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[Tubular adenoma as a single erosion]

[애독자 질문] 개인의원에서 단일미란(single erosion)이 관찰되었고 조직검사에서 tubular adenoma with low grade dysplasia로 나온 환자가 H2 blocker를 복용한 상태에서 의뢰되었습니다. 내시경 재검을 하였는데, 의뢰 전 관찰되었던 미란이 없어진 경우가 있습니다. 이러한 경우 추적관찰을 어떤식으로 하시는지 궁금합니다.


[이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 임상에서 종종 경험하지만 어디에도 답은 없습니다. 정답을 위한 제반 여건 정리가 불충분한 이슈입니다. 나름의 꼼수가 있을 뿐, 합의된 의견(consensus)을 위한 노력이 없었습니다.

이런 문제를 만나면 환자나 의사나 피차 혼란스러운 것은 마찬가지입니다. 어떻게 풀어야 할까요? 우선 둘 중 하나를 골라봅시다.

(방침 1) 제반 여건이 정리되지 못하였기 때문에 상황이 혼란스럽다. 학문적 근거가 부족하고, 대다수가 동의하는 합의된 의견(consensus)이 없으므로 표준지침을 만들 수 없다. 보다 많은 연구가 필요하다. 언젠가 데이타가 쌓이고 제반 여건이 정리되면 표준지침을 만들 수 있을 것이다. 그러나 지금은 기다려야 한다.

(방침 2) 제반 여건이 정리되지 못하였기 때문에 상황이 혼란스럽다. 비록 학문적 근거가 부족하고, 대다수가 동의하는 합의된 의견(consensus)을 만들 수 없다. 그러나 권위를 위임받은 단체에서 표준지침을 만들어 대다수의 환자에게 적용하면 어떨까? 물론 제반 여건에 변화가 있거나 더 좋은 연구결과가 나오면 적절한 수정이 필요하다.

1번은 근거기반지침(evidence-based guideline)이 시기상조라는 입장이고, 2번은 제한점이 적지 않겠지만 우선 잠정적인 지침을 만들어 지켜보자는 입장입니다. 여러분은 어느 쪽인가요? 저는 2번을 지지합니다. 의사입장을 중시한다면 1번을 선택할 수 있겠지만, 환자입장을 중시한다면 2번이 타당하다고 믿기 때문입니다.


1. 우리의 학풍은 무엇인가?

위선종과 위암의 내시경 및 병리 진단은 무척 까다롭습니다. 눈높이 맞추기 작업에 열심인 이웃 나라 일본에서도 아직 의료기관별 차이가 남아있습니다. 그러나 구미와 비교해보면 일본 스타일이라는 것이 확실히 존재합니다. 그리고 일본 스타일 혹은 일본 학풍이 대부분의 의사나 환자의 존중을 받고 있는 것 같습니다. (스스로 아주 특별하다고 주장하는 병원이 아닌) 보통 병원은 어디를 찾아가나 진단, 치료의 기본방침이 크게 다르지 않다는 것입니다. 이것이 일본에서 의료전달체계가 잘 유지되고, 지방 병원 혹은 작은 병원들도 경쟁력을 유지할 수 있는 비결이기도 합니다. 우리는 어떻습니까?

문제는 표준편차입니다. 완벽한 통일은 어렵더라도 표준편차가 크지 않다면 이를 바탕으로 안정적인 진료 시스템을 만들 수 있습니다. 어느 병원 어느 의사를 찾아가도 대강 비슷한 방식으로 진료가 제공된다면 환자들은 편한 마음을 가질 수 있습니다. 병원마다 진단과 치료의 원칙이 다르다면 환자들은 헷갈릴 수 밖에 없을 것이며, 우리나라 의료에 대한 신뢰감을 잃게 될 것입니다. 결국 유명의사나 큰 병원을 찾게 되는데, 큰 병원마저도 모두 다르게 진료한다면 어떻게 될까요? 큰 병원 여러 곳을 전전할 수 밖에 없을 것입니다. 이것이 현실입니다.

위선종의 진단과 치료에 있어서는 우리나라 스타일이라 부를 만한 것은 없습니다. 한쪽의 의사는 아무리 작은 선종이라도 조기위암과 같은 치료(ESD)를 해야 한다고 주장하고, 다른 쪽의 의사는 그냥 경과관찰을 권하기도 합니다. 무슨 가이드라인이 있어 그렇게 하고 있는 것은 아닙니다. 상세한 문헌에 근거한 치료방침도 아닙니다. 사실 치료방침을 정할만한 명백한 문헌근거도 없습니다. 의사들의 진료 환경이나 나름의 신념에 따라 다르게 하는 것일 뿐입니다.


2. 우리나라 의료의 특수성은?

여러 가지를 논할 수 있으나 무엇보다도 저수가 구조의 전국민 의료보험을 들 수 있다. 비용 통제에 집중된 정책이 수십년간 지속된 결과 정상적인 절차 이외의 비정상적인 절차가 만연되어 있다. 예를 들어 1차, 2차, 3차 의료기관이라는 의료전달체계는 완전히 붕괴되었다. 중복 과잉 검사가 일상화 되었다. 한 질환으로 여러 병원에서 진료하는 것이 너무나 쉽다. 그러나 진료시간은 환자당 3분도 못 된다. 문진, 처방, 검사결과 확인 등을 빼면 막상 설명할 시간은 환자당 30초 남짓밖에 안 된다. 의뢰에 대한 국민의 신뢰가 낮아진 것은 당연한 결과이다. 이는 또 다른 중복 진료로 이어지고... 완전히 악순환이다.


3. 저도선종에 대하여 여러 병원에서 여러번 진료하면 어떤 결과가 나오는가?

작은 선종은 검사할 때마다 결과가 다르게 나올 수 있다. 한번 검사하여 바로 치료하면 일관성을 유지할 수 있겠으나, 한번은 선종이 나오고 재검하면 선종이 나오지 않는 상황에서 의료진은 어떠한 선택을 해야 할 것인가? 만약 1번째 검사는 선종, 2번째 검사는 선종이 나오지 않음, 3번째 검사는 다시 선종... 뭐 이런 식이라면 어떻게 해야 할 것인가? 의사도 헷갈리고 환자도 헷갈리는 결과일 수 밖에 없다.


4. 진료 표준화가 해법입니다.

상세히 설명하기는 어렵지만 protocol화 된 진료로만 해결할 수 있는 일이 많습니다. 선종이 의심되면 어떠한 방식으로 사진을 찍고 조직검사를 어떻게 하고 의뢰는 어떻게 할 것인지가 정해져 있어야 합니다. 상급 의료기관에서는 어떻게 할 것인지도 정해져 있어야 합니다. 이러한 표준진료방침이 없으면 혼란을 계속될 수 밖에 없습니다.


5. 필자의 방법 (1) - 전체적인 전략

제반 여건이 정리되지 못하였기 때문에 상황이 혼란스럽습니다. 이로 인하여 아직 대다수가 동의하는 합의된 의견(consensus)이 없는 실정입니다.

저는 크게 두 가지를 고려하고 있습니다. (1) 과잉 치료를 피한다. (2) 가급적 재검을 하지 않는다. 이는 재검하면 할 때마다 결과가 다르게 나오기 때문입니다.

환자가 가져온 첫 병원의 내시경 사진의 질이 좋다면.... 내시경 재검은 생략하고 outside slide review를 합니다. 그리고 low grade dysplasia로 나오면 소작술 혹은 절제술을 합니다. Flat 혹은 slightly depressed lesion이고 그 크기가 1-2cm 이상이며, 뚜렷한 발적이 없다면 소작술을 선택합니다. 크고 궤양형이면 절제술을 합니다. 아무 치료 없이 경과관찰 하는 경우는 매우 적습니다.

의뢰 전 선종이 있었으나 의뢰 후 재검에서 선종이 발견되지 않는 경우를 가급적 만들지 않기 위하여 노력합니다. 이를 위하여 소작술을 많이 이용하고 있는 셈입니다. 과거 사진을 잘 보고 가장 의심되는 부위를 소작술로 치료하는 것입니다. 입원하지 않고 외래에서 간단히 시술하는 것이므로 환자들의 만족도가 매우 높습니다. 단, 이소성 선종의 발생률이 높은 상황임을 사전에 잘 설명하는 것을 중요시하고 있습니다.


6. 필자의 방법 (2) - 저도 선종에 대한 소작술 전 환자에 대한 설명

저도 선종은 치료 자체보다 설명이 중요한 질환입니다. 저는 소작술을 하기 전 환자에게 아래와 같이 설명하고 있습니다.

"화생성위염 - 저도선종(腺腫) - 고도선종 - 조기위암 - 진행성위암"의 단계에서 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러개가 동시에 발견되거나, 처음에는 하나였는데 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 발견되는 예도 많습니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다. 보통 1년에 한번 내시경 검사를 추천합니다.

선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료를 합니다. 두 가지 치료법이 있습니다. 절제술은 깊게 치료할 수 있고 조직병리를 재확인할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 입원이 필요하고, 합병증 위험도 높습니다. 소작술은 보통 입원이 필요하지 않고 비교적 안전하게 넓은 부위를 치료할 수 있습니다. 작고 납작한 저도선종은 주로 소작술로 치료하고 있습니다.

외래 내시경실에서 시술(수요일 오전)합니다. 1-2시간 정도 회복실에서 안정을 취한 후 귀가하게 됩니다. 시술 당일은 미음이나 부드러운 죽을 가볍게 드십시오. 위산분비억제제를 매일 2주간 드시기 바랍니다. 귀가 후 출혈위험은 1% 정도입니다. 태우는 치료이므로 피부 화상과 비슷하므로 며칠간 약간 아플 수 있습니다

일단 필요한 최소한의 검사를 처방하겠습니다. 시술 날짜를 잡아두겠습니다만 미리 외래에서 결과를 확인하시기 바랍니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보십시요.


7. 필자의 방법 (3) - 저도 선종에 대한 ESD 혹은 EMR 전 환자에 대한 설명

저도 선종도 크거나 궤양형이거나 기타 필요하다고 판단하는 경우는 절제술을 합니다. 이 경우에도 치료 자체보다 설명이 중요하다고 보고 있습니다. 저는 저도 선종에 대한 ESD 혹은 EMR을 하기 전 환자에게 아래와 같이 설명하고 있습니다.

선종(腺腫)은 암은 아니지만 일부 암으로 진행할 수 있고 간혹 암과 섞여 있기도 합니다. 선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료를 합니다. 대부분 절제술이 필요합니다. 간혹 작고 납작한 변색형 저도 선종은 소작술로 치료하기도 합니다만 해당 환자는 많지 않습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 뒤늦게 이소성 선종이나 조기위암이 발견되기도 합니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 4박 5일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 각각 5% 정도 발생합니다. 간혹 non-lifting이라고 하여 함몰형이거나 크기가 큰 경우 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 그 빈도는 1% 정도입니다.

병리결과는 즉시 알게 되는 것은 아니고 다음다음날 (휴일제외) 중간결과가 나옵니다. 대부분 선종으로 나오지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다. 조직결과에서 암이 없으면 더 이상 치료는 필요없습니다. 암이 있으면 그 정도를 봅니다. 깊이, 세포형, 림프관 침윤 등을 보는데, 암으로 진단된 환자 7명 중 1명은 수술이 필요하다는 결과가 나옵니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보십시요.


8. 필자의 방법 (4) - 저도 선종에 outside slide review가 염증으로만 나온 경우에 대한 설명

병리학자의 관찰자간 차이가 문제입니다. 한 병원에서는 선종이라고 했으나 슬라이드를 빌려 재판독해보면 화생성 위염으로만 보고되는 경우가 있습니다. 환자로서는 무척 헷갈리는 수 밖에 없습니다. 재검해도 시원하게 해결되지 않습니다. 무척 쯥쯥한 상태가 지속되기 마렵니다. 저는 아래와 같이 설명하고 있습니다.

관찰자간 차이가 있었습니다. 같은 슬라이드를 보고 타 병원에서는 선종이라고 판독한 반면 본 병원에서는 아직 선종이 되지 않았다고 판단한 것입니다. 통상 재생반응을 동반한 화생성위염에서 선종이 발생하므로 그 둘의 경계는 매우 애매합니다. 이런 경우 대처방법은 두 가지 중 선택할 수 있습니다. (1) 애매하므로 미리 치료해버리는 것입니다. 물론 다른 부위 점막에서 또 선종이 발생하는 것은 어쩔 수 없지만 적어도 조직검사하였던 그 부위에서 선종이 다시 발생하는 것은 최대한 억제할 수 있습니다. (2) 명확하지 않다고 보고 경과관찰하는 것입니다. 통상 6개월 후 재검하고 있습니다.


9. 필자의 방법 (5) - 치료받지 않을 것을 선택하는 환자에 대하여

치료하지 않으면 어떻게 되는지 물어오는 환자가 있습니다. 저는 아래와 같이 설명하고 있습니다.

"화생성위염 --> 저도선종 (腺腫)--> 고도선종 --> 조기위암 --> 진행성위암"의 단계에서 이번에 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 암은 아니고 일부 암으로 진행하는 수가 있습니다. 고도선종인 경우는 암으로 진행하는 수가 매우 많아서 서양에 자료에 의하면 1-2년 내에 대부분 암이 된다고 합니다. 저도 선종은 이와는 다릅니다. 일부 저도 선종은 시간이 지나면 희미해지면서 없어지는 수도 있고 약간 크기도 합니다. 몇몇 일본자료에 의하면 10년내에 암이 될 확률이 15%라고 합니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다. 반드시 받아보십시요.