EndoTODAY by Jun Heang Lee 이준행

Previous | Home | EndoTODAY | List | Next

[Cardia polyp]

[애독자 질문] 안녕하십니까? 내시경 경력 4년정도의 작은 병원에 근무 중인 내과의사입니다. 평소 교수님의 EndoTODAY를 통해 큰 도움을 주셔서 정말 감사합니다. 평소 궁금했고 확신이 서지 않았던 점을 문의드립니다.

Cardia polyp은 접근이 어려워 조직검사가 어렵고, 조직검사 후 출혈도 우려됩니다. Hyperplastic 처럼 보이는 경우 조직검사를 하지 않아도 되는지 여쭙고 싶습니다. 아래 사진은 cardia에 용종이 보였는데, 표면에 붉은 혈관상이 보여 hyperplatic polyp으로 생각하였습니다. 조직검사 후 출혈이 심할 경우, 작은 의원에서 처치 곤란해질 수도 있어 하기 망설여 집니다. 이런 경우 조직검사를 하지 않아도 되는지, 추적 내시경은 언제쯤 권고하면 되는지 궁금합니다.

교수님께서는 이런 용종에서 반드시 조직검사를 하시는지, 아니면 그냥 추적관찰을 하시는지 궁금합니다. Cardia 또는 fundus 에 fundic gland hyperplasia처럼 보이는 매끈하고 통통한 점막상의 용종이 있는 경우도 흔한데, 이런 경우 forcep으로 접근이 어려운 부위에 있어도 꼭 조직검사를 시도하는지 여쭙니다.

[이준행 답변] Hyperplastic polyp으로 판단되더라도 처음 진단할 때에는 조직검사를 하는 것을 추천합니다. 물론 multiple이라고 모두 다 조직검사 할 필요는 없지만 single인 경우는 조직검사를 하시기 바랍니다. 도저히 위치가 어려워 조직검사를 못 할 상황이라면 6개월 후 추적내시경 검사를 권합니다. 그러나 단지 출혈 우려가 있다는 이유로 조직검사를 하지 않는 것은 바람직하지 않습니다.

개업가나 작은 의료기관에서 다양한 내시경 지혈술 기구를 갖추어 놓을 필요는 없을 것 같습니다. 그러나 injection needle 혹은 clip 정도는 비치해 두실 것을 추천합니다. 간혹 위치가 어렵지 않은 평범한 병소에 대한 조직검사 후 출혈이 많아 걱정스러운 경우도 있지 않습니까? 대부분 저절로 좋아지지만 injection needle이나 clip이 있다면 중증의 경우에 대처하기 수월합니다. 출혈우려때문에 조직검사를 하지 않는 것 보다는 약간의 도구를 준비해 놓고 자신있게 검사하는 것이 더 좋지 않을까요?

Fundic gland polyp이 의심되는 경우도 동일한 원칙을 적용하고 있습니다.

Typical hyperplastic polyp of the cardia

Tiny slightly elevated hyperplastic polyp of the cardia

Long hyperplastic polyp of the cardia

Large and multiple hyperplastic polyp of the cardia

Cardia hyperplastic polyp with focal cancerous change

위 환자의 병리. 우측 끝 부분이 암이었다.

Fundic gland polyp

Multiple fundic gland polyps

내시경이 워낙 고가이므로 중고 내시경에 대한 관심이 높습니다. 적절한 유지보수가 되던 내시경인지, 현 상태에 대한 점검은 적절한지 확인한 후 구입해야 할 것 같습니다.

[2013-10-23. MBC] 불법 중고내시경 판매업자 영업정지

품질검사도 받지 않은 중고 의료기를 병원에 판 업자들에게 벌금형이 내려졌습니다. 국민권익위원회는 중고 의료기 공익침해 신고를 받아 수사기관에 넘긴 결과, A모 씨 등 판매업자 4명은 병원에서 수거한 중고 내시경기기 40여 대를 검사필증을 받지 않은 채 서울 대전 등 개인병원에 팔아 지난 1년여간 6천만원 넘는 이익을 챙긴 것으로 드러났으며 최고 영업정지 한 달과 2백 만 원의 벌금형을 받았다고 밝혔습니다. 권익위는 이들이 중고 내시경 품질검사 비용이 기기값을 웃돌자, 검사를 하지 않은 채 불법 유통시킨 것으로 보고 있습니다.

[애독자 질문] 제가 평상시 궁금해 하는 것인데 교수님 의견을 듣고 싶은 부분이 있습니다. A 와 B란 procedure가 있는데 단순한 수치로 볼 때 A라는 방법이 B 보다 난이도가 좀 더 높으나 B 보다 더 좋은 outcome을 가져 오는 상황이지만 막상 통계적 수치에서는 차이가 없을 때 교수님은 어떤 방법을 선택하실련지요? (A, B 란 방법을 사용 할 때 소요되는 경제적인 비용은 무시할 만 하다고 가정할 때 입니다.) "우문" 이라는 것을 알고 있지만 그래도 여쭈어 보고 싶습니다.

[이준행 답변] 저는 의학에서 (특히 시술과 관련된 경우에) 통계라는 것을 별로 믿지 않습니다. 많은 변수가 통제 불가능하기 때문입니다. 병소의 특징, 시술자의 특징이 모두 다른데 이를 몇가지 기본 특성이 다르지 않으면 '같다'고 간주해버리는 관행을 신뢰할 수 없기 때문입니다. 작년의 제 모습과 올해의 제 모습은 상당히 다릅니다. 하물며 서로 다른 사람을 같다고 치부한다는 것이 도무지 믿어지지 않습니다.

특히 p-value는 거의 안 봅니다. 기술 통계(descriptive statistics)에서 확연한 차이가 있다는 감(感)이 오면 그걸 믿는 편입니다. 수치상 차이가 거의 없는데도 p-value가 0.05보다 작다고 그냥 믿어버리는 것은 무책임한 일입니다. 같은 논리로 수치상 충분히 큰 차이가 있고 임상적 경험과 일치하는데 p-value가 0.05보다 크다는 이유로 기각해버리는 것도 바보같은 일이라고 생각합니다. P-value 0.05 이하가 연구자에게 주는 이득이 너무 크다는 점도 늘 걱정합니다. 이런 이야기를 들은 적도 있습니다. "학위논문을 위한 자료였습니다. 약간의 차이가 있는데 통계적 차이가 없는 것으로 나왔습니다. 그래서 온갖 통계적 방법을 사용해보니 딱 하나에서 p-value가 0.05보다 작게 나왔어요. 그래서 그 결과를 이용하여 논문을 마칠 수 있었습니다." p-value 때문에 논문도 쓰고 박사도 되었겠지만 논문의 내용은 믿어지지 않더군요.

저는 종합적으로 접근하는 편입니다. 질병의 특성, 환자의 인류사회학적 배경, 시술의 난이도, 저의 시술 경험, 비용 등을 모두 고려한 주관적 판단을 중요시합니다. 통계 수치는 별로 믿지 않습니다. 가장 중요한 one thing은 제 자신의 시술 경험입니다. 제 경험이 신통치 않으면, 남의 연구 결과를 보고 무리한 시술을 하지는 않습니다. 조금씩 조금씩 자신의 시술능력을 향상시키려는 노력이 중요하다고 봅니다. 마지막으로 2012년 12월 12일 EndoTODAY에서 소개한 내용을 다시 옮깁니다. 감사합니다.

[2012-12-12. EndoTODAY] 최근 무척 흥미로운 논문을 읽었습니다. 제목은 Why most published research findings are false. 그리스인 역학자(epidemiologist)가 쓴 유익한 글이었습니다. 이런 문장이 나옵니다. Claimed research findings may often be simply accurate measures of the prevailing bias. "활자화된 것은 진실보다 거짓이 많다"는 제 평소 생각과 다르지 않아 반가울 따름입니다.
영국이나 미국의 학자들이 정면으로 evidence-based medicine (EBM)에 반대하는 글을 쓰기는 어려울 것입니다. 주류와는 거리가 먼 그리스에서 일하는 학자이므로 오히려 진실에 가까운 글을 쓸 수 있었겠지요. 사실 저는 EBM을 별로 믿지 않습니다. 의학에서 evidence라는 것의 質이 워낙 낮기 때문입니다. 그나마 낫다는 prospective randomized controlled trial이라는 것 자체가 그다지 믿을만한 것이 못됩니다. 주제의 선택부터 데이타의 해석까지 많은 과정에서 객관성을 잃을 수 있는 부분이 너무 많다고 봅니다. 이론은 그럴싸하지만 실제 연구가 진행되는 것을 옆에서 지켜보면..... 맛이 확 갑니다. 차라리 높은 도덕성을 가진 전문가의 주관적인 느낌이 더 진실에 가까울 때가 있습니다.
이런 제목의 논문도 있었습니다. Why most biomedical findings echoed by newspapers turn out to be false: the case of attention deficit hyperactivity disorder. 비슷한 글은 아주 많습니다. 학회에서 발표한 내용과 논문이 다른 결과를 보여준 예도 적지 않습니다 (link).

아래와 같은 기사도 있었습니다. 누구 말이 진실일까요? 특종을 바라는 기자의 말이 진실일까요? 그럴싸한 연구 업적을 바라는 교수의 말이 진실일까요? 저는 국립대한 연구진실성위원회의 결론을 믿는 수 밖에 없다고 봅니다. 이 또한 바뀔 수 있으나 그나마 현재로서는 최선이니까...

의학 연구의 불편한 진실을 보여주는 많은 책 중에서 아래 책은 단연 압권입니다. New England Journal of Medicine의 편집자를 지낸 분이 쓴 책입니다.

[제 20회 SGEA (Samsung GI Endoscopy Academy)]

시간: 2013년 11월 18일 저녁 7시 30분

장소: 삼성서울병원 암센터 지하 2층 중강당

(1) 7:30-8:00 Interesting cases in the health promotion center including Candida esophagitis (건강증진센터 나윤주)

(2) 8:00-8:30 Interesting cases in the primary clinic (홍정곤 내과 최종학)

(3) 8:30-9:00 Interesting cases in the secondary hospital (분당제생병원 김상중)

(3) 9:00-9:30 Learning from cases (삼성서울병원 이준행)

(5) 9:30-10:00 Q and A