[Description exercise 8 해설]

[잔소리 한마디]

쉽지 않은 문제 푸느라 고생이 많았습니다. 50% 맞추는 것이 정상입니다.

궤양과 암 구분의 어려움에 대한 질문에 답합니다.

Impression은 하나로 깔끔하게 제시할 것을 권합니다.

내시경 배우기에서 적절한 진정은 중요한 요소입니다. 아래 동영상 꼭 보세요.


Case 50. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위궤양 반흔입니다. 궤양으로 진단받고 치료받은 과거력이 없는 분이었지만 내시경 소견은 전형적인 궤양 반흔으로 보기에 전혀 무리가 없습니다. 아래는 3년 후 사진입니다. 똑같았습니다.


아마 이 증례와 가장 비슷하지 않을까 생각합니다. 위체부 소만 후벽측 궤양이었고 헬리코박터 제균치료와 몇 주의 PPI 투약 후 반흔만 남았습니다.

아래는 위궤양 반흔 증례들입니다. 대부분 위암 의심으로 의뢰된 분이었습니다.

암 의심으로 오셨는데 과거에도 비슷한 일이 있었다고 해서 7년 전 사진을 가지고 오라고 한 후 비교해 보았는데 100% 동일하였음.

혹시 저절로 좋아진 MALToma 반흔은 아닌가 추정되는 증례였습니다. 주름 방향이 조금 이상하여...

수 년 간 follow up 하였으나 동일한 모양이었던 BGU scar. 궤양으로 치료받은 적은 없다고 하심.

20년 전 궤양으로 치료받은 병력이 있음. 과거 사진 구할 수 없음


그러나 여기서도 방심하면 안 되는 포인트가 있습니다. 아래 환자는 EGC-like AGC였습니다. 위사진들과 차이점을 느낄 수 있어야 할 것인데...


Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at body and posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 3.7x2.8 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.7 cm, distal 11.7 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 3 out of 38 regional lymph nodes (pN2)
9. Lymphatic invasion : present(+++)
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2


아래 강의 동영상을 추천하면서 이 quiz 문제에 대한 해설을 마칩니다. 꼭 보시기 바랍니다.


Case 51. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위암입니다. 외부에서 atypical gland가 나왔다고 의뢰된 분입니다. 외부슬라이드 재판독과 조직검사 재검에서 모두 암으로 나와 수술을 했습니다.

내시경 impression 붙이는 것은 저에게도 참 어려운 문제였습니다. 지저분하다는 느낌, feeling, 感 등이 중요합니다. Edge는 비교적 sharp한데 몇 곳에서 삐져나옴(overriding), 발적 등이 보이고, margin이 약간 edematous하지만 평탄하지 않고 약간 울퉁불퉁하고, ulcer crater에 약간의 exudate 사이사이로 비치는 바닥의 형상이 조금 울퉁불퉁한 것 같고... 여하튼 깨끗한 benign ulcer와는 영 다른 모양입니다.

소견을 기술하는데 애매한 점이 있습니다. 한 선생님의 질문과 저의 답변을 소개합니다. 아울러 blue book (오래된 내시경 책입니다)의 한 페이지를 소개합니다.

암은 암인데 EGC III로 해야 할지 AGC B-II or B-III라고 해야 할지 약간 고민됩니다. 그러나 역시 작고 깊지 않으니 EGC III로 주는 것이 낫겠지요. 간혹 AGC로 주신 분도 계시는데요... 어짜피 조기위암과 진행성 위암의 내시경 구분은 80% 맞으면 되므로 크게 개의치 않아도 되겠습니다.

그런데... 외부 병원 내시경 사진과 달리 본 병원에서 내시경 재검을 했을 때에는 궤양이 거의 healing된 모습이었습니다. PPI를 쓰고 계셨습니다. PPI를 사용하여 healing 되었다고 benign은 아닙니다. 비록 healing이 되었더라도 조직검사가 꼭 필요함을 보여주는 증례입니다.

병소의 크기는 생각했던 이상이었습니다. 어쩐지 주변이 유난히 울퉁불퉁했습니다.


Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at body and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc and IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.9x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 6.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 65 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0

* 참고: EndoTODAY 위암 침윤 깊이


Case 52. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위궤양입니다. NSAID-associated ulcer입니다. Aspirin, clopidogrel, meloxicam을 모두 사용하고 있던 환자가 melena로 응급실을 찾으셨던 경우입니다. 그런데 궤양이 하나가 아닙니다. 큰 궤양보다 약간 distal 쪽에 작은 궤양이 더 있습니다. Multiple ulcer는 NSAIS-associated ulcer의 중요한 특징 중 하나입니다.

Fold가 전벽쪽과 후벽쪽에서 끌려오는 것에 대하여 comment 주신 분이 많은데요... 사실 이 부위는 정상적으로 fold가 존재할 수 있습니다. 이와 같은 mid-antrum의 transverse fold는 흔히 pseudo-angle이라고 부르는 것입니다.

사진에서 원으로 표시된 융기형 조기위암의 위치는 어디일까요? 위체하부 소만의 조기위암으로 의뢰된 환자였지만, 사실 병소의 위치는 전정부 소만 transverse fold 보다는 위쪽이고, 위각보다는 아래쪽이었습니다. 이 환자에서 위암의 위치는 근위전정부 소만이라고 부르는 것이 정확한 표현입니다.

다음은 2017년 한 임상강사 선생님께서 주신 답변입니다. 너무 잘 되어 있어서 소개합니다. 한 가지만 지적하자면 stage입니다. H1으로 하는 것이 좋을지 A2로 하는 것이 좋을지 애매한데요... 저는 A2로 하고 싶습니다. A2에서도 아주 약간의 regenerating epithelium은 보일 수 있습니다.

"Gastric antrum L/C side에 2개의 ulcer가 관찰됨. Proximal side의 ulcer는 궤양의 저부에 yellowish exudate로 덮여있으며 경계는 명확함. 변연부에는 재생상피의 growth가 관찰되며 저부는 shrink되어 보임. 이전 내시경 검사시에 시행한 것으로 생각되는 clip이 남아 있음. Distal side의 ulcer는 크기가 더 작고 yellowish exudate로 덮여있음.
Impression : BGUs, H1"


Case 53. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위궤양입니다. 크다고 암은 아닙니다.

이 환자는 외부 사진을 가지고 오셨는데, 처음에는 궤양이 좀 더 컸습니다. H. pylori 제균치료를 포함한 궤양 치료를 받으시면서 병소가 빠른 속도로 호전되었습니다.

이 환자는 7년 후 과거 궤양 부위와 동떨어진 위각부에서 위암이 발견되었고 수술을 받으셨습니다.


Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at low body and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 4x3 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 7 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 27 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: T1b N0


Case 54. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위암입니다. 조직검사에서 poorly differentiated tubular adenocarcinoma가 나와 수술을 시행하였고 SM1 침윤을 가진 미분화 혼재암으로 나왔습니다.


Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated (60%) >> poorly differentiated (40%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 1.5x1.2 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm1) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 10.7 cm, distal 2.4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 20 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0

어떤 선생님께서 이 병소에 대하여 '종괴'라는 표현을 쓰셨습니다 ("Antrum LC side에 약 2cm 가량의 종괴성 병변이 관찰됨. 상대적으로 종괴는 평평하며, 중심부에 geographic depression 및 삼출물 출혈이 관찰됨"). 엄밀히 말하면 틀린 것은 아니지만... 그래도 관례를 설명드렸습니다.

"이것은 관례의 문제인데요.... EGC가 의심되면 'superficial elevated lesion with central depression이 있다'와 같이 쓰고 AGC가 의심되면 'mass가 있다'고 쓰고 있습니다. 기술법도 좋고 impression도 좋은데, 단지 '종괴'라는 표현은 너무 센 것 같아서 말씀드리고 싶습니다. '작고 납작한 종괴'라고 하면 안되는지 궁금할 수 있으나... 그냥 관례일 뿐이니 이해하여 주시기 바랍니다. 병소에 대한 표현과 impression을 일치시키는 차원입니다."


Case 55. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위암입니다. 일종의 tumor island라고나 할까요? 함몰부가 재생상피로 메꿔지고 있는데 주변부터 차오는 것이 아니고 중앙이 돌출된 모양입니다. 한 전공의 선생님께서 'ring 모양 ulcer'라는 표현을 쓰셨습니다. 참 적절한 것 같습니다. 말하자면 아래 그림과 같으니까...

Subtotal gastrectomy
1. Location : middle third, Center at body and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly solid(50%) and poorly cohesive(50%)
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 2.3x1.2 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 5.4 cm, distal 3.6 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 27 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0


Case 56. 위암일까요, 위궤양일까요?


[정답과 해설]

위궤양입니다. Edge가 약간 불규칙하고 overriding이 있다고 모두 암은 아닙니다. 아래는 2년 후 사진입니다.

이 문제의 정답률이 가장 낮았습니다. 만약 암이라면 작은 함몰부뿐만 아니라 두꺼워진 위각 전체가 암이어야 하는데... 느낌 상 두터운 위각이 암덩어리보다는 edema에 가까운 것 같지 않습니까? 그렇습니다. 어려운 문제였습니다. 육안소견만으로 100% 맟추기는 어렵습니다. 우리에게는 조직검사와 follow-up이라는 강력한 무기가 있으니 적절히 활용하면 충분히 잘 진단하고 치료할 수 있습니다.


[Archives]

[2016-11-29. 이준행 comment]

쉽지 않은 description 연습 문제였던 것 같습니다. 그러나 "이번 주는 고민하는 재미가 더 있었습니다.^^"라는 귀여운 comment를 주신 분도 계셨습니다. 감사합니다.

내시경 공부 시작한지 2달도 되지 않았는데 상당히 잘 맞추셨습니다. 게다가 100점인 분도 계셨습니다. 축하하고 감사합니다.

문항별 정답률입니다. 첫 문제와 마지막 문제가 가장 어려웠던 것 같습니다.

문항정답률
503/7 (43%)
515/7 (71%)
526/7 (86%)
534/7 (57%)
547/7 (100%)
557/7 (100%)
563/7 (43%)

조금 자신있게 기술해 보세요. 'Ulcer lesion이 있음' 보다는 'ulcer가 있음'이 더 좋습니다. 'Ovoid shape의' 보다는 'ovoid한'이 더 좋습니다.

'Lower body lesser curvature side'에서 'side'는 빼기 바랍니다. '위체하부 소만에'가 '위체하부 소만쪽에'보다 옳은 말입니다.

이유는 모르지만 EGC IIc로 쓰는 것이 관례입니다. EGC 2c라고 쓰지 맙시다. 이유는? 다들 EGC IIc로 쓰니까.

50번 - 초심자들께는 어려운 문제였던 것 같습니다. BGU scar인데요... 이것을 암으로 의심하면 환자가 또 검사를 받고, 또 검사를 받고, 또 검사를 받게 됩니다.

52번 - 다발성이라는 것을 눈치채신 분이 많지 않았습니다. 큰 궤양보다 조금 distal 쪽에 작은 궤양 보이시지요? NSAIDs-associated ulcers 입니다.

54번 - AGC로 기술하신 분이 많았습니다. 그러나 EGC 였네요. 전정부는 생각보다 얕고, 위체상부와 fundus는 생각보다 깊답니다.

55번 - EGC 같은데 분류가 어렵지요? 함몰부가 있는데 함몰부위에 tumor island가 있는 것으로 보면 어떨까요? 그렇다면 IIc??? 선생인 저에게도 분류가 어려운 문제입니다.


2018-11-3.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.