[제 52회 대한소화기내시경학회 세미나]
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[제 52회 대한소화기내시경학회 세미나]
내시경학회 세미나에 다녀왔습니다. 저의 강의제목은 '바렛식도, 바렛식도암, 보초용종'이었습니다. 그런데 토론 도중 좌장님으로부터 지적을 받았습니다. 너무 개인적인 의견을 강의하고 토론한다는 꾸중이었습니다.
참 어려운 일입니다. 서구의 책에 나오는 바렛식도와 우리의 바렛식도는 너무나도 다릅니다. 서양 교과서대로 강의하면 대부분 과잉 진단과 과잉 치료로 연결됩니다. 그래서 저는 우리 국민에게 도움되는 방향으로 강의를 준비한 것인데, 이것이 학문적 근거가 약한 개인 주장이라는 꾸중으로 이어졌습니다. 현재 학계의 관점, 즉 evidence-based medicine의 관점에서 좌장님의 지적은 무척 타당한 것입니다. 저는 크게 반성하였습니다.
한편으로 아쉽기도 합니다. 서구의 연구를 바탕으로 강의하면 현실과 동떨어진 강의를 하게 되고, 우리나라 이야기를 우리 실정에 맞게 강의하자면 자료가 부족하기 때문에 근거없는 개인 주장이라는 비판을 받게되고... 어떤 주장에 꼭 출판된 연구 결과가 있어야만 하는 것일까요? 많은 환자를 보면서 느끼는 전문가의 의견은 일고의 가치도 없는 일일까요? 서양 학자의 논문은 옳고, (비록 그럴싸한 연구 결과로 만들지 못한 내용이지만) 우리 학자의 판단은 틀린 것일까요? Evidence-based medicine은 옳고 expert opinion-based medicine은 틀린 것일까요? 여하튼 우리 자신의 경험과 판단을 객관적으로 입증할 우리 자신의 연구에 좀 더 많은 노력을 해야겠다고 다짐합니다.
1. 조기위암 진단율 향상 (충남대학교 문희석)
문희석 교수님의 설명: 추벽의 집중이 있는 경우에 병변의 중심부가 추벽의 집중의 가상의 선과 비교적 부드럽게 이어지는 경우 점막에 국한되어 있으나 추벽의 집중의 가상선상에서 병변 중심부의 융기가 관찰이 된다면 점막하 침윤을 강력히 시사한다고 할수 있읍니다
2. 위식도역류질환의 내시경 소견과 증상의 이해 (대구 가톨릭대학 권중구)
권중구 교수님께서는 위식도역류질환의 내시경소견을 소개하면서 최근 내시경 조직검사 겸자공을 통해 삽입할 수 있는 impedance catheter가 개발되었다는 소식을 전했습니다. 흥미로운 일이라고 생각합니다. 권교수님은 LA분류의 제한점을 잘 설명해 주셨습니다.
역류성 식도염에서는 내시경 조직검사가 필요한 경우를 설명해 주셨습니다. "내시경검사는 식도점막의 조직학적 진단을 할 수 있는 장점이 있으며, 바레트 식도나 이형성증(dysplasia)이 의심되는 경우에 조직 생검을 시행하게 된다. 불규칙하거나 깊은 식도궤양, 상부식도에서 관찰되는 식도염 소견, 종괴나 결절성 병변, 불규칙한 모양의 식도협착 등이 관찰되는 경우 조직 생검을 통해 다른 원인에 의한 식도염이나 종양을 감별해야 한다."
자료제공: 권중구 교수님
GERD가 약물에 반응하지 않을 때 진단이 틀리지 않았는지 생각해봐야 한다는 것을 강조하셨습니다. Achalasia를 refractory GERD로 오인하는 것이 가장 중요한 것 같습니다. 너무 내시경에 의존하지 말고 종종 esophagography를 찍어보아야 할 것 같습니다. 아래는 권교수님이 보여주신 GERD로 오인하였던 achalasia 환자의 소견입니다. CT와 내시경에서 식도 내강이 늘어나 보입니다.
좌장님께서 중요한 comment를 해 주셨습니다. "강사님께서 silent GERD를 말씀해 주셨는데요, 증상이 없을 때 약물치료는 필요하지 않다는 것은 잘 알겠습니다. 그런데 silent GERD에서 왜 추적관찰을 해야 하는 것이지요? 무슨 이유가 있습니까?"
3. 위염의 내시경 분류와 이해 (이화여자대학교 심기남)
출혈성 위염에 대하여 세미나 책자에 나온 부분을 옮깁니다.
적색이나 흑갈색의 점상 또는 반상출혈이 보이면 진단할 수 있다. 심한 경우 상피하 출혈을 일으켜 마치 혈액이 플라스틱 랩 아래있는 것처럼 보인다. 점막을 손상시키는 약물 복용 후, 수술이나 외상, 심한 스트레스 상황에서 발생하는 급성 위염의 형태이다.
저는 일상적인 검진 내시경에서 출혈성 위염이라는 용어를 쓰지 않는 것이 좋겠다고 comment 하였습니다. (관련 EndoTODAY: gastritis_hemorrhagic.html) 몇 개의 hematin 만 보이면 그냥 "특이소견이 없음" 또는 "표재성위염" 정도로만 결과를 내는 것이 좋을 것 같습니다. 이런 관점에서 저는 무증상 성인에서는 어떤 소견이 보이던지 "출혈성 위염"이라는 말을 쓰지 말 것을 공개적으로 제안했습니다.
함기백 교수님께서 제 comment에 대하여 comment를 주셨습니다. 잘못된 제도가 잘못된 관행을 만들고 있다는 것이었습니다. 참으로 옳은 지적입니다.
진단명이나 진단 코드에 따라 약을 사용할 수 있는지, 없는지가 결정되는 우리나라 시스템에 문제가 있습니다. 의사들이 환자의 증상조절을 위한 약을 쓰려고, 그리고 삭감을 피하기 위하여 정확하지 않은 진단명이나 코드를 붙이고 있습니다. K25나 K27 코드가 사실 아무 의미도 없을 수 있다는 것을 심평원에서도 잘 알고 있습니다. 잘못된 시스템을 고치려는 노력이 필요합니다.
4. 상피하종양 꿰뚫어보기 (연세대학교 윤영훈)
1 cm 이하의 SMT에서 EUS를 권하고 있는 가이드라인은 없다는 윤영훈 교수님의 말씀에 전적으로 동의합니다. 저는 단지 윤교수님께서 인용한 Eckardt가 제시한 도표는 가이드라인이 아니라 시애틀 와싱톤대학 황교수의 논문에 대한 editorial, 즉 개인 의견이라는 점을 comment했습니다. 미국에서는 1 cm 이하의 SMT에 대한 가이드라인을 낸 적이 없습니다. Screening gastroscopy를 하지 않는 나라에서는 1 cm 이하 SMT를 보기 어렵기 때문입니다.
무증상 위점막하 종양에 대한 저의 예전 강의록을 소개합니다. Asymptomatic Gastric Submucosal Tumor 대한소화기학회지 (2010). 저는 당시 이렇게 썼습니다.
내시경이 발달하고 건강검진이 보편화되면서 무증상 성인의 위 점막하종양이 흔히 발견되고 있다. 증상을 일으킨 점막하종양은 수술이 원칙이다. 그러나 건강검진에서 발견된 작고 증상이 없는 점막하종양을 모두 수술하는 것은 아니다. 무증상 성인의 작은 점막하종양을 어떻게 검사하고 관리할 것인가에 대한 의료계의 합의가 없는 상태로, 적지 않은 혼선이 빚어지고 있다.
어떤 위 점막하종양이 100% 양성인지 정확히 판단하기는 어렵다. 경과관찰에 따르는 약간의 위험성을 설명하고 동의를 얻지 못하면 자꾸 뭔가를 시행하는 오류, 즉 do-somethingism에 빠지기 쉽다. 그로 인해작은 병소를 과잉진단ㆍ과잉치료함으로써 삶의 질이 떨어질 수 있다. 10 cm 위장관 간질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)은 수술이 정답이다. 5 cm GIST도 수술하는 것이 당연하다. 그렇지만 3 cm, 2 cm, 1 cm 혹은 0.5 cm GIST도 10 cm GIST와 같은 검사와 치료가 필요할 것일까? 만약 2 mm면 어떻게 할 것인가? 2 cm 점막하종양을 가진 성인에게 자세히 설명하고 정기적인 검진을 권하였다면, 5 mm 혹은 그 이하의 점막하종양을 가진 성인에게도 똑같이 설명하고 경고할 것인가? 자세한 설명을 듣고도 ‘혹을 가지고 살 수 없다’고 목소리를 높이는 5 mm 점막하종양 환자는 어떻게 대응할 것인가? 80세 혹은 그 이상에서 발견되는 작은 점막하종양은 또 어떻게 할 것인가? 모든 환자에서 초음파내시경을 해야 하는 것일까?
5. 대장정결의 최신지견 (원주의대 김현수)
2014년 미국에서 장정결에 대한 가이드라인을 냈습니다 (링크).
우리나라에서는 서양보다 장정결이 잘 되는 편인데다 대부분 안전하므로 tolerability에 집중하는 것이 좋겠습니다. 이를 위하여 split-dose는 가장 중요한 원칙입니다. Low volume purgatives with bisacodyl, candy, coffee, orange juice...에 대한 초록이 계속 발표되고 있지만 아직 가이드라인에는 포함되어있지 않습니다. Low residue diet 등 식이와 관련된 제한을 권할 수 있으나 근거는 미약합니다. 요약합니다.
1. 검사 전 분할복용이 원칙이다.
2. 당일 분복 후 오후 검사도 효과가 좋다.
3. 검사 6시간 전에는 복용을 시작해 3시간 전에는 완료한다.
청중에서 "대장내시경 전처치 도중 운동을 하도록 권하지 않습니까?"라는 질문이 있었습니다. 김현수 교수님께서는 "과거에는 장정결제 복용 사이사이에 가급적 많이 움직이도록, 경우에 따라서 들고 뛰도록 권했습니다. 그러나 근간의 연구에서는 전처치 동안 운동 유무에 따른 장정결률 차이가 거의 없었습니다. 최근에는 운동에 대하여 별로 권하지 않고 있습니다."라고 답변하셨습니다.
6. 항혈소판제와 항응고제의 중단 (성균관대학교 삼성서울병원 홍성노)
저는 아래와 같은 질문을 했습니다.
심장내과, 신경과, 혈관외과, 흉부외과 등 2개 이상의 진료과를 다니면서 항응고제, 항혈소판제를 드시는 분은 어떻게 하고 계신지 묻고 싶습니다. 아스피린 끊는 문제만 보더라도 진료과마다 답변이 다르고 같은 진료과 내에서도 의사마다 서로 다른 추천을 하는 것 같습니다. 타 병원에서 상세미상의 원인으로 항혈소판제나 항응고제를 드시는 분의 경우도 마찬가지의 어려움이 있습니다. 그때마다 여기저기 consult를 해서 환자를 불편하게 하는 것이 꼭 필요할지 의문입니다. 사실 consult가 어려운 개업가나 작은 병원의 경우도 비슷한 어려움을 겪고 계실 것입니다. 혹시 내시경실에서 자체적으로 가이드라인을 만들어 사용함으로써 타과 consult를 최소화하면 어떨지 묻고 싶습니다.
홍교수님은 가급적 consult를 하고 계신다고 답변을 주셨습니다.
아스피린을 끊고 오라고 권했는데 그냥 끊지 않고 오신 환자는 어떻게 하는지 물었는데 홍교수님께서는 비록 아스피린을 끊지 않고 오셨더라도 대장내시경이나 용종절제술, ESD도 그냥 진행한다고 하십니다. 저도 보통 아스피린을 3-4일 정도 끊고 ESD를 하고 있지만, 혹시 환자가 아스피린을 끊지 않고 오셨더라도 그냥 ESD를 하고 있습니다.
7. 대장내시경 삽입 실패, 다음 대책은? (순천향대학교 천안병원 정윤호)
그간 water immersion method의 이전과 유용성을 몰랐는데 정윤호 교수께서 잘 설명해 주셨습니다. Left lateral decubitus position에서 sigmoid colon을 straightening해주고, warm water의 경우 spasm을 줄여준다고 합니다.
8. 식도에서 발견되는 염증 (경희대학교 장재영)
잘 모르는 질환에 대한 설명이 있어서 옮깁니다.
물집표피박리증: 사소한 상처에도 물집이 생기는 드문 질환인데 몇 가지 아형이 있다. 위축물집표피박리증(dystrophic epidermolysis bullosa)는 유전질환으로 피부나 점막이 상처를 받으면 물집과 흉터가 생긴다. 피부나 입, 또는 식도의 물집은 대부분 어릴 때 생긴다. 식도의 물집은 음식에 의하여 상처를 받는 상부나 하부 식도 및 기관지 분지 부위에 생기며, 삼침곤란, 경구섭취 저하, 영양결핍 증상이 동반된다. 피부나 점막의 병변은 섬유화가 되면서 치유되는데, 팔다리가 굳어지고, 입이 좁아지며, 식도도 반복적으로 협착이 온다. 통증과 삼킴곤란 증상이 발생한다. 피부병면이 워낙 현저하기 때문에 식도 조영술을 하면 식도 침범을 진단할 수 있다. 내시경 검사는 그 자체로 물집 형성을 유발할 수 있기 때문에 실시하지 않는 것이 좋다.
보통천포창 (pemphigus vulgaris) : 자가면역 질환으로 피부, 입 및 다른 부위의 점막을 침범하여 표피 내 물집을 형성한다. 대부분의 환자들은 30-40대 나이네 먼저 구강 병변부터 나타난다. 중충편평상피로 덮힌 점막이면 어느 부위나 나타날 수 있다. 전형적인 식도 병변은 물집, 표피탈락미란 및 궤양이다. 식도 병변은 있으면서도 증상은 없는 경우도 있다. 내시경 검사에서 대부분의 보통천포창 환자들에서 식도병변이 관찰된다. 구강 병변은 아주 가벼운데 식도는 매우 심한 경우도 드물지 않게 있다.
[참고자료]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행