식도암. EndoTODAY 이준행

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[Carcinoma in situ in esophagus. 암은 암인데 암이 아닌 병]

Carcinoma in situ처럼 헷갈리는 말도 드물 것입니다. 식도에서 carcinoma in situ는 intraepithelial carcinoma입니다. 즉 상피에 국한된 병변이지요. 점막암과는 다릅니다.

식도 점막은 epithelium, lamina propria, muscularis mucosa로 나누어집니다. 이 중 epithelium에 국한된 병변, 즉 intraepithelial neoplasia가 esophageal carcinoma in situ입니다.

조직검사에서 squamous cell carcinoma로 나오면 식도암으로 진단붙일 수 밖에 없습니다. 그런데 ESD나 Ivor-Lewis 수술 후 intraepithelial neoplasm (= esophageal carcinoma in situ)로 나오면 무척 이상한 일이 벌어집니다. 현행 분류에 따르면 식도에서 carcinoma in situ는 D-code를 주게 되어 있습니다. 진단명에 carcinoma라는 말이 들어있음에도 불구하고 C-code가 아닌 D-code를 붙여야 하는 이상한 상황입니다.

이 분야를 깊게 공부하고 오래 고민한 의사들이야 어느 정도 상황을 이해할 수 있을지 모릅니다. 그러나 환자는 절대로 이해할 수 없습니다. 조직검사에서 암이 나왔다고 듣고 C-code 식도암으로 진단을 받았는데, ESD 혹은 Ivor-Lewis 수술 후 코드가 D로 바뀌었고 더 이상 암환자 혜택을 받을 수 없다는 것을 어떻게 환자가 이해할 수 있겠습니까? 게다가 esophageal carcinoma in situ라는 진단명에는 분명히 carcinoma라고 씌여 있는데 암이 아니라니...... 암은 암인데 암이 아니라니...... 뭐 홍길동도 아니고......

의사, 공무원, 보험회사의 오만함이 여기 있습니다. 용어 선택은 무척 조심스러운 일입니다. 의사들이 붙인 진단명은 의사들만 보는 것이 아닙니다. 환자도 함께 봅니다. 환자들이 어떻게 이해하는지 고려하여 진단명을 만들어야 합니다. 여기에 반대하는 학자들도 많을 것 같습니다. 양보하겠습니다. 진단명은 최대한 과학적으로 만드는 것이 좋다고 양보하겠습니다. 그렇더라도 제도만은 환자가 이해할 수 있게 만들어야 합니다. 암은 암인데 암이 아닌 모순을 환자는 이해할 수 없습니다. 암은 암인데 암혜택을 받지 못하는 모순을 환자는 절대로 이해할 수 없습니다. 암이라고 해서 치료를 받았는데 나중에 암이 아니라고 말을 바꾸는 의사의 변덕을 환자는 절대 이해할 수 없습니다. 진단명에 버젓이 carcinoma라고 씌여 있는데도 암이 아니라는 의사들의 어처구니 없는 주장을 이해하는 환자가 얼마나 되겠습니까? 물론 환자 입장에서 어처구니 없다는 말씀입니다.

과거에는 환자들이 진단명을 정확히 알지 못했습니다. 진단명을 차트에 알아보기 힘든 영어로 갈겨쓴 후 적당히 의역해서 설명해 주면 그만이었습니다. 그러나 이제는 환자들이 진단명을 직접 보고 있습니다. 의사들이 의역을 해 줄 틈이 없습니다. 컴퓨터 화면을 통해, 의무기록 복사를 통해, 진단서를 통해 정확한 진단명을 알게 되고 그 내용을 인터넷에서 확인하고 있습니다. 직역의 시대입니다. 의역은 없습니다. 누가 설명해주지 않으니 많은 오해가 만들어집니다. 그래서 진단명은 매우 조심스럽게 만들어져야 합니다. 환자의 눈높이에 맞게 만들어져야 합니다. 참 어려운 일이지요.

국가나 보험회사에서 정책을 결정할 때에도 무척 조심해야 합니다. 암이면 혜택을 주고 암이 아니면 국물도 없는 제도는 큰 문제를 일으키고 있습니다. 암은 암인데 암이 아닌 경우는 혜택을 주는 것이 맞는지 주지 않는 것이 맞는지 어떻게 환자에게 설명하라는 말입니까? 명확한 기준도 없는 것을 마구 제도로 만들어버렸으니 큰 혼란 은 그네들 탓입니다. 어쩌란 말입니까?

여하튼 정리합니다.

1) Esophageal carcinoma in situ = Intraepithelial carcinoma = Intramucosal carcinoma의 하나 = D13 = 암은 암인데 암이 아님 = 암혜택 없음.

2) Esophageal carcinoma invading lamina propria = Intramucosal carcinoma의 하나 = C15 = 암 = 암혜택 있음.

3) Esophageal carcinoma invading muscularis mucosa = Intramucosal carcinoma의 하나 = C15 = 암 = 암혜택 있음.

[전문가 1 의견]

교수님 의견에 십분 공감합니다. 하지만, 제 개인적인 의견으로는 공감하지 않는 부분도 있습니다. 대장에서도 식도와 마찬가지 상황이 발생하고, 특히 최근에는 암보험 때문에 어떤 상명 코드를 주는지에 대해 첨예하게 관심이 부각되고 있습니다. 보험 수령금이 몇 배나 차이가 나니 환자 입장에서는 어떻게든 C코드를 얻고 싶은 것이 당연합니다.
제가 식도암은 잘 모르지만 대장암의 경우도 비슷하기 때문에 저는 진단도 중요하지만 치료와 예후, 보건사회학적 관점에서 조금 다른 의견이 있습니다. 식도의 CIS라면 내시경 절제술로 완치가 가능하고 전이위험도 거의 없을 것 같습니다. 대장의 non-invasive mucosal cancer가 그러합니다. 치료는 수술을 하지 않고 내시경 치료로 해결되고, 장기적 추적에서 재발의 위험이 거의 없기 때문에 암이라고 다 똑같은 암이 아니라는데 견해를 같이합니다. 자칫 환자에게 지나친 공포를 야기할 수 있고, 역학적 측면에서 암의 예후가 너무 좋게 평가될 수 있으며, 보건사회학적 측면에서 의료비를 좀 더 침습적인 암에 투자하고자 하는 정부의 입장을 일부 이해합니다.
대장에서 폴립절제술을 시행한 후 mucosal cancer로 진단되는 환자들이 허다합니다. 특히, 일본과 한국은 WHO의 서양 분류와는 다르게 조직학적 진단 기준을 중시하기 때문에 mucosal cancer를 모두 CANCER로 분류하고 있지만, 서양에서는 SM 침윤이상의 CANCER만을 CANCER로 분류하고 있으며, mucosal cancer는 HGD로 분류하고 있습니다. 대장에서 폴립절제술을 시행한 후 mucosal cancer로 진단되는 환자들이 모두 invasive colon cancer와 같이 분류되고 같은 평가를 받게 된다면 지나치게 많은 대장암 발병율의 증가, 대장암의 추적 관리에 대한 의료비용의 증가, 대장암에 대한 암보험 지급율의 상승, 대장암의 공포에 대한 무분별한 노출, 외과적 수술을 하지 않고 항암치료나 방사선 치료등을 전혀 하지 않고 내시경 폴립절제술 만으로 치료가 되었는데도 중증 암환자들과 같이 취급되는 오류 등등... 많은 문제들이 있다고 생각합니다.
현재 대장에서는 mucosal cancer로 진단되면, 중증 암환자 등록은 가능하며 (암 진단은 가능합니다), 사보험에서는 암보험 환자 수령금의 약 1/3정도를 지급(물론 회사마다 정책이 조금 다릅니다)합니다. 완전 절제되었을 경우 재발이나 전이의 위험은 거의 없다고 설명합니다. SM 침윤이 없을 경우 C코드 대신 D코드를 부여할 수 있다고 생각합니다 - 암은 암이지만 암이 아닌....
식도의 경우 병리학적 진단 기준이 동서양의 차이가 있는지 궁금합니다. 대장암과 같이 일본과 한국은 WHO의 서양 분류와는 다르게 조직학적 진단 기준을 중시하기 때문에 mucosal cancer를 모두 CANCER로 분류하고 있지만, 서양에서는 SM 침윤이상의 CANCER만을 CANCER로 분류하고 있으며, mucosal cancer는 HGD로 분류하는 것과 같이 차이가 있는 부분이 있는지... 논란이 있을 수 있는 주제라 개인적인 견해라는 점을 분명히 해두고 싶습니다.

[전문가 1의 의견에 대한 주인장의 답변]

식도는 오리무중입니다. 아직 상세히 연구된 바 없다고 보면 되겠습니다. 질문이 있습니다. (1) 대장 점막암에서 D-code를 부여할 수 있다고 하신 점과 (2) 대장 점막암에 대하여 암진단이 가능하고 중증 암환자 등록이 가능하다는 점이 논리적으로 잘 연결되지 않아 보입니다. 어떻게 개념을 정리해야 옳을지 궁금합니다.

[전문가 1의 추가의견]

국내 대장악성 종양의 중증환자 등록은 조직검사에서건 폴립을 절제하고 CIS, mucosal cancer, sm cancer이건간에 adenocarcinoma 병리 진단이 있으면 가능합니다. 심지어 조직 검사를 하지 않아도 radiological image에서 전이가 있다든지 해서 임상적으로 악성종양 진단이 가능하다면 중증환자 등록이 가능한 것으로 알고 있습니다. 대장 분야에서 KCD 코드를 바탕으로 한 분류에서는 D01, D37과 같은 코드가 모두 중증질환 대상에 포함되기 때문에 C code=malignant, D code=Premalignant라고 분류할 수는 없을 것 같습니다. 관련된 문헌을 첨부하니 참고하여 주시기 바랍니다. CIS/mucosal cancer는 서양분류에서는 HGD, 동양분류에서는 cancer 진단이 가능합니다. 개인적으로 서양 논문에 투고할 때는 서양분류 기준에 따라 분류를 하고 있습니다.

[전문가 2 의견]

전 이전에 선생님께서 endotoday에 보여주신 그림 (즉 정상과 암은 clear cut하게 나누어져 있지 않고 연속선상에 놓여 있다는 걸 표현한 그림)을 아주 좋아합니다. 평소 제 생각과 아주 잘 맞기 때문입니다. 그래도 저희는 의사이기 때문에 어떤 경계점에서 정상과 암을 두부 자르듯이 나누어야 합니다. 사보험의 문제, 중증질환 등록의 문제도 있고 의사가 아닌 환자 및 보호자에게는 정상과 암이 정확히 나누기 어렵고 연속선상에 있다는 개념을 이해시키기가 쉽지 않기 때문입니다.
정상과 암을 나누는 방법에는 크게 3가지가 있다고 봅니다. 일본 병리학자들이 1번의 방법에 치중했다면, 구미 병리학자들은 2번이나 3번의 방법을 선호합니다.

세포의 형태를 보고 정상과 암을 나누는 방법
2) 침윤여부(invasiveness)를 평가하여 암을 나누는 방법
3) 국소 치료(local therapy)로 끝날 것인가 아니면 광범위 치료(radical therapy)를 요하는가에 따른 판단

이준행 선생님께서 식도암 문제를 언급하셨지만 대장암의 경우에는 더 심각합니다. 대장암의 경우에는 암이 점막내에 국한되었을 때(점막내암, intramucosal cancer) AJCC staging에 따르면 carcinoma in situ (Tis)에 해당하여 대부분의 사보험에서는 보험금을 지급하지 않거나 극히 일부 금액만 지급하는 것으로 알고 있습니다. 하지만 세포의 모양이 분명히 암세포라는 점을 고려하면 첫번째 기준으로는 암이며, 암이 lamina propria를 침윤하였다면 두번째 기준에서도 암입니다. 하지만 국소치료로 완치가 될 가능성이 많다는 점에서 세번째 기준은 충족시키지 못하므로 암이 아니라고 할 것입니다.
우스운 것은 carinoma in situ를 보험사들이 “상피내암”이라고 번역을 한 경우가 많다는 것입니다. 상피내암은 말그대로 intraepithelial cancer로서 분명 intramucosal cancer와는 다릅니다. 우리말로 하면 점막내암은 한글 병기에는 갈 곳이 없습니다.
모순은 계속됩니다. 아직 암의 형태 등에 따라 논란은 있지만 일반적으로 대장암의 경우 점막하 침윤 깊이가 1,000 micrometer (1 mm) 이내인 경우에는 국소림프절 전이가 극히 드물기 때문에 내시경절제와 같은 국소치료로 완치가 가능하다는 의견이 많습니다. 그럼 점막하침윤 깊이가 800 micrometer인 대장암은 어떨까요? 첫번째, 두번째 기준에서는 암이고 세번째 기준에서는 암이 아니지만 이 경우에는 AJCC T1 stage (submucosa invasive ca)로 판정하여 보험금이 전액 지급됩니다.
이러한 모순은 식도에서도 마찬가지일 것 같습니다. 암을 판정하기 위한 위의 세가지 기준에 따를 때 각각 내시경으로 완전절제가 가능한 국한된 M1 (intraepithelial) 암, 내시경으로 완전절제가 불가능한 전원주를 침범한 M1 (intraepithelial) 암, M2 (lamina propria) 암, M3 (muscularis mucosa) 암을 각각 아래와 같이 평가하면 맞을까요?

식도암 국한된 M1암 광범위한 M1암 M2암 M3암

첫번째 기준 (세포모양) 암 암 암 암

두번째 기준 (침윤여부 = structural) 암 아님 암 아님 암 암

세번째 기준 (국소치료의 근치성) 암 아님 암 (?) 암 아님 암

선생님의 현명한 대답을 여쭈어 봅니다.

[전문가 2의 의견에 대한 주인장의 답변]

암 진단에 대한 3번째 견해-국소 치료(local therapy)로 끝날 것인가 아니면 광범위 치료(radical therapy)를 요하는가에 따른 판단-는 무척 중요하다고 생각됩니다. 제가 미처 깊게 고려하지 못했습니다. 큰 깨달음을 주셔서 감사합니다.
우선 한 가지를 명확히 정리하는 것이 좋겠습니다. 상부위장관과 하부위장관에서 CIS (carcinoma in situ)가 다르게 정의되고 있습니다. 이 또한 큰 문제입니다. 대장에 대해서는 서양 의사들이 주도권을 가지고 있고 식도와 위에 대해서는 일본 의사들이 주도권을 가지고 있기 때문에 발생한 문제입니다. 동양과 서양은 서로 communication하지 않고 있습니다. 시늉만 하고 있지 서로를 온전히 이해하고 존중하기까지는 갈 길이 멉니다.
1) Esophageal or stomach CIS (carcinoma in situ) = intraepithelial carcinoma
2) Colon CIS (carcinoma in situ) = intramucosal carcinoma = intraepithelial + in lamina propria + in muscularis mucosa
선생님이 제시하신 테이블에 대체적으로 동의합니다. 다만 M2암과 M3암에 대해서 약간의 수정을 가했습니다. M2암은 내시경 절제가 가능한 경우가 많지만 아주 드물게 재발할 수 있으므로 암 아님에 물음표를 붙였습니다. M3는 명백히 림프절 전이의 위험이 높지만 크기가 작으면 내시경으로 치료하기도 하므로 물음표를 붙였습니다. 그리고 맨 아래에 현행 판정 관행을 붙였습니다. 식도에서는 일관되게 2번째 기준이 적용되고 있는 상황입니다.

식도암 국한된 M1암 광범위한 M1암 M2암 M3암

첫번째 기준 (세포모양) 암 암 암 암

두번째 기준 (침윤여부 = structural) 암 아님 암 아님 암 암

세번째 기준 (국소치료의 근치성) 암 아님 암 (?) 암 아님 (?) 암 (?)

현행 판정 관행 2번 기준 의거 암 아님 2번 기준 의거 암 아님 2번 기준 의거 암 2번 기준 의거 암

선생님의 table을 모방하여 저도 대장암에 대하여 비슷한 table을 만들었습니다. 정확히 만들었다고 생각하시는지요? Intreaepithelial, lamina propria, muscularis mucosa 암 모두 내시경적 완전절제가 가능하다고 가정한 표입니다. 대장에서는 2번 기준과 3번 기준이 섞여서 사용되고 있는 셈입니다. 선생님이 제시한 중요한 모순점이기도 합니다.

대장암 Intraepithelial 암 LP 또는 MM암 1000um이하 얕은 점막하암 1000um 이상 깊은 점막하암

첫번째 기준 (세포모양) 암 암 암 암

두번째 기준 (침윤여부 = structural) 암 아님 암 암 암

세번째 기준 (국소치료의 근치성) 암 아님 암 아님 지금까지는 암 --> 암 아님으로 바뀌고 있음 암

현행 판정 관행 3번 기준 의거 암 아님 3번 기준 의거 암 아님 2번 기준 의거 암 (3번 기준 의거하면 암이 아닐 수 있음) 2번 기준 의거 암

의사의 입장에서는 질병을 정확히 진단하고 잘 치료하는 것이 중요한 일입니다. 본질은 치료입니다. 그런데 본질 혹은 fact가 아닌 이름 혹은 code에 돈 문제가 따라다니니 많은 모순이 발생하는 것입니다. 저는 암이면 혜택을 주고 암이 아니면 혜택을 주지 않는 현행 국민의료보험의 관점이나, 암이면 보험금을 지급하고 암이 아니면 보험금을 지급하지 않는 사보험의 관점을 모두 반대합니다. 돈에 의하여 의료의 순수성이 훼손되는 정도가 도를 넘었습니다.
물론 돈 때문에 치료를 못 받는 사람이 있어서는 안 됩니다. 하지만 현재의 엉성한 제도는 무수히 많은 모순을 만들고 있습니다. 환자-의사간 심각한 갈등을 조장하고 있습니다. 의사가 환자를 진찰할 시간을 줄여서 보험금 지급을 위한 진단서를 쓰도록 만들고 있습니다. 환자와 의사가 대화할 시간을 뺏고 있습니다. 소중한 시간을 헛되이 낭비하도록 만들고 있습니다. 말도 안 되는 제도입니다. 보다 정교한 정책적 판단이 필요하다고 봅니다.

[전문가 3 의견]

선생님의 글을 보고 문득 떠오른 경험입니다. 근 10년 전 일입니다. Colon EMR 후 외래로 방문했는데, 병리 결과가 carcinoma in situ (invasion to lamina propria)였습니다. Colon은 아시다시피 식도나 위와 달리 lamina propria invasion도 invasive carcinoma가 아닌 CIS에 해당하지요. 진단서를 요구해서 그대로 써줬습니다.
한참 지나 환자와 PD가 찾아왔습니다. 요지는 환자는 보험금을 탈 희망에 부풀어 있었는데, 보험회사에서 암이 아니라고 보상을 안해준다는 겁니다. 화가 난 환자가 개인적으로 아는 PD에게 연락을 해 이를 공론화시키기로 한겁니다. 즉, 보험회사에서 암으로 진단된 경우도 요리 조리 약관에 이상한 내용을 첨가하여 보상을 해주지 않는 행태를 고발한다는 거지요.
제가 답변한건 다음과 같습니다.
1. "먼저 카메라 끄시고, 몰래카메라, 음성 녹음, 조작 안되고, 정식 인터뷰는 하지 않습니다. 정 원하시면 홍보실을 정식으로 경유하십시오."
2. "진단명은 영어로 "carcinoma in situ", 우리말로는 상피내암이라고 합니다. 국제 분류상 일반인들이 흔히 알고 있는 "암"에 해당하지 않으며, 이는 국제적인 약속입니다. 따라서 대부분의 보험회사에서는 "암"에 포함하지 않으므로 보상에서 제외되는 경우가 많으나, 상피내암도 일부 보험에서는 일부 보상합니다. 이는 사보험사와의 계약에 관한 내용이니 보험사와 상의할 문제입니다. 의사는 진단명에 대한 진단서만 발부할 뿐입니다."
3. "우리나라에서는 이러한 상피내암의 일부는 보통 암과 마찬가지로 "중증질환"의 혜택을 주고 있어 5%만 부담하게 해주고 있습니다."
다행히 PD가 한번에 알아듣고 갔습니다.
1. 처음 조직검사에서 cancer가 나왔으나, 절제 후 최종 병리에서 CIS로 나오거나, 심지어는 high grade dysplasia로 나오는 경우가 있습니다. 저는 이 경우 최종 병리가 나무 한그루가 아닌 전체 숲의 나무를 모두 보고 결정한 것이라는 판단하에 가장 정확한 진단이라고 생각하고, 이를 환자의 진단명으로 최종 입력합니다. 저는 절제 전 완전한 cancer라고 확신되지 않는 경우는 최종 병리가 나오기 전에는 cancer 진단명을 입력하지 않고, 나중에 소급 적용하기도 합니다. 다행히 병리가 바뀌어도 아직 심하게 항의하는 환자는 별로 없었습니다. 저는 시술 전 최종 진단은 최종 병리가 나와야 확인된다고 꼭 동의서 받을때 강조합니다.
2. Carcinoma in situ는 이론적으로 epithellial layer에만 존재하므로 invasion (to deep tissue, to lymphatics) 자체가 이루어지기 어려워 cancer의 정의에 부합하지 않는다고 생각합니다. 물론 mapping에서 miss된 부위에서 lamina propria 이상 및 lymphatics로의 invasion이 있을 가능성도 충분하나, 이런 부분까지 고려한다면 진단 자체가 혼란이 올 수 있으므로 이는 고려 대상에서 제외하는 것이 좋겠습니다. 그렇다면 CIS는 암이라고 보기 어렵고, code도 C보다는 D가 맞다고 생각합니다. "carcinoma" 또는 "상피내암"이라고 하는 용어가 암과의 혼동을 줄 수 있으므로 다른 용어가 필요할 수 있겠으나, 이는 국제 분류에 해당되는 것이며, 의료계 전체의 consensus가 필요하다고 생각됩니다.
한때 여성암 1위였던 자궁암은 현재 10위권입니다. 자궁암의 빈도가 낮아지기도 했지만 carcinoma in situ가 제외되면서 발생한 현상입니다. 실제 이는 치료 방법도 다르고 예후 또한 다르기 때문에 invasive cancer와는 구분되는 것이 맞다고 생각합니다. 위장관도 제 의견으로는 다르지 않다고 생각합니다.

[전문가 4 의견]

우리나라에서 이 문제를 진단하고 치료하는 전문의사들의 의견을 모으는 작업은 반드시 필요한 과정이라고 생각합니다. 사실 식도의 이러한 문제로 제가 직접 경험해 보고 고민해 본 적은 거의 없는 것 같습니다. 제 실제 경험 없이 의견을 드려도 되는 지 모르겠습니다. 위의 병변에 대한 경험과 주신 내용들을 읽어 본 제 의견을 조금 말씀드리자면....
현행 의료정책이 만들어 놓은 황당한 경우라는 선생님의 의견에는 전적으로 동감합니다. 그러나, 정해진 자원을 가지고 운용하는 입장에서는 또한 어쩔 수 없는 경우라는 데에도 아주 조금은 고개가 기울어 집니다. 따라서, 병변의 특성과 결과에 따라 extensive한 follow-up과 추가 치료 등이 필요하지 않을 것으로 보이는 (위, stomach의) 경우에는 어쩔수 없이 D-code를 주고 있습니다. 그러나, 식도의 경우는 위와는 (의사나 환자 입장에서) 아주 다르다고 생각합니다. 조금만 더 진행되면 매우 critical 해 질 수도 있는 경우라는 입장에서지요.
그래서 제가 이런 환자를 조만간 보게 된다면, 식도의 경우에는 점막암으로 코드를 주고, 그 후 보험회사에서 찾아 오게 되는 경우에는 필요시 수정할 수도 있겠다는 생각이 듭니다. 물론 번복하게 되면 안 되겠고, 환자의 괴로움이 더 커질 것 같습니다. 심정적으로는 그렇습니다!
결론적으로 어떻게 하는 것이 좋을 지, 다른 선생님들께서는 어떻게 하고 계신지 많이 궁금합니다~.

[전문가 5 의견]

서양에서는 'esophageal carcinoma in situ'라는 용어 자체를 부인하는 학자들이 많고, GI intraepithelial carcinoma를 하나의 암으로 인정하지 않으므로, C 코드가 아닌 D 코드를 고집합니다. 따라서 동양에서 esophageal carcinoma in situ 혹은 Intraepithelial carcinoma로 진단된 증례들이 서양에서는 'high grade dysplasia'로 진단명이 나가며, 이는 엄연히 ICD 분류 중 D 코드에 속하기에, 이 기준을 따르는 우리나라 보험회사는 암 혜택을 주지 않습니다. 우리나라의 소화기내과-외과-병리과 의사들은 이미 일본기준에 익숙한데, 보험회사가 따르는 국제기준은 여전히 서양 것이기에 초래되는 discrepancy라고 보시면 되겠습니다.
이러한 이견을 좁히기 위해서 마련된 것이 동서양 ICD 분류 개정위원회였는데, 서양측 대표 (미국 Keeffe 교수)께서 뇌출혈로 갑자기 돌아가시게 되어 취소되었습니다. 따라서 아직까지도 이견이 있다 보니, 치료도 놀라울 정도로 차이가 많습니다 (참고문헌).

[전문가 6 의견]

여러 선생님들의 의견에 동의합니다. 대장의 가장 큰 문제점은 mucosal 내에 국한된 암은 실제로는 절제가 되고 나면 재발하지 않는다는 것에 있기 때문에 암이 아니라는 것에 있는 것이죠. 환자들에게 이 얘기를 해서 이해시키기도 쉽지 않구요. 보험회사 문제도 걸려 있는데 그래도 최근에는 회사에서 알아서 해결하고 있는지 요새는 그 문제로 잘 찾아 오지는 않는 것 같습니다.

[전문가 7 의견]

저는 생각보다 굉장히 cell morphology자체를 중요시 여기는 사람이고 normal과 다른 cells들의 behavior 자체를 중요시 여겨야 한다고 생각하는 사람이여서... CIS에 대해서는 D code로 간주한다는 것에 대해서는 아주 NEGATIVE한 의견을 가지고 있었습니다. 사실.. 제가 보험이나 여러 사회적인 관점에 별로 관심이 없기 때문인지 모르겠습니다.

[전문가 8 의견]

'carcinoma in situ'에 대해서 여러 선생님께서 좋은 의견들을 많이 주시고, 또 교수님이 깔끔하게 정리해주셔서 많이 배웠습니다. 추가적으로 저의 생각을 조금 덧붙이자면 다음과 같습니다.
1. 학문적인 관점에서 동서양간 의사들 간의 견해차이로 인한 'carcinoma in situ'에 대한 이견(異見)은 받아들일 수 있을 것 같습니다. 어떤면에서는 이처럼 활발한 토의가 이루어질 수 있어서 나쁘지 않는 것도 같구요. 물론 궁극적으로는 동서양간의 consensus가 이뤄지길 바랍니다.
2. 하지만 국내의 현실에서 이 주제('홍길동의 호부호제'와 내시경 의사의 '호암호암' - '암을 암으로 부르지 못하는가?' 아니면 '암이 아니어서 암으로 부르지 못하는가?')에 대해서 내시경의사들이 화가 나는 것은 오히려 보험, 특히 사보험과 관련된 환자-의사 사이의 트러블일 것으로 생각됩니다. 가뜩이나 바쁜 진료시간과 적은 수가로 인하여 많은 양의 내시경을 해야하는 내시경 의사로서 진료실에서 환자가 자꾸 "저번에 발급해간 진단서 다시 변경해주세요. 보험회사 직원이 그러는데 이 코드는 보상이 안되서요. 이 진단명으로 바꿔야한대요. 바꿔주세요"라고 한다면 얼마나 짜증이 날까요... 특히 이건 환자가 본인의 진단에 대해 치료방향과 향후 추적검사에 대해서 의논하는 등의 생산적인 내용이 아니라 마치 의사를 진단서 발급기(?)처럼 생각하는 것 같아서 매우 불쾌하게 생각이 됩니다.
이에 대해서 제 생각으로는 이러한 점들(의사는 조직검사 결과에 기초해서 진단을 할 뿐 보험보상은 보험회사와 관련된 일이며, 그것을 위해서 진단명을 변경하는 것은 어렵다.)을 여러 선생님들께서 언론이나 방송을 통해서 널리 홍보하는 게 어떻까 하는게 제 짧은 생각입니다. 그러면 소모적인 시간(환자에게 재설명, 진단서 재교부, 보험회사와의 면담(?))을 많이 절약할 수 있을 것 같습니다.

[전문가 9 의견]

결론을 먼저 말씀 드리면, carcinoma in situ (CIS)는 암이 아니며 따라서 분류는 high grade dysplasia (HGD)로 하고 D 코드 적용하는 게 좋겠다고 생각합니다. 먼저 의사의 입장에서 생각했을 데, 각각의 분류는 그에 따른 경과 및 예후가 다르고 따라서 치료방침 결정에 있어서 중요 고려대상이 되야 하겠는데 명확한 자료가 없어 섣부른 판단이라고도 할 수 있겠지만 CIS와 HGD는 예후에 큰 차이가 없을 것으로 예상됩니다. 병리학적으로도 CIS는 이형성이 매우 진행하고 상피전층을 침범하게 되어 곧 lamina propria 층으로 침범하게 될 것 같은(아직 침범하지 않은, 못한?) 즉 preinvasive neoplasm을 말합니다. 따라서 M1과 M2 사이에 선을 긋는 것보다 HGD와 CIS 사이에 선을 긋는 것이 더 어렵고 애매하며, 더 불필요한 분류가 아닌 가 하는 생각이 듭니다. 현재로서는 그렇습니다. 다음은 보험관련 문제입니다. 암이 아니면 국물도 없는 식은 당연히 옳지 않다고 생각됩니다. 무시무시한 조기 식도암 증례를 한 번이라도 경험했다면 더더욱 그런 생각이 들 것 같습니다. 하지만, CIS의 경우에서 다른 일반 식도암과 같은 혜택을 받는 것도 조금 어색해 보입니다. 따라서 좀 야박해 보일 수도 있지만 D 코드를 주고 C 코드의 부분적인 혜택을 받게 하는 것이 현실적이고 합리적인 것 같습니다.
제 의견을 정리하면 CIS는 cancer가 아니므로 혼란스럽지 않게 HGD로 부르고, 암환자의 일부 혜택은 받도록 하여 그에 따른 적절한 진료 및 치료를 받기에 어렵지 않게 해야 하겠습니다.

[전문가 10 의견]

"Carcinoma in situ(제자리암)"은 암은 암인데 병기가 없는 0기 암이고, 국가에서 제공하는 산정 특례 혜택은 "암이라서" 받을 수 있는데, 개인 보험에는 "암이지만" 중대하지 않아 보험금을 받을 수 없는... 정말로 묘한 암입니다. 의학적 근거와 짧은 개인적 경험에 따르면 invasion이 없고, lymphatic meta의 가능성이 없으니 암(carcinoma)라는 용어를 우선적으로 사용하지 말아야 하지 않을런지요...
한편, 다른 소화기관과 달리 대장에서는 intramucoasl cancer(mucosa의 epithelium의 basement membrane을 lamina propria을 침윤하였으나 muscularis mucosa까지 침윤하지 않아 여전히 점막층에 존재하는)도 혼동됩니다. AJCC와 UICC 합동의 TNM 병기에서 대장에서만 예외적으로 intramucosal carcinoma도 Tis에 구분하고 있고, WHO 기준으로도 전이될 위험성이 사실상 없다는 이유로 Carcinoma in situ와 마찬가지로 high-grade dysplasia와 동일하게 분류합니다. 즉, intramucosal cancer도 carcinoma in situ와 동일하게 비침습적이라고 분류합니다.
하지만, 국내 2010년 대법원 판례에 따라 보험 배상에서 대장의 intramucosal carcinoma은 carcinoma in situ와 달리 '일반적인 암'으로 해석되어 보험금이 지급됩니다. 즉, 환자의 추가 검사와 추적 관찰 policy를 결정할때 invasive cancer와 동일하게 하는 것을 별도로 고려하고 진단명을 주는 것만 생각한다면 C code주는데 문제가 없습니다. 보험회사에서도 대장의 점막암에 대한 언급을 별도로 약관에 넣었다는 이야기는 아직 듣지 못했습니다. 단, 연구 논문을 읽고 작성할 때에는 대장에서는 특별한 언급이 없는 한 대장에서는 CIS와 intramucosal cancer는 HGD로 생각하여야 합니다.
결국 "carcinoma in situ(제자리암)"은 환자를 접하는 저희 소화기내과의사가 계속 문제를 제기해서 병리 진단을 내리는 병리과에서는 용어의 선택의 변화를, 국가와 보험회사의 정책 결정은 일관성을 보이도록 기회가 될 때마다 이준행 교수님처럼 계속 떠들어서 귀찮게 해야 할 문제인 것 같습니다.

[전문가 11 (병리학자) 의견]

문의하신 내용은 병리학회에 공식적으로 문의하면 해결이 될 듯합니다.
먼저 제 사견을 말씀드리자면, 병리학자의 입장으로는 식도의 carcinoma in situ와 위나 대장의 carcinoma in situ는 매우 다른 상황, 개념이라고 생각합니다. WHO에서도 carcinoma in situ = high grade dysplasia로 확고하게 정의하고 있기 때문에 결론적으로 D code가 맞다고 생각합니다.
병리의사에게는 carcinoma의 정의로는 'invasion'이라는 황금율이 있습니다. (예외, pleomorphic adenoma, neuroendocrine tumor, parathyroid neoplasm, pheochromocytoma) 문제는 'basement membrane'을 얼마나 잘 인식할 수 있느냐인데. 대장이나 위 같은 샘구조는 기본적으로 simple columnar 혹은 simple cuboidal 구조이고 샘구조 특성상 'basement membrane'의 'invasion'을 형태학적으로 인지하는 것이 매우 어렵습니다. 때문에 위암의 점막내암/dysplasia의 진단에 있어서 서양과 일본의 차이가 심한 것 입니다.
그러나 식도는 상황이 매우 다릅니다. 먼저 stratified epithelium이기 때문에 carcinoma in situ/high grade dysplasia의 정의인 neoplastic cell이 '전층'을 차지하는지 인지하기가 명확하고 stratified epithelium의 아랫쪽에만 'basement membrane'이 존재하므로 이 'basement membrane'을 neoplastic cell이 침윤했는지 인지하는 것 또한 어렵지 않습니다. 'carcinoma in situ'라는 진단명 차체가 모순된 표현이라고 생각합니다. 'Invasion'을 의미하는 carcinoma라는 표현과 'non-invasive'를 의미하는 in situ 가 같이 있으니 말이죠. 저는 그래서 carcinoma in situ는 사용을 지양해야할 표현이라고 생각합니다. 물론 Dysplasia라는 표현으로 발생할 수 있는 follow-up의 가능성을 줄이고 immediate surgical intervention의 필요성을 강조하고자 carcinoma in situ라는 이상한 모순된 표현이 생긴 이유는 이해합니다.
생검 진단과 수술이나 ESD의 진단과의 차이는 먼저 생검 시의 과도한 진단, 즉 대부분 명확한 침윤을 확인하지 못했다면 'Squamous carcinoma, invasiveness uncertain' 또는 high grade squamous epithelial dysplasia으로 진단해야함에도 불구하고 'Squamous carcinoma'라고만 진단하는 overdiagnosis가 가장 큰 원인이라고 생각합니다. 따라서 임상의사도 이러한 상황을 잘 인지하시고 임상적으로 침윤 혹은 전의 가능성이 높지 않은 병변, 특히 초기 병변이라면 생검 결과만 가지고 환자에게 squamous carcinoma라고 하지 마시고 상피내암의 가능성도 같이 설명한다면 많은 오해와 불필요한 실랑이는 피할 수 있을 것으로 생각합니다.

[여러 선생님들의 의견을 듣고 주인장이 느낀 점]

전문가 1님께서 말씀하신 바와 같이 '중증 암환자 등록'과 '암 진단'과 'C-code'가 따로따로인 현재의 상태는 문제가 큽니다. 용어 정의가 명확하지 않은 상태에서 여러 정책이 집행되고 있다는 점은 매우 안타깝습니다.
전문가 2님께서 지적하신 바와 같이 carcinoma in situ는 상피내암이 아닙니다. 어떤 장기에서는 상피내암이고 다른 장기에서는 점막내암입니다. 상피내암이라는 말은 안 쓰는 것이 상책이겠습니다. 꼭 써야 한다면.... "다른 부위에서는 다른 의미로 씌이지만 식도에서 CIS는 상피내암을 의미합니다"라고 정확히 말하는 것이 좋겠습니다.
전문가 3님의 말씀처럼 사적 계약에 대한 사항을 공적인 업무를 보는 의사가 판단하는 것은 적절하지 않다고 생각합니다. 의사는 전문가적인 양심과 지식을 바탕으로 소신껏 진단하고 치료하면 되는 것이지 사적 계약에 의해 환자가 돈을 받을 수 있는지 없는지를 판단해야 할 의무까지는 없습니다. 사실 불가능한 일이기도 합니다. 보험회사마다 다르고, 한 회사에서도 상품마다 약관이 다르고, 보험회사 약관에 쓰인 용어가 의료인이 쓰는 용어와 일치하지도 않는데 무슨 수로 판단할 수 있다는 말입니다. 그냥 의사로서의 일에 집중하고 보험에 관한 일은 보험회사와 계약자간의 문제로 넘기는 것이 환자에게 좋은 일이라고 생각합니다. 외래진료시간 평균 3분 동안 보험에 대하여 논할 시간이 없습니다. 시간이...
전문가 4님의 말씀처럼 당국에서는 정해진 예산으로 의료정책을 추진하다보니 불가피한 측면이 있었을 것입니다. 그러나 정책의 논리와 일관성이 부족하다는 것은 틀림없는 사실입니다. 퍼주기에 급급하여, 인기에 급급하여, 생색내기에 급급하여 장기적 영향 평가가 부족한 즉흥적인 정책이 너무 많습니다. 부작용이 많을 것이 예상되는 상황에서 선시행 후보완이 말이나 되는 일입니까. 정책당국의 입장을 옹호하기에는 우리국민들이 당하는 피해가 너무 심각하다고 생각합니다.
전문가 5님의 말씀처럼 우리나라 의사들이 일본 기준에 가까운 생각을 가지고 있다는 점은 동의합니다. 아마도 우리 국민의 일반적인 세계관과 우리 환자의 질병 특징이 일본에 더 가깝기 때문일 것입니다. 보험회사가 국제기준에 가까운 입장을 가지고 있는 것은 fact이지만 적절하지 못한 것입니다. 현재 시점의 국내 의료 현실을 정확히 반영한 보험제도가 더 옳은 것 아닐까요? 환자나 의사나 우리말로 이야기를 하고 싶은데, 보험회사로부터 영어로 대화하라는 강요를 받고 있는 기분이라 씁쓸합니다. 참고로 동서양 ICD 분류 개정위원회가 잘 진행되었더라도 문제는 해결되지 않았을 것이라고 저는 생각하고 있습니다. 동서양이 같은 견해를 갖는다는 것은 그리 간단한 일이 아니라고 봅니다.
전문가 6님의 말씀처럼 회사에서도 뭔가 대책을 마련한 것 같기는 합니다. 약관을 바꾸었는지 아니면 어떤 방법으로 변경했는지 알 수 없지만 여하튼 환자들에게 해가 가는 방향이 아니었기를 바랄 뿐입니다. 의료와 관련된 일인데 의사도 모르게 진행되는 일이 너무 많습니다.
전문가 8님의 말씀 중 '호암호암' - '암을 암으로 부르지 못하는가?' 아니면 '암이 아니어서 암으로 부르지 못하는가?' 부분은 특히 흥미롭습니다. 익히 아시겠지만..... 환자들의 기대와 달리 '암'이라는 진단은 생각만큼 단순하지 않습니다. 암 진단 기준에 대한 견해가 무척 다양하기 때문입니다. 따라서 '호암호암' 이슈는 어떤 견지에서는 '암인데 암으로 부르지 못하는 것'이 되고, 또 다른 견지에서는 '암이 아니므로 암으로 부르지 않는 것'이 됩니다. 정책 당국에서 암에 대하여 뭔가 시혜를 베풀고 싶더라도 (= 그토록 생색을 내고 싶더라도) 그냥 '암이면 할인해준다'로는 곤란할 것 같습니다. '어떠어떠한 기준에 따른 암인 경우 할인해준다'로 구체화시켜야 할 것이라고 생각합니다. 개인적으로 여러 보험회사에 붓는 건강보험금을 모두 국민건강보험으로 돌린다면 전국민이 100% 무료진료를 받을 수 있다는 어떤 분의 주장이 갑자기 뇌리를 스칩니다.
전문가 9님의 의견에 상당부분 공감합니다. Carcinoma in situ를 high grade dysplasia와 구분하기 어렵기 때문에 서양에서는 CIS/HGD로 동시에 부르는 경우고 있습니다. 위(胃)의 경우처럼 epithelial layer의 basement membrane을 뚫지 않았으면 high grade dysplasia로 부르는 것으로 통일하고 CIS라는 말을 아예 사용하지 않으면 혼선이 없어질 것입니다. 병리학적으로 가능할지가 의문이기는 하지만...
전문가 10님의 의견은 무척 흥미롭습니다. 그런데 식도 carcinoma in situ가 국가에서 제공하는 산정 특례 혜택을 "암이라서" 받을 수 있을지 정확히 모르겠습니다. 어디서도 명확히 씌여진 곳을 못 본것 같습니다.
전문가 11(병리학자)의 의견은 너무 중요하여 소화기내과 의사라면 모두 10번씩 큰소리로 읽어야 한다고 생각하였습니다. 차라리 외워야 할까요? 여하튼 매우 중요한 답변 감사합니다.
갑자기 voting이 하고 싶다는 생각이 듭니다. (1) 당신은 식도 CIS (intraepithelial lesion)를 암이라고 생각하십니까? (2) 당신은 대장 CIS (intramucosal lesion)를 암이라고 생각하십니까? Yes와 No로 답해야 하는 문제입니다. 상황에 따라 다르다거나 모르겠다거나 하는 등의 항목은 없습니다. 여러분은 어디에 voting하시겠습니까?
여하튼 혼란은 해결되어야 합니다. 이번 혼란의 일차적인 원인제공자는 정책당국입니다. 정확히 정의되지 않은 용어로 선심성 정책을 편 책임이 작지 않습니다. 따라서 일차적인 해결책임도 정책당국이 가질 수 밖에 없습니다. 물론 의료계도 완전히 자유롭지는 못합니다. 적절한 문제제기와 대응이 부족했다는 점은 변명의 여지가 없습니다. 모든 의사들이 자기 전공분야의 specialist로서 일하고자 하는 태도에서 탈피하여 generalist로서의 책임감을 가져야 합니다. 지금부터라도 나서야 한다고 생각합니다. 여러 선생님들의 좋은 의견 감사합니다.
추가 (2013-2-8): Esophageal carcinoma in situ는 병원 행정에서는 D00.1로 코딩하고 있습니다. 조직학적 분류 코드는 M8070/2라고 합니다.

[References]

1) EndoTODAY 코드

식도암	국한된 M1암	광범위한 M1암	M2암	M3암
첫번째 기준 (세포모양)	암	암	암	암
두번째 기준 (침윤여부 = structural)	암 아님	암 아님	암	암
세번째 기준 (국소치료의 근치성)	암 아님	암 (?)	암 아님	암

대장암	Intraepithelial 암	LP 또는 MM암	1000um이하 얕은 점막하암	1000um 이상 깊은 점막하암
첫번째 기준 (세포모양)	암	암	암	암
두번째 기준 (침윤여부 = structural)	암 아님	암	암	암
세번째 기준 (국소치료의 근치성)	암 아님	암 아님	지금까지는 암 --> 암 아님으로 바뀌고 있음	암
현행 판정 관행	3번 기준 의거 암 아님	3번 기준 의거 암 아님	2번 기준 의거 암 (3번 기준 의거하면 암이 아닐 수 있음)	2번 기준 의거 암