[소화기내과 분과전문의 연수교육]
[소화기내과 분과전문의 연수교육]
오전 프로그램. 오후에는 간과 췌담도 강의가 있었습니다.
1. 식도암. 성균관의대 이준행
저는 식도암에 대한 강의를 하였습니다. 시간이 짧았기 때문에 중요한 것을 중심으로 말씀드렸습니다. 식도암에 대해서는 2013년 1월 12일 EndoTODAY부터 몇 주일 동안 자세히 논하였습니다. 참고하시기 바랍니다.
식도암은 superficial spreading을 할 수 있으므로 병소의 proximal margin을 정확히 평가해야 합니다. 수술 후 resection margin이 양성으로 나오면 무척 곤란하기 때문입니다.
간혹 식도 상피암이 gland를 따라서 점막하층까지 spread 되는 경우도 있습니다. 아래 증례의 병리결과를 참고하시기 바랍니다.
Squamous cell carcinoma, in-situ :
1) size: up to 12 mm
2) marked glandular extension
3) no involvement of margin (see note)
Note: In some section, tumor cell nest of glandular extension (not true invasion) is very close to deep margins.
삼성서울병원의 T1 식도암 림프절 전이 위험성을 분석한 바 있습니다 (J Gastroenterol Hepatol 2008). M3 식도암에서 림프절 전이가 적지 않고, SM 암에서는 더욱 많다는 점이 중요할 것 같습니다. 위암에서도 depth of invasion에 따라 림프절 전이가 많아지지만 식도암에서는 그 차이가 더욱 현저합니다.
림프절 전이를 가진 M3 식도암은 대부분 장경 20mm 이상이었습니다. 장경 10 mm 분화형 M3 식도암에서 림프절 전이도 있었습니다.
Submucosal invasion을 보인 식도암 (SM) 중 lymph node metastasis가 없었던 증례 사진을 몇 장 모았습니다.
Submucosal invasion을 보인 식도암 (SM) 중 lymph node metastasis가 있었던 증례 사진을 몇 장 모았습니다.
LN 1/53
LN 1/10
LN 1/22
LN 1/33
LN 2/46
LN 2/16
LN 2/43
LN 2/49
LN 2/40
LN 10/29
2. 대장내시경 검사를 더 잘하기 위한 노하우. 가톨릭대학교 이보인
1. 잘하는 내시경은 빨리 들어가는 내시경을 말하는 것이 아닙니다. 질지표가 좋은 내시경이 잘하는 내시경입니다.
2. 대장내시경 검사를 자주하면 interval cancer를 줄일 수 있을까요? 연구 결과는 그렇지 않다는 것입니다. 검사를 자주 해서 interval cancer를 줄일 수 없고, 한번 하는 검사를 잘 해야 interval cancer를 줄일 수 있습니다. Quality colonoscopy!!!
3. Quality metrics
1) screening/surveillance interval
2) bowel preparation quality
3) cecal intubation rate
4) adenoma detection rate - Kaminski. NEJM 2010;362:1795-1803 ADR가 높은 의사에게 대장내시경을 받은 경우 interval cancer가 적다는 연구입니다. (아래 그림 참조)
5) withdrawal time - 평균 6분 이상을 지키는 것이 중요합니다. Individual patient에서 모두 6분을 넘어야 한다는 것을 말하는 것은 아닙니다.
6) complications
7) documentation
The graph shows cumulative hazard rates for interval colorectal cancer among subjects who underwent screening colonoscopy that was performed by an endoscopist with an ADR in one of the following categories: less than 11.0%, 11.0 to 14.9%, 15.0 to 19.9%, and 20.0% or more.
4. Bowel preparation 정도를 기술하는 습관을 갖는 것이 좋습니다. 세 가지 방법이 있는데 보스톤법이 많이 쓰입니다.
1) Aronchick bowel preparation scale - excellent, good, fair, poor, inadequate
2) Ottawa bowel preparation scale - excellent, good, fair, poor, inadequate
3) Boston bowel preparation scale - excellent, good, poor, inadequate
3. 대장 용종. 성균관의대 박동일
1. 현재 우리니라에서 대장암은 매년 6.2%씩 증가하고 있습니다 (2011년 보건복지부). 매년 25.3%에서 증가하고 있다는 갑상선암을 제외하고 대부분의 암은 더 이상 증가하지 않고 있거나 감소하기 시작한 것과는 대조적입니다.
2. 최근 adenoma detection rate는 꾸준히 상승되고 있습니다. 50대 이상 남성의 경우 55% 이상입니다.
3. Serrated adenoma에서 발생하는 암의 경우 작아도 vertical하게 자라는 경향이 있습니다. 발견도 어려우므로 주의해야 합니다.
4. 5밀리 이하의 선종을 cold biopsy로 제거할 때 39%(21/54)에서만 제거된다는 보고가 있었습니다 (Ethymiou. Endoscopy 2011;43:312). 그러나 강북삼성병원에서 동일한 프로토콜로 시행한 연구에 따르면 90.7%(78/86)의 5밀리 이하 선종이 cold biopsy로 완전히 제거되었습니다 (Jung. Endoscopy 2013:45:1024). 얼마나 신경써서 치료하는가에 따라서 결과가 상당히 달라짐을 알 수 있습니다. 박동일 교수님은 병소에 직각으로 접근하면 좋다는 tip을 알려주셨습니다.
5. Defiant polyp = lesion that defies resection by the standard snare polypectomy
1) > 2 cm, flat, sessile
2) 장관 둘레의 1/3이상, haustral fold 두 개 이상을 침윤
3) location - IC valve, appendiceal orfice가 병변의 중앙에 위치
4) 내시경을 5-6시 방향으로 고정시키기 어려운 경우
5) 게실에 인접하거나 게실의 내부에 있는 폴립
6. Korean guideline for postpolypectomy surveillance (Yang DH. Clin Endosc 2012;45:44-61)
1) High risk group - surveillance after 3 years
- >= 3 adenomas
- any adenoma larger than 10 mm
- VTA or VA
- HGD
- SSP >= 10 mm
2) Without any high-risk findings; surveillance after 5 years
[교육위원장님께 드리는 제안]
교수님께.
내년도 행사를 위하여 한 가지 의견을 올립니다. 많은 교수님들이 정말 열심히 준비하신 것 같습니다. 하나하나 주옥같은 강의였습니다. 교귝위원회 여러분들이 정말 고생을 많이 하신 것 같습니다.
한 가지 말씀드릴 내용은 일부 선생님들의 경우 강의 슬라이드와 핸드아웃의 내용이 달랐습니다. 옥의 티가 아닐 수 없습니다. 컨탠츠보다는 story, story 보다는 storytelling이 중요하다고 생각합니다. 강의 직전에 컨탠츠를 바꾸는 것이 얼마나 효과적일지 의문입니다.
슬라이드로 핸드아웃을 만들어 배포한 상황에서 마지막에 슬라이드를 고쳐 강의하는 것은 청중의 집중도를 낮추기 쉽습니다. 강사의 말과 화면을 못 보고 핸드아웃을 뒤적거리는 청중이 적지 않았습니다.
감히 제안을 올립니다. 다음 행사를 준비하는 과정에서는 연자들에게 이 점을 주지시켜주면 좋겠습니다. 핸드아웃과 강의슬라이드 일치를 주문해 주시기 바랍니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
2014. 6. 15. 이준행 올림
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