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[Asymptomatic esophageal candidiasis]

건진에서 우연히 발견된 식도 캔디다에 대하여 여러분들은 어떻게 생각하고 계십니다. 일단 최근 흥미로운 기사를 소개합니다.

[스타투데이. 2013-10.4] 김혜연, 생체나이 39세..하지만 위내시경 결과는?

가수 김혜연의 생체나이와 건강비결이 밝혀진다. 오는 5일 방송되는 SBS ‘잘 먹고 잘사는 법’에는 가수 김혜연의 생체나이가 공개된다. 방송에 앞서 진행된 녹화에서 김혜연의 신체 나이는 실제 나이보다 4살 젊은 39세로 나왔다. 이유는 바로 아침을 꼭 챙겨 먹는 식습관 때문이라고.

김혜연은 아침은 왕비처럼 푸짐하게 차려서 균형 잡힌 영양을 섭취하고, 하루 한 번 이상 챙겨 먹는 일본식 생청국장은 네 번의 임신과 출산을 겪은 김혜연의 뼈 건강을 지켜주었다고 밝혔다. 하지만 불규칙한 생활패턴 때문에 건강상에 문제점이 발견되었다는 후문이 전해져 눈길을 모은다. 김혜연의 위내시경 결과 식도 부분에 '칸디다'라는 곰팡이가 생긴 것. 이런 예상치 못했던 결과에 김혜연 역시 충격을 금치 못했다는 후문이다. 한편, 이날 방송에는 새 보금자리를 마련한 김혜연의 집도 공개된다.

무증상 식도 캔디다증은 무척 흔합니다. 올해 건진 내시경에서 식도 캔디다증이 나와 fluconazole을 일주일 정도 처방한 환자가 내년 건진 내시경에서 또 식도 캔디다증이 나오는 경우가 많습니다. 무척 많습니다.

무증상 식도 캔디다증에서 꼭 치료가 필요할까요? 저는 아니라고 생각합니다. 아주 심한 경우야 HIV 검사 혹은 fluconazole 치료 등을 권하겠지만, 경증 무증상 캔디다증까지 모두 검사하고 모두 치료할 필요는 없다고 봅니다. 소위 evidence-based medicine 시대에 근거도 없이 치료를 하지 않을 방법이 없습니다. 어쩔 수 없이 치료하는 예가 많지만 대부분 과잉진료입니다. 모든 무좀을 다 치료하는 것이 아닌 것과 같습니다.

저는 evidence-based medicine을 믿지 않습니다. Evidence가 없는 부분이 너무 많기 때문에 evidence를 의료의 기초로 삼을 수 없습니다. 경험 많은 의사의 중립적인 판단이 훨씬 중요합니다. Evidence만 강조하면 배가 산으로 갑니다. 진단에서는 evidence를 무시하고 치료에서만 evidence를 강조하면 과잉으로 연결될 수 밖에 없습니다. 무증상 성인에서 내시경을 통하여 식도 캔디다증을 여부를 확인해야 한다는 evidence가 있습니까? 무증상 성인의 식도 캔디다증을 꼭 치료해야 한다는 evidence는 있습니까? 무증상 성인의 식도 캔디다증에서 최선의 투약이 무엇인지 밝힌 randomized controlled clinical trial을 보신 적이 있습니까? 무증상 성인의 식도 캔디다증 치료 후 내시경 추적검사가 필요하다는 evidence가 있습니까? '치료가 불필요하다는 evidence가 없으므로 치료한다'가 맞을까요, 아니면 '치료가 필요하다는 evidence가 없으므로 치료하지 않는다'가 맞을까요?

의료는 철학이고 예술입니다. Evidecne가 없는 상황에서 어떻게 최선의 선택을 할 것인가를 고민해야 합니다. 결국 내시경 검사자의 적절한 처신이 중요합니다. 글로 쓸 수는 없지만... (상황을 잘 이해하는 의사들만 이 글을 보고 있는 것은 아니기 때문입니다) 여러 선생님들이 저와 같은 입장을 가지고 계신 것으로 압니다. 글로 쓸 수 없는 진실도 있습니다.

건진에서 내시경을 하시는 선생님들의 철학적 판단이 중요하다고 봅니다. 과학적 판단보다는 철학적 판단 말입니다. 사실 과학도 철학이기는 하지만......

건진 무증상 식도 캔디다증. 치료가 필요할까요?

건진 무증상 식도 캔디다증. 치료가 필요할까요?

기관지 천식으로 inhaler를 사용하는 환자에서 발견된 무증상 식도 캔디다증. Fluconazole을 처방할 수도 있고 안 할 수도 있겠으나... 적어도 inhaler 사용법 재교육은 필요하다고 봅니다.

2013년 11월 18일 SGEA에서 삼성서울병원 나윤주 선생님께서 Candida 식도염 분류를 설명해 주셨습니다. 감사합니다.

[애독자 (C대 K교수) 편지] 교수님의 Endo-Today에서 매번 새로운 지식과 함께 균형 있는 시야를 배우고 있습니다. 오늘 말씀하신 내용과 비슷한 내용들을 교수님의 글에서 많이 보게 되는데요. 이런 부분은 향후 Clinical trial이 있어야 될 것이라고 생각합니다. 물론 이런 아이템이 연구자 측면에서 볼 때 별로 인기 없는 아이템일 수도 있습니다. 그러나 임상진료의 가이드를 제시하여 주는 것은 무척 중요하다고 생각합니다.

거시경제적인 관점에서 볼 때 어짜피 자원은 한정되어 있다고 여겨 집니다. 설사 절대적 자원이 증가한다 해도 인류역사에서 자원이 상대적으로 풍족한 적은 없었던 것 같습니다. 흔히 파이를 키워야 한다고 이야기 하지만.... 이 것 역시 다른 영역의 자원을 이쪽에서 사용하겠다는 의미가 전혀 내포되지 않았다고 할 수 는 없는 것이라고 생각합니다.

결국 이런 논쟁의 요지는 불필요한 medical practice에 사용되는 자원이 있다면 이를 향후 줄이고 이 자원을 꼭 필요한 혹은 도움이 되는 medical practice로 재편하는 것이며 이 것은 의학적 논리에서 보나 사회경제적 자원 배분의 논리에서 보나 타당하다고 생각합니다. 특히 한국과 같이 내시경을 전국민이 자주 받는 나라에서는 Asymptomatic endoscopic finding이 Clinically substantial consequence와 연관이 있는지에 대한 연구가 필요하리라고 생각합니다. Symptom base로 환자를 접근하는 국가에서는 이런 연구를 할 수도 없고 할 필요도 없을 것 같습니다.

문제는 이론적으로는 타당하겠지만, 인간이 인간과 상호작용하는 사회라는 공간이 직선적인 논리만으로 움직이는 것이 아니며 논리보다는 욕망과 이에 기반한 정서가 더 큰 작용을 하는 때가 많은지라 섣불리 뭐라고 언급하기도 어려운 것 같습니다. 의학에서 흔히 이용되는 Evidence란 통계적 귀납법에 기반한 evidence를 이야기 하는데 이런 Evidence가 없을 때는 기존 지식에 기반한 연역적 사고로 문제를 풀 수 밖에 없을 것 같다는 생각을 합니다. 물론 특정 사안에 대한 Evidence를 만들기 위한 노력을 게을리 하지 말아야 하겠지만요.

[2014-3-12. 추가] 2013년 초 동국대학교 일산병원 임윤정 교수께서 무증상 식도 캔디다증에 대한 논문을 발표한 것으로 최근에야 보았습니다. 소개합니다.

Prevalence and risk factors of esophageal candidiasis in healthy individuals: a single center experience in Korea. (link)

PURPOSE: Esophageal candidiasis (EC) is the most frequent opportunistic fungal infection in immunocompromised host. However, we have found EC in healthy individuals through esophagogastroduodenoscopy (EGD). The aim of this study was to determine the prevalence and risk factors for EC in healthy individuals.

MATERIALS AND METHODS: We retrospectively reviewed the medical records of 281 patients who had been incidentally diagnosed with EC. We also conducted age and sex matched case control study to identify the risk factor for EC.

RESULTS: The prevalence of EC was 0.32% (281/88125). The most common coexisting EGD finding was reflux esophagitis (49/281, 17.4%). An antifungal agent was prescribed in about half of EC, 139 cases (49.5%). Follow-up EGD was undertaken in 83 cases (29.5%) and 20 cases of candidiasis was persistently found. Case control study revealed EC were more often found in user of antibiotics (p=0.015), corticosteroids (p=0.002) and herb medication (p=0.006) as well as heavy drinking (p<0.001).

CONCLUSION: The prevalence of EC was 0.32% (281/88125) in Korea. Use of antibiotics, corticosteroids and herb as well as heavy drinking were significant risk factors for EC in healthy individuals.

연구자들의 Discussion에 흥미로운 부분이 있었습니다. "In immunocompetent hosts, chronic alcohol consumption and long-standing gastroesophageal reflux may increase the risk of transmural invasive Candida infection and esophageal perfration."

저는 위식도역류가 "무증상 식도캔디다증"의 중요한 predisposing factor일 것으로 믿습니다. 동국대 연구팀의 자료에서도 역류성 식도염이 무려 17.4%나 동반되어 있었습니다. Nonerosive reflux disease도 많다는 것을 생각해보면 위식도역류가 중요한 요인일 것 같습니다.

[2013-11-9. 애독자 질문] 선생님의 엔도투데이 감사히 잘 받아보고 있습니다. 받기만 하고 보답을 못해 늘 한 구석이 찔리는 병아리 소화기의사입니다.^^ 평소 궁금했던 점에 대해 질문드립니다. 이물질을 삼켰다고 온 환자에 대해 어떻게 접근하는 것이 적절한지요. 학회에서는 이런 이물질이 있어 이렇게 제거했다는 내용이 많은데요. 모든 이물질을 다 제거해야 하는지요. 제거해야 하는 기준, golden time, 제거하거나 또는 natural passage후 medication, follow up이 필요한 경우와 follow up시 유의해서 확인해야 할 사항 등이 궁금합니다.

[이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 우선 2003년 내시경 세미나에서 이상혁 교수님께서 발표하신 상부 소화관의 이물제거 (PDF, 0.2M)를 읽어보시기 바랍니다. 이상혁 교수님의 글에 따르면 "상부소화관으로 이물의 80∼90%는 저절로 배설되지만, 10∼20%는 내시경적 시술이 필요 하고, 1% 정도는 수술적 제거가 필요"합니다. 저절로 나오는 경우가 많다는 이야기입니다. 그러나 내시경으로 제거하지 않으면 안되는 환자도 많습니다. 선생님의 질문에 대하여 제 의견을 말씀드립니다.

1) 모든 이물질을 다 제거해야 하는지 (제거 기준): 작고 둥글고 체내에서 분해되지 않는 이물은 제거할 필요가 없습니다. 이외는 모두 제거하는 것이 좋습니다. 판단이 애매하면 일단 제거하기를 권합니다. 현실적으로 접근하자면, 병원을 찾아온 이물 환자는 모두 내시경 이물제거술의 적응증이라고 보시면 됩니다. 병원까지 찾아온 환자에게 "문제가 없을 것이다"고 단언할 수 없기 때문입니다.

2) Golden time: 저는 ASASP(as soon as safely possible)를 권합니다. 문제는 금식이 충분하지 않은 것인데요... 음식과 함께 내려가버리는 경우가 많으므로 저는 일단 내시경을 시도합니다. 환자도 힘들고 의사도 힘들지만 도리가 없습니다.

3) Natural passage 후 medication: 필요한 경우를 한번도 경험한 적이 없습니다.

4) Follow up이 필요한 경우: 내시경 follow up이 필요한 경우는 거의 없습니다. 이물을 제거하는 과정에서 혹은 이물 제거 직후에 내시경으로 이물 이외의 병소가 없는지 확인하면 그만입니다. 다만 왜 이물을 삼켰는지 확인하는 것이 좋습니다. 정신 질환을 가진 분들이 적지 않기 때문입니다. Obstruction이나 motility disease를 가진 분도 있습니다. 생선가시를 제거한 후에는 aortoesophageal fistula(AEF)로 인하여 향후 언제든지 대량 출혈로 사망할 수 있음을 경고해야 합니다. AEF 환자가 대량 출혈 전 herald bleeding이라는 소량의 출혈을 보이는 경우가 있습니다. 이때 빨리 병원을 찾아야 한다고 강조해서 설명해야 합니다. 병원을 찾는다고 다 생명을 건질 수 있는 것은 아니지만 그래도 최선이기 때문입니다. Herald bleeding이 있다고 환자를 수술장으로 끌고가기 어려운데요.... 그래도 수술을 해야만 살릴 수 있습니다. Angiographic approach를 해볼 수 있다는 의견도 있지만.

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