위장내시경학회. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행

[위장내시경학회]

소공동 롯데호텔에서 열린 25회 대한위장내시경학회 춘계학술대회에 강의차 다녀왔습니다. 개업가 선생님들이 어떤 생각으로 내시경을 하고 계신지 알고 싶어 오후 강의였지만 오전 일찍부터 쭉 참여하였습니다.

특이한 점은 청중들이 마이크 앞에서 질문하지 않고 핸드폰 앱으로 질문을 입력하고 좌장은 그 질문을 화면으로 보여준다는 것입니다. 멋지기는 한데 다소 interactive하지 않아서 재미있지는 않았습니다. 저는 그냥 전통적인 방법대로 마이크 앞에 나가서 질문과 코맨트를 했습니다.

한 보험회사에서 의사배상책임보험을 홍보하는 부스를 열고 있었습니다. 의료사고가 났을 때 보험금이 나오는 상품이었습니다. 기본 담보만 보면 (선택가입사항은 별도) 자기 부담금을 500만원, 연간 1회, 총보상한도액을 1억으로 했을 때 매달 47만 6천원의 보험금을 내야하는 구조였습니다. 의료사고때문에 매달 50만원을 낸다... 여러분은 어떻게 생각하십니까?

1. 혈변 - 한양의대 은창수 교수

꼭 듣고 싶은 강의였습니다. 그런데 봄날 일요일 아침 마라톤 대회가 있어 교통 통제로 을지로 주변을 30-40분 간 빙빙 돌았습니다. 자동차 네비게이터 화면을 쳐다볼 수 밖에 없었습니다.

질문: 응급내시경시 대장전처치는 어떻게 하십니까?

은교수님 답변: 가능하면 대장전처치를 하는 것이 좋습니다. Antispasmodic는 자주 사용하지 않습니다.

질문: 대장 게실 출혈에서 클립핑을 하면 효과는 어떻습니까? 혹시 위험하지는 않습니까?

은교수님 답변: 어렵습니다. 게실 안쪽의 동맥출혈이므로 클리핑이 어렵습니다. 입구가 작은 경우 입구를 클리핑하면 지혈되는 수가 있습니다.

2. 변비 - 순천향의대 이태희 교수

이태희 교수님은 아래 8가지를 강조하셨습니다.

1) 변비의 정의는 의사와 환자간에 차이를 보인다.
2) 개인에 따라 변비에 대한 인식은 차이를 보인다.
3) 변비의 증상만으로 병태생리를 구분하기 어렵지만 변비의 병태생리에 따라서 일부 증상의 차이를 보일 수 있다.
4) 특히 고령에서는 변실금이나 설사는 변비 증상으로 인해 유발될 수 있다.
5) 기능성 변비와 변비 우세형 과민성증후군과 감별하는 것이 필요하다.
6) 변비와 관련된 일반적인 운동, 식이 및 생활형태에 대해 문진이 필요하다.
7) 변비 진단과 치료의 첫걸음은 경고증상을 확인하고 기질적 질환과 약제 복용 여부에 대해 자세히 병력청취를 하는 것이다.
8) 중복 증후군 증상을 확인해야 한다.

질문 1: 아래 사진 참조

이교수님 답변: 복부불편감이 있고 extracolonic symptom이 있으면 IBS-constipation일 가능성이 있습니다. 그리고 dyssynergic defecation 증상 여부를 확인해야 할 것 같습니다. Laxative overuse syndrome 확인도 필요합니다. 장이 과민해지면서 가스를 변이 차 있는 것으로 인지하는 경우가 있습니다.

질문 2: 초고령 환자에서의 변비치료법은 어떻습니까?

이교수님 답변: 약제에 의한 변비가 많습니다. 환경도 중요합니다. Bulking agent가 효과가 없는 수가 많습니다. PEG가 좋은데 비보험이라 비싸다는 단점이 있습니다. Regular toileting으로 배변관리를 잘 하면 (3일 이상 못보면 관장을 하기도 함) bulking agent만으로도 잘 조절할 수 있기 때문입니다. 처음 오시면 bulking agent보다 stimulant agent를 써보면 좋습니다.

3. 조기식도암 - 울산의대 정훈용 교수

Hypopharyngeal cancer 환자의 식도암을 상부 혹은 중부 식도암이 많습니다. 정훈용 교수님은 반대로 식도암 환자에서 인후를 자세히 관찰하여 high drade dysplasia를 발견하여 조직검사로 증명한 증례를 보여주셨습니다.

정훈용 교수님은 내시경 삽입시 white light로 관찰하고, 나올때는 NBI를 켠 상태에서 다시 한번 식도를 관찰한다고 합니다. 내시경을 길게 잡으면 쑥 들어가게 되므로, 짧게 잡고 3 cm 정도 segment씩 관찰하기를 권하셨습니다.

일견 캔디다로 보이는데 사실은 식도암인 경우를 보여주셨습니다.

4. 위선종 - 성균관의대 박정호 교수

저는 floor에서 아래와 같은 comment를 했습니다.

이준행: "내시경 사진이 깨끗하면 내시경 재검을 하지 않고 바로 치료계획을 잡기도 합니다. 따라서 네 가지를 챙겨주시면 좋겠습니다. (1) 내시경 사진 CD나 폴라로이드, (2) 내시경 결과지, (3) 조직검사 결과지, (4) 조직검사 유리 슬라이드입니다. 그리고 ESD 뿐만 아니라 EMR도 있고, 간혹 APC등을 이용하여 소작술 (ablation)을 하기도 하고, 조직검사 재판독을 해보면 선종이 아닌 것으로 나오기도 합니다. 따라서, 치료를 위하여 상급병원에 의뢰하실 때에는 너무 단정적으로 설명하기보다는 치료방침에 대하여 상의하시라고 말씀해주시면 감사하겠습니다."

5. 기타

강의는 듣지 못했지만 미래드림내과의원 박광혁 원장님의 강의록에 후두마스크 (LMA, laryngeal mask airway) 소개가 있어 아래에 옮깁니다.

아주 가끔 일어나는 의식하진정내시경 후 호흡곤란 및 의식손상 같은 합병증이 있을 경우에 대비해서 최근에는 후두마스크를 사용하는 것이 편리하다. 기존의 기관튜브와 달리 후두경을 사용하지 않고 삽입하며 또한 기도낸로 삽입하지 않고 후두를 통해서 산소를 기도내로 주입한다. 가격이 비교적 저렴하여 부드러우며 겔(gel) 형태로 되어 있는 것도 있어 외상없이 삽관이 가능하도록 제작되었다. 또한 응급상황에서 성문(epiglottis)이 기도 아래로 접혀 기도를 폐색시킬 가능성이 거의 없어 내시경실에 꼭 한 개 정도는 구입해 두는 것이 필요하다.

과거 한번 소개한 관련 내용(링크)을 아래에 옮깁니다.

I-gel (laryngeal mask airway)
의식하진정 내시경을 하다가 심한 호흡저하가 발생하면 intubation이 필요합니다. 모든 의료기관에 intubation 장비가 잘 갖추어져 있는지 의문입니다. 전공의 시절에 intubation을 해 보고 20년 간 시술하지 않은 경우 갑자기 intubation을 하려면 쉽지 않을 것입니다.
I-gel이라고 하여 jelly를 바른 후 구강으로 그냥 밀어넣으면 되는 새로운 도구가 소개되었습니다. 최근 개업가 내시경실에는 이 장비를 하나씩 비치하고 있는 경우가 많다고 합니다. 위기상황에서 I-gel을 이용하여 아찔한 순간을 무사히 넘겼다는 원장님도 계시다고 들었습니다.
I-gel은 체중에 따라 7가지 모델이 있습니다. 성인의 경우 size 4 (50-90 kg용)를 쓰면 됩니다. 가격은 5만 5천원입니다 (판매처는 Insung Medical (전화번호 02-439-2051, sjw@insungmedical.co.kr). 모든 내시경실에 하나씩 비치해두면 좋겠다고 생각되었습니다.

저희 삼성서울병원 수술장에서는 여러 type의 LMA(laryngeal mask airway)가 쓰이고 있으며 i-gel은 그 중 하나입니다.

연세미소내과의원 남준식 원장님께서 '내시경 시술의 청구요령' 강의를 하셨습니다. 너무 복잡해서 저는 도무지 알기 어려웠습니다. 간호파트에 맞기기에 너무 중요한 일이라 생각됩니다. 예를 들어 1회용 조직검사 포셉을 구입했을 때에는 즉시 전산으로 신고해 두어야 합니다. 미리 포셉을 신고해두지 않으면 아예 청구가 되지 않는다고 합니다. 우리나라 분변잠혈검사의 양성률 평균은 5% 정도인데, 이 비율이 유난히 높은 의료기관은 실사를 받게 된다고 하네요. 건강검진 당일내시경 부분도 삭감이 많으니 주의가 필요하다고 합니다. 강사는 이상과 현실이 다르다는 말을 여러번 했습니다. 더욱 어렵습니다. 필요한 분은 각자 공부해 두어야 할 것 같습니다.

조선일보 김철중 기사께서 '내시경 검사에 대한 사회적 시각' 제목으로 강의하셨습니다. 작년부터는 조선일보의 논설위원으로 일하고 계신다고 합니다. 김기자님께서는 Homo patient라는 말로 강의를 시작했습니다. 현재의 기능적분류에 따른 의료의 접근방법이 working하지 않고 있습니다. 다빈치 로봇수술이 개입되면서 surgeon이 surgery driver로 바뀌고 있는데, 내시경만은 아직도 의사의 손에 의존하는 조금 독특한 영역입니다. 환자입장에서 안전 이슈로 문제를 제기하는 것이 효과적입니다. 데이터를 개발하여 근거 기반으로 목소리를 높이면 기사나 정책에 반영될 수 있습니다. 김철중 기사님은 내시경 영역의 특징을 다음 4가지로 정리했습니다. (1) 환자와 접하는 보편적 의료행위, (2) 독립적 영역을 구축, (3) 첨단 의료행위로 발전, (4)의사의 손기술이 주목받는 마지막 분야.

의협 회장 선거활동 기간인 관계로 후보 4분께서 인사말씀을 하셨습니다.

6. 염증성장질환 panel discussion

장편한내과의원 장웅기 원장님은 여러 약을 먹었는데도 호전되지 않다가 enema로 투약 경로를 바꾼 후 호전된 예를 소개하셨습니다.

아산병원 김경조 교수님은 염증성 장질환, 특히 크론병은 대학병원에서 치료하는 것이 좋다고 하시면서 세 가지 이유를 드셨습니다. (1) Extra-colonic manifestation이 많습니다. (2) 예기치않은 합병증이 발생할 수 있습니다. (3) 수술이 필요한 경우가 많습니다. 특히 우리나라 환자에서는 anal surgery가 필요한 예가 많습니다. Colitic cancer는 진단이 어렵습니다.

최근에 크론병에는 스테로이드와 면역조절제를 처음부터 함께 사용하는 accelerated step-up 방법이 사용되고 있습니다. 5-ASA의 역할이 줄어들었습니다. 대신 anti-TNF, AZA, 6-MP 등이 많이 쓰이고 있습니다. 우리나라에서는 서구에 비해 bone marrow suppression이 흔합니다.

Anti-TNF는 latent tuberculosis의 재활성을 가져오기 때문에 조심해야 합니다. 그러나 Azathioprine이나 6MP는 결핵과는 별상관이 없습니다.

7. 증례토의 - 성균관의대 삼성서울병원 이준행

답: 위암

답: 다소 애매한데 저는 LA-B로 보았습니다.

답: Signet ring cell carcinoma

답: GIST였습니다. 수술했습니다. 일견 lipoma처럼 보인다는 의견이 있었는데 CT를 보면 lipoma는 아님을 금방 알 수 있습니다.

답: Aspirin (+), H. pylori (+) 위궤양

답: 보만 4형 진행성 위암. 작은 궤양이 있더라도 대부분이 보만 4형이면 보만 4형이라고 부르는 것이 좋습니다.

답: MALT lymphoma

강의에 대하여 몇 분이 질문을 하셨습니다.

Q. Hypertrophic gastritis가 의심되는데 보만 4형 진행성위암이 의심되면 어떻게 하는 것이 좋을까요?

A. 여러 접근 방법이 가능하지만, 개업가에서 그런 환자가 있으면 더 이상 검사하기보다는 상급기관에 의뢰하면 좋겠습니다. 뒤늦게 암으로 나오는 경우 의학적, 비의학적인 많은 문제가 발생할 수 있기 때문입니다.

Q. 조직검사에서 Regenerating atypia가 나오면 어떻게 해야 좋을까요?

A. 병리과 의사마다 용어 선택이 다르므로 자신의 조직검사를 봐주시는 병리과 의사의 성향을 아는 것이 좋습니다. 필요하면 전화로 상의하시기 바랍니다. 내시경 소견도 중요합니다. 제 경험으로 atypical gland로 보고되면 최소한 50%, regenerating atypia에서도 10-20% 정도가 암이었습니다.

Q. 조직검사에서 dysplasia가 나오면 어떻게 합니까?

A. 위 조직검사에서 dysplasia가 나오면 일단 진단명은 선종입니다. Neoplastic condition이라는 의미입니다. 대부분 절제술, 소작술 등 내시경 치료를 하고 있습니다.

Q. Fundus의 3.5 cm SMT에서 CT 후 바로 surgical wedge resection을 하셨던데요, EUS-guided aspiration/biopsy나 endoscopic submucosal tumorectomy를 하는 것은 어떻습니까?

A. EUS-guided aspiration/biopsy는 sensitivity, specificity가 만족스럽지 않기 때문에 저는 조직에 의존하지 않고 내시경과 CT 소견만으로 치료결정을 하고 있습니다. 3cm 이상에서는 가급적 wedge resection을 보내고 있고, 2-3cm에서는 상황별로 판단하고 있습니다. 내시경치료는 아직 experimental treatment로 보는 것이 좋겠습니다. 사실 내시경치료보다 수술적 치료가 더 쉽고 빨리 끝나는 경우가 많습니다.

[참고자료]

1) 위장내시경학회 학술행사 on-line 중계