[Gastric MALToma - a personal guide]
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[Gastric MALToma - a personal guide]
보다 자세한 내용은 EndoTODAY MALToma를 참고하시기 바랍니다.
[애독자 질문] Gastric MALToma가 의심되는 환자가 있어서 질문드립니다. MALToma로 진단된 경우 추가 검사로 모든 환자에서 골수검사나 CT EUS를 모두 하시는지요 ? 아니면 선별해서 한다면 어느 경우에 EUS나 골수검사 CT를 하시는지? 모든 환자에서 한다면 검사결과 때문에 치료방침을 바꾸게 되는 경우가 실제 많은지요? 내시경 소견이 강력이 의심되는데 조직 결과 음성인 경우 얼마간격으로 내시경 검사를 하시는지요?
[이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 제 의견은 애매하지만.... CT는 모두 하고 있습니다. EUS와 bone marrow는 적당히 하고 있습니다. 반 정도 한다고 보시면 됩니다. 심해 보이면 하고 가벼워 보이면 하지 않고 있습니다. 검사 결과 때문에 치료방침을 바꾸는 경우는 없지 않지만 매우 드뭅니다. 지금까지 골수 침윤이 있었던 경우는 한 명 뿐이었습니다. 내시경 소견에서 MALToma가 의심되는데 조직검사에서 안 나오면 2개월 후 재검하고 있습니다. 사실 1년 후에 해도 별 문제는 없습니다만...... MALT 림프종에 대한 EndoTODAY Atlas자료를 이번 기회에 약간 update하였습니다.
1. 개념과 분류
위 MALT 림프종의 개념은 1983년 Isaacson과 Wright에 의해 체계화되었고, 최근 2008년 WHO 분류에서는 extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT라는 이름으로 불리고 있습니다. 위 MALT 림프종의 진단과 치료에 대한 적지 않은 혼선이 있는데 이는 위 MALT 림프종에 대한 개념이 변하였기 때문입니다. 엄밀하지는 않지만 개념적으로 설명하면 다음과 같습니다.
위 MALT 림프종이라는 질환이 처음 정립될 무렵에는 B-세포 림프종을 (1) 고도 요소가 없는 MALT 림프종 (MALToma without high grade component), (2) 고도 요소를 가진 MALT 림프종 (MALToma with high grade component), (3) 미만성 거대 B-세포 림프종 (= 광범위큰B세포림프종, diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)의 3 군으로 구분하였습니다.
이 중 두 번째에 해당하는 고도 요소를 가진 MALT 림프종은 Helicobacter pylori 제균치료에 반응하는 경우도 있지만, 대부분은 DLBCL와 비슷한 경과를 보입니다. 따라서 최근에는 고도 요소가 없는 MALT 림프종만을 extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT라고 부르고 나머지 두 군은 DLBCL로 통칭하고 있습니다.
병리학교과서에서는 위장관 DLBCL를 MALT 림프종 요소를 가진 경우와 MALT 림프종 요소가 없는 경우로 나누기도 합니다.
참고: Dawsons criteria for primary GI lymphoma
(1) Originally used to define a primary intestinal lymphoma now modified to define gastric lymphomas also.
(2) Inclusion criteria: The organ is predominantly involved, and the intra-abdominal lymphadenopathy, if present, corresponds to the expected lymphatic drainage of the organ.
(3) Exclusion criteria: palpable subcutaneous nodule, mediastinal lymphadenopath, abnormal leucocytes on PBS/BM aspirate, splenic/hepatic involvement
2. 내시경 소견
전통적으로 위 MALT 림프종의 내시경적 특징은 ‘특징이 없는 것’이라고 가르치고 배워왔습니다. 그만큼 다양한 모양을 가질 수 있다는 의미일 것입니다.
특히 ‘고도 요소를 가진 MALT 림프종’을 위 MALT 림프종에 포함시키던 시절에는 진행 위암과 비슷한 형태를 보인 경우도 있었습니다. 그러나 ‘고도 요소를 가진 MALT 림프종’을 MALT 림프종에 포함시키지 않게 되면서 위 MALT 림프종은 대부분 위염이나 조기위암과 비슷한 모양을 보이게 되었습니다.
내시경적 특징에 따른 분류법은 많은 저자들이 제시하고 있으나 필자는 다음과 같이 나누고 있습니다. (1) gastritis-like MALTomas, (2) multifocal atrophy pattern MALTomas, (3) multinodular MALToma, (4) ulcerative MALTomas, (5) polypoid MALToma, (6) EGC-like MALTomas. 실제로는 약간 지저분하면서 심하고 불규칙하게 분포하는 미란성 위염과 비슷한 형태를 보이는 경우가 가장 많습니다.
(1) Gastritis-like MALTomas
(2) Multifocal atrophy pattern MALTomas
(3) Multinodular MALToma
(4) Ulcerative MALTomas
(5) Polypoid MALToma
(6) EGC-like MALTomas
3. 병리 소견
위 MALT 림프종의 병리학적 특징은 다음과 같은 5 가지 소견으로 정리할 수 있습니다.
(1) 정상적인 Peyer’s patch의 림프조직을 닮은 반응성 림프여포가 있고,
(2) marginal zone/monocytoid B-세포들이 있으며,
(3) lymphoepithelial lesion, 즉 3개 이상의 marginal zone cell이 상피 혹은 위 선에 침범하여 상피세포의 호산성 변성을 보이는 병변을 보이며,
(4) 소림프구와 형질세포 침윤과 함께 (Dutcher 소체를 가질 수 있다),
(5) 여포아세포(centroblast)와 면역아세포(immunoblast)가 출현한다.
실제로 이와 같은 소견들은 디지털적인 단계보다는 아나로그적인 스펙트럼을 가지고 있으므로 Wotherspoon 등이 나눈 scoring system이 자주 사용됩니다.
Wotherspoon 3 혹은 4가 나오면 고민입니다. 한 리뷰에서는 PCR로 평가한 monoclonality로 암진단을 한다고 되어 있습니다. 그러나 이 또한 표준적인 방법은 아닙니다. 저는 병리과 선생님을 찾아가서 함께 슬라이드를 보면서 고민하는 방법을 택합니다. PCR보다 낫다고 생각합니다.
4. Staging
위 MALT 림프종은 무증상 성인의 건강검진에서 발견되는 경우가 많고, H. pylori 제균치료로 호전되는 예가 80% 이상이므로 staging을 소홀히 하기 쉽습니다. 그러나 주의해야 할 관행입니다. 내시경, 조직검사, CT는 기본입니다. 문제는 EUS와 bone marrow 검사를 모두 해야 하는가입니다. 표준적인 문헌에서는 당연히 두 검사를 모두 하는 것으로 되어 있습니다.
저는 워낙 경미한 위 MALT 림프종을 많이 보고 있어서 모든 환자에서 EUS와 bone marrow를 시행하지는 않고 있습니다. 정확한 기준은 없이 치료하고 있는데 아직까지 문제는 없었습니다. 대략 절반은 검사하고 절반은 검사하지 않고 있습니다. 언젠가 명확히 정리해야 할 이슈라고 생각하지만 아직 경험이 부족하고 참고할 문헌도 없습니다. 완전히 임상가의 감(感)에 의존해서 선택하고 있다고 보시면 됩니다.
5. 치료
병기결정을 위한 검사 (CT, EUS, 골수검사 등) 후 점막이나 위점막하층에 국한된 MALT 림프종으로 진단되고 H. pylori 감염이 동반되어 있으면 H. pylori 제균치료를 시행합니다.제균치료로 인하여 완전관해에 도달하는 비율은 대략 80% 정도로 알려져 왔습니다. 최근에는 건강검진을 통하여 경미한 MALT 림프종이 많아져서 과거보다 제균치료의 효과가 더욱 좋다는 견해가 있습니다.
제균치료 후 관해의 여부는 내시경과 조직검사 소견을 종합하여 판단합니다. 물론 조직검사가 더 중요합니다. 그런데 10년 전부터 GELA staging system이라는 것이 소개되어 큰 혼란을 만들고 있습니다. 너무 많은 문제가 있는 시스템이지만 특히 다음 두 가지는 정말 골치입니다. (1) pMRD (probable minimal residual disease)가 관해(remission)로 해석된다는 것입니다. pMRD를 그대로 번역하면 "아마도 암이 조금 남아있는 것 같다"인데 이를 관해로 해석해야 하다니...... 이를 이해할 수 있는 환자나 의사는 없습니다. 명칭을 바꿔야 한다고 생각합니다. (2) NC (no change)입니다. 언끗 생각이 "변화가 없으니 좋은 것이구나"입니다. 그러나 전혀 호전이 없다는 것입니다. 즉 매우 나쁜 것이 no change입니다. 저도 헷갈린 경우가 있었습니다. 명칭을 바꿔야 한다고 생각합니다. 여하튼 어떤 병리과 의사가 한심한 system을 제안하였는데 너무 많이들 사용하고 있는 것 같습니다.
제균치료로 관해에 도달하지 않는 예는 대부분 (1) 점막하층을 넘어 침범되어 있거나, (2) 고도 요소를 가지고 있거나, (3) 내시경초음파에서 위 주위의 림프절이 침범되어 있거나, (4) t(11;18)(q21;q21)와 같은 염색체이상이 존재하는 경우입니다. 아래는 삼성서울병원에서 MALT 림프종 환자의 임상경과를 요약한 내용입니다.
제균치료로 관해에 도달한 환자의 재발률은 대강 10% 정도로 생각하고 있습니다. 재발예의 상당수는 H. pylori 양성입니다. 따라서 제균치료를 다시하는 유용한 전략입니다.
제균치료에 반응하지 않는 MALT 림프종에 대해서는 방사선치료 (30 Gy 정도)가 가장 많이 이용되고 있으며 항암화학요법이 사용되기도 합니다.
5. Further readings
(1) Seifert E. Endoscopic and bioptic diagnosis of malignant non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. (Endoscopy 1993)
[Joel on Software]
http://www.joelonsoftware.com/이라는 유명한 프로그래밍 blog를 운영하는 Joel의 책을 소개합니다. 프로그래머들이 일하는 방식에 대한 번뜩이는 아이디어 모음집니다. 약간 cynical 하지만 인간에 대한 이해를 높일 수 있습니다.
21장. 성과급은 오히려 해가 된다 (227쪽)
어떤 평가든 사기에 미치는 영향은 매한가지입니다. 부정적인 평가는 사기를 확 떨어드리는 반면, 긍정적인 평가는 사기나 생산성에 아무런 영향을 미치지 못합니다. 높은 평가를 받는 사람은 이미 일을 잘 하고 있는 사람입니다. 그런 사람에게 좋은 점수를 준다면, 자신이 높은 점수를 받으려고 열심히 일했던 건지 헷갈리게 만들 뿐입니다. 품질에 자긍심을 갖고 열심히 하는 전문가가 아니라 보상을 바라고 움직이는 파블로프 개처럼 됩니다...... 드마르코와 리스터가 말했던 teamicide 현상이 일어납니다.
23장. 개발자는 멀티태스킹 기계가 아닙니다. (243쪽)
누군가에게 두 가지 일을 시켰는데, 일 하나는 방치하고 다른 일에만 전념한다면 장하게 여기십시오. 그렇게 해야 더 많은 일을 끝내고 평균 업무시간을 앞당길 수 있기 때문입니다...... 훌륭한 관리자는 장애물을 제거해서 사람들이 한 가지 일에만 집중해 끝낼 수 있게 해주는 책임이 자신에게 있다는 사실을 알아야 합니다.
프로그래머가 인터럽트에 취약하다는 사실은 이미 여러 대가들이 지적한 바 있습니다. 드마르코 큰형님께서는 '피플웨어'에서 사람이 집중할 수 있는 최소 시간 단위인 flow time의 중요성을 역설하고 있습니다.
28장. 측정 (284쪽)
누군가 지식 노동자의 효율을 측정하려 들면 모든 질서가 급격히 붕괴돼버리는, Robert D. Austin이 measurement dysfunction이라고 일컫는 현상에 직면하게 되는 것입니다...... 제 말을 믿지 못하시겠다면 Austin이 지은 'Measuring and managing performance in organization'을 읽어보시고, 직원을 완벽하게 통제할 수 없을 때 (대부분 그렇지만 말입니다) 측정 역기능이 필연적으로 발생한다는 사실을 이해하시기 바랍니다.
[기타]
'치고 빠지기' 식이란 한동안은 시시콜콜한 내용까지 간섭하다가 오랫동안 방치해버리는 관리행태를 말합니다. (311쪽)
무엇보다 진짜 위험한 아이디어가 하나 있습니다. 바로 계획과 설계가 시간낭비라는 생각입니다. (327쪽)
"엑셀 팀이 절대로 받아들이지 않을 걸세"라고 말하더군요. "그 팀의 좌우명이 뭔지 아나? '의존성을 찾아 없애라'라네...... 무슨 일이 있더라도 핵심 비즈니스 기능은 직접 수행하라. (336쪽) 서비스를 아웃소싱하는 회사가 서비스를 할 때는 제대로 된 고객 지원을 받기가 어렵습니다. 아웃소싱을 두 단계가 넘어서면 거의 불가능하다고 보면 됩니다. (390쪽)
Steath lock-in (342쪽)
개선이 과거와 단절이라는 방식이어서는 안 된다고 봅니다. (402쪽)
경쟁사에 대해서는 신경을 끄세요. 그리고 자, 저를 따라 하십시오. "경쟁사가 아니라 고객에게 귀를 기울인다!" (448쪽)