한 의학적 근거와 개인적 확신이 없는 한 심평원 기준을 따르고 있습니다. '비보험'으로 처방하는 사례는 거의 없습니다."

[2013-8-14. 조선일보] 헬리코박터 새 지침 나와 - 앞으로는 '위축성위염'과 '장상피화생' 환자도 헬리코박터 파일로리에 감염돼 있으면 제균 치료를 받아야 한다. 최근 대한상부위장관·헬리코박터학회가 이 같은 내용을 담은 가이드라인을 내놓았다. 위암의 가장 중요한 원인으로 꼽히는 헬리코박터 파일로리는 국내 성인 감염률이 60%에 달한다. 지금까지는 위십이지장 궤양이 있는 사람, 위암 환자 등 헬리코박터 파일로리에 감염됐을 경우에만 제균 치료를 꼭 받도록 돼 있었다.

위축성위염은 만성 염증으로 위 점막이 손상돼 얇아진 상태이다. 장상피화생은 위 점막 세포가 오랫동안 손상과 재생을 반복하다 위 점막이 장 점막처럼 바뀐 것이다. 위축성 위염 유병률은 38~42.7%, 장상피화생 유병률은 32.7~42.5%로 매우 높다. 두 질병은 위암의 전 단계로, 위암은 만성 위염→위축성위염→장상피화생의 과정을 통해 발생한다. 한양대병원 소화기내과 이항락 교수는 "두 질병이 있는 사람이 헬리코박터에 감염돼 있으면 위암 발생률이 10배 이상 높아진다"며 "우리나라는 위암 발생률이 높으므로 이 두 질병을 가진 사람에게 제균 치료를 적극적으로 하면 위암 발생을 줄일 수 있을 것"이라고 말했다. 두 질병을 앓고 있는 환자에게 제균치료를 했더니 염증이 감소되고 손상된 위 점막이 호전되며 위암 발생이 감소됐다는 일본의 연구결과가 있다.

심혈관 질환을 예방하기 위한 목적으로 저용량 아스피린을 장기 복용하는 사람 중에 위십이지장 궤양을 앓은 적이 있는 사람도 헬리코박터 제균 치료를 받는 것이 좋다. 아스피린과 헬리코박터 파일로리는 모두 위십이지장 궤양의 주요 위험 요인이라 궤양 재발 방지 차원에서 제균치료가 도움이 된다.

최근 10년 새 항생제 내성률이 높아지면서 제균 치료 방법도 달라졌다. 이항락 교수는 "원래는 3가지 약제(양성자펌프억제제, 아목시실린, 클라리트로마이신)를 써야 하지만, 항생제 내성이 의심되는 사람은 처음부터 4가지 약제(양성자펌프억제제, 메트로니다졸, 비스무스, 테트라사이클린)를 쓰도록 한다"고 말했다.

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