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[Procedure-related duodenal perforation]

[애독자 질문] 십이지장은 시술을 두려워하시는 경향이 있는 것 같습니다. 그 이유가 문제 발생시 수술적 접근이 어려워서 인지요? 아니면 대장벽보다 훨씬 얇은 것인지요? 얼핏 찾아봐도 십이지장과 대장의 두께에 대한 비교 자료를 알아낼 수가 없었습니다.

개인적으로 십이지장 시술에 대한 경험이 거의 없어서요. 5mm flat adenoma on 2nd portion의 경우나, 6mm Y-II type polyp on bulb, 1cm SET lesion(Ip type polyp like) on SDA 등이 최근에 만난 케이스인데요. 평소 colon polypectomy 하듯이 하면 될지 고민 중입니다. (3번째 SET 병소는 f/u 할까합니다.)

[이준행 답변]

십이지장의 두께가 얼마인지 정확히 알기 어렵습니다만, 두께 문제가 아니라고 생각합니다. (1) 십이지장에서는 내시경 조작이 어렵다는 점과 (2) 합병증 발생시 해결이 쉽지 않다는 점이 문제입니다.

약 5년전 십이지장 용종에 대하여 개업가에서 외래기반으로 용종절제술을 시행한 후 천공이 발생한 환자를 의뢰받았습니다. 천공발생 후 환자가 병원을 늦게 찾았던 경우인데 개복을 하였을 때에는 이미 주변의 염증이 너무 심하여 drain만 박고 수술을 마칠 수 밖에 없었습니다. 금식을 지속하고 1달 정도 기다렸으나 호전이 없어서 저희 병원에 의뢰된 경우였습니다. 저도 외과의사과 상의하여 환자를 돌볼 수 밖에 없었습니다. 마냥 기다리는 수 밖에 없다는 것이 당시의 결론이었습니다. 7개월가량 기다렸더니 어느 날부터 drain 양이 갑자기 줄었습니다. Drain이 거의 되지 않은 상태에서 간단한 수술로 상황을 정리할 수 있었습니다. 십이지장 천공이 얼마나 무서운지 실감했습니다.

제가 교수가 되고 얼마 지나지 않았을 때 십이지장 carcinoid를 two channel endoscopy를 이용하여 절제하다가 천공을 만든 경험이 있습니다. 시술 직후 chest X-ray에서 free air는 없었고 환자가 복통을 호소하여 chest X-ray를 다시 찍었는데도 free air가 안 보였습니다. 통증이 조절되지 않아 다시 찍은 사진에서야 겨우 약간의 공기가 보였고 수술을 하였습니다. 십이지장 천공에서 free air가 보이지 않을 수 있음을 실감했습니다.

제 환자는 아니었지만 십이지장 carcinoid에 대한 EMR 후 천공으로 인한 abscess를 PCD로 치료한 예를 본 적도 있습니다.

최근 십이지장 carcinoid를 모두 치료해야 하는지 의문을 가지고 있습니다. 관련하여 민병훈 교수님과 함께 짧은 논문을 발표하였습니다 (Digestion 2013).

같은 이유로 十二脂腸腺腫의 치료도 간단하지 않습니다. 합병증 우려가 높기 때문입니다. 고도이형성을 동반한 십이지장 선종에 대한 내시경 절제술 도중 천공이 발생한 예 입니다. 다행스럽게 clipping이 잘 되어 수술을 피할 수 있었습니다.

험한 경험을 자주 하다보면 십이지장 선종을 꼭 절제해야 하는지 의문이 들기도 합니다. Low grade이고 비교적 작으면 ablation을 선택하곤 합니다.

[2013-10-19. 애독자 의견]

외과의사로서 교수님의 말씀에 적극 동의합니다. 위암이나 만성적으로 재발하는 십이지장궤양 등에서 위절제술을 하게 될 때 duodenal stump에서 leak라도 발생하면 (특히 scar change 가 있는 complicated duodenal ulcer에서) 몇 달씩이나 고생하는 경우가 많습니다. Leak가 발생하면 generalized peritonitis가 되지 않도록 누출을 국소화시켜야 되는데, effective drainage가 중요한 것 같습니다. 운이 좋아 effective drainage가 잘되면 stump healing이 순조롭게 진행되어 3 주 정도에 해결된 예도 있었습니다만 보통 3개월 이상은 보호자 설득하고 라포가 깨지지 않도록 진땀을 흘리면서 치료한 기억이 몇 번(몇번이나!) 있습니다. 위암보다 complicated duodenal ulcer가 더 무섭다는 걸 경험으로 알게 되었습니다.

십이지장에서 용종절제술이나 그에 준한 시술은 합병증에 관한 충분한 coverage가 가능한 상황에서 해야 할 것 같습니다.

[Related EndoTODAY]

1. 2013년 11월 8일 - 십이지장 천공으로 6개월 금식

NOTES symposium이 벌써 6회를 맞았다는 소식입니다. 흥미로운 내용이 될 것 같습니다. 2013년 10월 18일 오늘 오후 1시 30분부터 5시 50분까지 강북삼성병원에서 열립니다.

작은 것도 중요하다. 작은 것이 중요하다. 다 중요하다.

[2013-10-17. 동아일보 사설] 제동 장치에 ‘짝퉁 부품’ 끼고 300km로 달리는 KTX

원자력발전소의 납품 비리에 이어 고속철도(KTX)에도 가짜 부품이 1만7521개나 사용된 것으로 드러났다. 검찰은 그제 프랑스산 순정(純正) 부품 대신 국산 짝퉁 부품을, 신형 부품 대신에 재고 부품을 납품한 협력업체 임직원 등 14명을 기소했다. 시속 300km로 달리는 KTX 열차의 제동 장치와 관련된 부품이었다니 자칫 대형 사고로 이어질 수도 있었다. 관리 감독을 해야 할 한국철도공사(코레일)의 임직원은 뇌물을 받고 납품 정보를 흘린 혐의로 구속됐다.

KTX는 잦은 고장으로 ‘고장 철’이란 오명을 갖고 있다. 올해 8월에는 서울발 부산행 열차가 기관차 고장을 일으켰고, 7월에는 부산발 서울행 열차가 멈춰 승객들이 깜깜한 터널 속에 1시간 이상 갇혔다. 코레일 측은 “KTX 1대(20량)에 200만 개의 부품이 들어가는데 1만7000여 개의 부품은 극히 일부여서 안전에는 문제가 없다”고 주장한다. 그러나 한국 최초의 우주발사체 나로호는 2010년 볼트 하나의 결함 때문에 공중 폭발했다. 비리와 관련되어 있는 부품들은 하나하나 조사를 해서라도 성능을 확인할 필요가 있다. KTX에서는 작년 3월에도 부품 비리가 드러난 바 있다. 그동안 달라진 게 없었다는 얘기다. 허위 납품과 서류 조작을 없애려면 부품 국산화도 서둘러야 한다.

코레일은 공기업 방만 경영의 대표적인 사례다. 빚이 11조6112억 원이나 되고 한 해 이자로만 4243억 원이 나간다. 작년에 당기순손실이 2조8000억 원이나 됐는데도 지난해 585명, 올해 108명을 특별 승진시키는 ‘잔치’를 벌였다. 노조는 툭하면 민영화 반대 시위를 하고, 사장들은 노조 눈치를 보며 복지 혜택을 늘려 준다. 경영 부실에 따른 손실은 국민 호주머니에서 메워야 한다.

코레일의 경영 실패는 역대 정부마다 대선 공신을 사장에 앉히는 ‘낙하산 인사’에서 비롯된 측면이 크다. 전문성이 없다 보니 부실과 방만 경영이 관례화했다. 박근혜 정부 들어 취임한 최연혜 사장은 대전 지역에서 2012년 19대 총선에 출마했던 인물이다. 철도청과 한국철도대학에 오래 근무해 전문성은 높은 편이다. 그가 코레일의 대대적인 경영 쇄신과 함께 부품 비리를 뿌리 뽑을 수 있을지 두고 볼 일이다.

[2013-10-18. 프레시안] 저질 의료재료 논란