[Aorto-esophageal fistula due to aortic aneurysm]
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[Aorto-esophageal fistula due to aortic aneurysm]
7년전 고혈압이 발견되어 항고혈압제 투약중인 80대 여성으로 최근 토혈이 발생하여 가까운 병원을 방문하였습니다. 내시경에서 중부식도의 궤양이 발견되었고 CT에서는 흉부 대동맥의 동맥류로 진단되어 의뢰되었습니다. CT 판독에서는 "descending thoracic aorta가 rupture 되면서 pseudoaneurysm formation이 mediastinum쪽으로 있고 esophagus쪽으로 focal rupture가 된 것"으로 판단되었습니다.
수술을 고려하였으나 very high risk로 판단되어 stent-graft insertion위해 내과로 전과되어 stent를 삽입하였습니다. 당시 “aortogram상 diaphragm 바로 위 level의 descending thoracic aorta가 rupture되어 있는 것을 볼 수 있으며 proximal neck과 distal neck의 길이를 한 번 더 측정한 다음 celiac axis보다 약간 위에 stent graft distal margin이 떨어지도록 stent graft size를 맞춤. Right common femoral artery puncture site를 통해서 Lunderquist Extrastiff guide-wire를 insertion 한 후에 guide-wire를 따라서 SEAL stent graft를 설치하였고 stent graft는 proximal neck과 distal neck이 모두 aorta 벽에 잘 미착되어 full distension 되었음"으로 보고되었습니다.
내시경 의사의 입장에서 볼 때 aorto-esophageal fistula환자가 사망하지 않고 적극적인 치료까지 도달한 것 만으로도 매우 다행스러운 일입니다. 첫 출혈시 shock에 빠지면서 사망하는 예가 매우 많기 때문입니다. 중하부 식도에서 오늘의 증례와 같은 소견이 보이면 내시경적 지혈술을 시도하지 않고 보다 적극적인 수술을 시행하는 것이 최선의 방책이라 생각됩니다.
[진정 내시경]
2013년 11월 24일 대한소화기내시경학회에서 내시경 진정 심포지엄이 있었습니다. "Focused symposium on endoscopy sedation"이라는 제목의 공청회였는데 저는 토론자로 참석하였습니다. 많은 생각과 고민을 했었는데, 시간이 부족해 무척 아쉬었습니다. Comment를 위하여 나름 메모도 준비했었는데......
2014년 1월 25일 대한상부위장관헬리코박터학회 개원의 심포지엄 (PDF, 1.1 M)에서 연세대학교 이혁 교수가 acid pocket에 대하여 잘 정리한 것을 보았습니다. 옮깁니다.
위식도역류질환에서 위산 역류는 대부분 식후에 빈번하게 발생한다. 그러나 실제로 식후에는 음식으로 인한 완충작용 때문에 위산 정도가 약해지는 것이 일반적인 현상이다. 따라서 식후 위산 상태와 식후 증상과의 괴리가 설명이 되지 않았는데 이러한 문제는 Fletcher 등에 의한 연구에서 이유가 처음으로 보고가 되었다. 이 연구에서는 위의 분문부는 식후 완충 작용을 받지 못하는 부분으로 확인이 되었고 이것이 식후 위산 역류의 중요한 원인이라는 것이다. 이처럼 식후에 위 근위부의 높은 산성인 작은 구역을 산주머니 (acid pocket) 라고 부르고 있다.
이러한 산주머니의 존재는 그 후 많은 연구자들에 의해서 해부학적으로 혹은 생리학적으로 증명이 되었는데 pull-through 산 측정 방법, 다채널 산 측정법, single photon emission CT (SPECT) 등의 방법을 이용해서 많은 연구가 진행되었다. 사실 위 근위부가 음식에 의한 완충 효과를 받지 못하는 기전은 여전히 불분명하다. 식후 위산 분비가 되면 위강의 변연부는 심한 산성으로 변하는 반면 위강 중앙부는 음식에 의해서 산도가 약해지는데 이때 음식이나 분비된 물질이 위의 주름을 팽창시키지만 위 분문부에서는 횡격막과 하부 식도 조임근으로 인해서 이러한 팽창 효과가 나타나지 않아서 근위부의 내강 용적에 영향을 받지 않고 산성도가 높아지는 것으로 이해되고 있다.
가장 큰 관심은 위식도역류질환에서 산주머니의 임상적인 역할이다. 몇 몇 연구에 의하면 하부식도조임근의 이완으로 인해서 산주머니가 위식도접합부 가까이에, 혹은 심지어는 이를 넘어 하부 식도에까지 영향을 미치는 것으로 알려져 있는데 이러한 과정이 위식도접합부의 염증과 장상피 화생을 유발하는 것으로 추정되고 있다. 특히 위식도역류질환과 산주머니의 임상적인 관련성에서는 산주머니의 크기와 위치가 중요한 요인으로 알려져 있는데 건강대조군에 비하여 위식도역류질환 환자에서는 더 긴 산주머니가 확인되었고 이는 위식도접합부의 근위부로의 이동으로 인한 결과로 설명이 되고 있다. 이러한 연구 결과로부터 동반되어 있는 식도열공탈장 소견이 근위부 산주머니를 크게 하거나 길게 하는 효과가 있는 것으로 생각된다.
위식도역류질환과 건강대조군 사이의 산주머니를 비교한 연구에서 일과성 하부식도조임근 이완 (transient lower esophageal relaxation, TLESR)의 빈도는 유사하였다. 이 연구에서 산주머니의 크기와 위치를 분석하기 위해서 SPECT를 사용하였는데 산주머니가 위식도역류질환에서 더 길다는 사실을 확인했을 뿐만 아니라 산주머니의 위치에 관하여 TLESR 직전에 식도열공탈장 내에 혹은 횡격막 위에 산주머니가 빈번하게 위치하고 있다는 것을 제시하였다. 결론적으로 유사한 TLESR 빈도에도 건강대조군보다 위식도역류질환에서 더 심한 산 역류가 발생하는 기전은 산주머니의 크기와 위치에 의한 것으로 판단하며 이는 바로 식도열공탈장의 유무와 밀접한 관련이 있다고 보고 있다. 이는 식도열공탈장 환자에서 산주머니가 존재하게 되면 하부식도조임근이 이완될 때마다 식도로의 역류 가능한 산의 저장소로의 중요한 역할을 하게 되는데 바로 임상적인 의미가 있는 것이다.
[Keypad voting for GERD]
2013년 11월 25일 오늘 저녁, 위식도역류질환에 대한 강연을 합니다. Keypad를 이용하여 참석자들의 의견을 묻고 관련한 이슈를 토론하는 형식이 될 것입니다.
Powerpoint PDF, 0.76 M
Powerpoint file
NERD의 임상진단하에 표준용량의 PPI를 사용 후 호전이 없을 때의 전략에 대한 의견은 다양합니다. 한 참석자께서는 NERD라는 진단에 집착하지 않고 Helicobacter pylori gastritis와 관련된 증상일 가능성을 고려하여 필요하면 제균치료를 한다는 답변을 주였습니다. 그에 대한 반론도 많았습니다만.... 아래는 의견을 주신 선생님의 추가 의견입니다.
저는 다음 내용에 동의하는 입장이라서 언급한 것이었습니다.
1) NERD와 FD(특히 EPS 아형)은 overlap하는 경우가 많아서 별개로 진단하기가 어려우며, 헬리코박터 감염이라는 기질적 질환이 없을 때 진단한다.
2) 헬리코박터 현성 감염자는 제균치료 후에도 증상이 3개월 이상 지속되면 NERD and/or FD로 진단할 수 있으며, 그 전에는 감염으로 인한 증상으로 간주하는 것이 옳다.
저의 발표에 앞서 Virginia health system의 명예교수인 David Peura 선생님께서 새로운 PPI에 대하여 강의하셨습니다. 2005년에 미국소화기학회 회장이던 분입니다. 주요 내용을 요약합니다.
PPI를 사용하는 GERD 환자의 72퍼센트가 간혹 증상을 경험합니다. 식전에 먹어야 하는 것도 환자들에게는 큰 불편이 아닐 수 없습니다. 기존 PPI의 중요 limitation은 반감기가 1-2시간인 점인데 PPI가 활성형 proton pump만을 억제한다는 점을 고려하면 산분비억제가 부족할 가능성이 있습니다.
Proton pump는 식후에 activation되지만 모두 활성화되기 않고 3/4정도만 활성화됩니다. 따라서 PPI를 식전에 먹는다고 하더라도 1/4는 활성화되기 않습니다. 활성화되지 못한 proton pump는 다음 식사때 활성화되지만 PPI의 혈중반감기가 짧기 때문에 다음 식사때는 거의 사라져버린 상태가 됩니다.
Dual Release Technology를 적용한 dexlansoprazole은 긴 반감기 때문에 이런 limitation을 넘어설 가능성이 있습니다. Dexlansoprazole은 강하지도 않고 작용기전도 새롭지 않습니다. 단지 반감기가 길 뿐입니다. 그런데 이 긴 반감기가 의미가 있는 것입니다. Metz의 2009년 APT 연구에 따르면 dexlansoprazole로 6개월간 유지요법을 하였을 때 주간 증상의 96퍼센트, 야간 증상의 99퍼센트가 없어졌습니다. 아직 다른 약제와의 head to head comparison등 clinical trial은 부족하지만 전망은 밝다고 생각됩니다.
Special GERD population for whom dexlansoprazole dual release treatment is ideally suited
1. Patient with nocturnal heartburn and poor sleep quality
2. Patient not responding to once daily or using twice daily PPI
3. Patient who eat irregular meals - shift workers (patient-friendly medication)
4. Patient with regurgitation - Puera. APT 2013;38:1303 - heartburn은 낮은 용량으로도 잘 조절되지만 regurgitation에는 고용량을 써야 하는 경우가 많다.
5. Overweight and obese patients with GERD
Dexlansoprazole dual release should be considered:
1. A new diagnosis of GERD
2. Symptomatic nonerosive GERD
3. All grades of EE
4. A need for maintaining of EE healing
5. A need for 24 hour heartburn symptom relief
6. Night time symptoms that interfere with sleep quality
7. Poor response to once daily PPI
8. A need for dosing flexibility
- Eat meals at irregular times
- Shift workers - dose at different times
- Difficulty swallowing pills
9. Regurgitation as well as heartburn
10. Obesity
11. Concern for drug interaction especially clopidogrel
