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[위암의 깊이. Depth of invasion of gastric cancer (심달도)]

위암의 깊이에 대한 내시경 평가의 정확성에 대한 논문은 객관적이기 어렵습니다. 관찰자간 차이가 크기 때문입니다. 일본과 우리나라의 결과도 제법 다릅니다. 우리는 우리 실정에 맞는 데이타를 참고하여 환자진료에 응용하는 것이 좋을 것입니다. 2011년 서울대학교병원에서 위암 깊이 평가의 정확성에 대한 논문을 낸 바 있는데 우리 현실을 잘 보여주는 좋은 참고자료라고 생각합니다 (최정민. GIE 2011).


1. 조기위암과 진행성위암의 구분

2010년 삼성서울병원 외과의 분석(Shin SH. J Surg Oncol 2010)에 따르면, 내시경에서 조기위암으로 추정하였던 1,611명 중 120명(7.4%)이 진행성위암이었습니다. 내시경치료를 하였던 조기위암이 포함되었더라면 약간 더 좋았을 것입니다. 내시경에서 진행성 위암으로 추정하였던 1,299명 중 132명(10.2%)은 조기위암이었습니다. 일반적으로 내시경에서 조기위암으로 생각한 위암의 5%는 진행성 위암, 내시경에서 진행성위암으로 생각한 위암의 10%는 조기위암으로 생각하기 바랍니다.

2011년 서울대병원 논문 (최정민. GIE)에서 내시경으로 조기위암으로 추정된 2,105명 중 2.9%인 60명은 실제로는 진행성위암이었습니다. 이 정도의 정확도는 매우 우수한 것입니다.

2013년 건국대 논문 (Clin Endosc)에서 조기위암으로 추정된 207명 중 6.8%인 14명은 실제로는 진행성 위암이었습니다. Proximal part에 EGC-like AGC가 많았습니다.

AGC-like EGCs predominate in the distal part of the stomach, while EGC-like AGCs predominate in the proximal part. When evaluating the depth of a gastric cancer, care should be taken not to underestimate measurements in proximal gastric cancers since they tend to be poorly-differentiated adenocarcinomas, in Lauren’s diffuse type, and invade deeper than their endoscopic appearance might suggest.

2015년 한양대병원 논문에서 내시경에서 조기위암으로 판단하였던 367명 중 40명(11 %)이 진행성위암이었습니다 (Lee JH. Surg Endosc 2015 - Epub).


2. 조기위암 중 점막암과 점막하암의 구분

조기위암 깊이(depth of invasion) 평가의 중요한 요소 중 하나는 fold 변화입니다. Fold는 위내에 공기를 어느 정도 뺐을 때 잘 관찰됩니다. 공기를 약간씩 넣고 빼면서 병소 주변 점막의 변화를 조심스럽게 관찰하는 것이 좋습니다.

조기위암 fold에 대한 (간단하지만 그리 정확하지 않은) 대원칙은 다음과 같습니다. 점막암에서는 abrupt cutting, rapid tapering (= rat-tailing, 쥐 꼬리처럼 생겼다는 의미), 점막하암에서는 fusion, clubbing이, 고유근암(PM cancer)에서는 dam-formation이 관찰됩니다. Fold 변화는 위암 깊이 예측의 중심이지만 fold에 따른 깊이 진단이 꼭 옳은 것은 아닙니다. 깊이 예측은 예술입니다. EGC로 추정했는데 AGC로 나오는 경우는 약 5-10%입니다. AGC로 추정했는데 EGC로 나오는 경우도 약 5-10%입니다. (대한소화기내시경학회지 2007;35:297-303)

이번 증례는 (1) 함몰부가 비교적 깊고, (2) fold fusion 소견이 여럿 관찰되고, (3) 조직형이 signet ring cell carcinoma이었으므로 눈으로 보기보다 다소 깊을 수 있을 여지가 많았던 경우입니다. 비록 내시경에서 EGC III (r/o submucosal cancer)라는 impression을 붙일 수 밖에 없지만... 약간 깊다고 나왔지만 놀랄 필요는 없을 것 같습니다.

서울대 논문 (최정민. GIE)에서 점막암으로 추정된 1,276명 중 1,026명(82.0%)는 점막암이었고, 점막하암으로 추정된 829명 중 596명 (71.9%)는 점막하암이었습니다.

서울대 논문에서는 조기위암 침윤깊이 예측의 기준이 되는 여러 소견의 의미가 분석되어 있습니다. 너무 복잡하여 그 의미를 정확기 알기는 어렵습니다. 그러나 간단히 생각하면 이것입니다. "어느 한 소견으로 점막암과 점막하암을 구분할 수 없다."

서울대 논문에서 제가 흥미롭게 본 것은 단변량 분석과 다변량 분석의 차이입니다. 아래 표에서 좌측이 단변량 분석이고 우측이 다변량 분석입니다. 단변량 분석에서 undifferentiate-type histology는 differentiated-type histology에 비하여 침윤깊이 예측 정확도가 떨어집니다 (OR=0.804, p=0.046). 다변량 분석에서는 p 값 0.889 (OR=0983)로 차이가 없었습니다. 무엇때문에 단변량에서의 의미가 다변량에서는 사라졌는지 저로서는 알 도리가 없습니다.


3. 점막암과 점막하암 구분을 위한 tip

Clin Endosc 2015년 6월호에 실린 충남대 문희석 교수의 종설(Improving the Endoscopic Detection Rate...)에서 흥미로운 사진을 옮깁니다 (위암 294).

문교수님은 이렇게 쓰셨습니다. "Remarkable elevation of the tumor is seen with a converging fold. This findings fulfill the criteria for massive submucosal invasion by tumor." 일전에 differentiated-type EGC의 depth-predicting score를 소개한 바 있습니다 (Abe. Gastric Cancer 2011). 이 논문의 결론은 아래와 같았습니다.

On logistic regression analysis, tumor size more than 30 mm, remarkable redness, uneven surface, and margin elevation were significantly associated with deeper submucosal cancers. A depth-predicting score was created by assigning 2 points for margin elevation and tumor size more than 30 mm, and 1 point for each of the other endoscopic features. When validation lesions of 3 points or more were diagnosed as deeper submucosal cancers, the sensitivity, specificity, and accuracy as evaluated by three endoscopists were 29.7-45.9, 93.1-93.7, and 82.5-84.8%, respectively.

일본 저자가 말한 margin elevation과 문희석 교수님의 말씀은 약간 다르기는 합니다. 여하튼 함몰형 병소에서 공기를 약간 빼고 관찰하였을 때 전체적으로 융기된 병소는 massive submucosal invasion을 시사하는 소견입니다. 대장암에서는 이러한 특징이 보다 현저히 관찰됩니다.


4. EGC IIa+IIc는 생각보다 깊습니다.

IIa+IIc 형 조기위암은 깊이가 점막하층인 경우가 많습니다. 그러나 모두 다 그런 것도 아니기 때문에 처음부터 수술을 권하기도 어렵습니다. EUS를 해도 별 도움이 안 되고......

ESD 후 수술
Early gastric carcinoma
1. Location : proximal antrum, postero-greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 14 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 650 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 11 mm, proximal 12 mm, anterior 10 mm, posterior 12 mm, deep 200㎛ (sm only)
8. Lymphatic invasion : present (++)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

ESD 후 수술
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : angle, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 10 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 1700 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : involved deep resection margin by carcinoma, safety margin : distal 13 mm, proximal 13 mm, anterior 8 mm, posterior 18 mm, deep 0 mm (sm only)
8. Lymphatic invasion : present (++)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent


5. EGC-like AGC 증례 모음


위체상부 후벽의 작은 depressed lesion이 발견되었고 내시경의는 당연히 EGC로 생각하였지만 병리결과가 의외로 아래와 같이 나왔습니다.

Advanced gastric carcinoma
- Gross type : Borrmann type (unclassifiable) (mimicking EGC type IIc)
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Size : 3.2x2.1x0.2 cm
- Depth of invasion : extension to proper muscle (pT2a)

다시 봐도 역시 EGC라고 부를 수 밖에 없는 병소였습니다. 아무리 주의해도 EGC와 AGC를 나누는 정확도는 80-90%전후입니다. 물론 아주 definite한 EGC가 있고 반박할 수 없는 AGC도 있습니다. 그러나 많은 경우 우리의 예상이 틀립니다. 그다지 놀랄 일은 아닙니다.

이 환자에서 흥미로운 것은 병리과에서 Barrett esophagus가 있다고 연락을 해 준 점입니다. 사진을 review해보니 ultrashort segment Barrett esophagus가 있다고 말할 수 있는 그런 모양이었습니다. 그런데 곰곰히 생각해봅시다. 이 정도의 미세한 변화는 너무나 많지 않습니까? 오늘 내시경한 환자 중에도 이런 비슷한 모양을 보인 사람이 여러분 있었던 것 같지 않습니까? 이 환자의 경우에는 위암으로 인하여 수술을 하였기 때문에 하부식도의 조직의 양이 많아서 Barrett이라고 병리학적 진단을 할 수 있었던 예입니다. 그러나 forcep biopsy로는 어림 없지요. 대부분 진단되지 않습니다. 혹시 이런 짧은 바렛식도(저는 ultra ultra ultra-short Barrett esophagus라고 부릅니다)가 있는 경우 임상적 의의는 얼마나 될까요? 역시 1 cm이하의 매우 짧은 ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia)는 우선 무시하는 것이 현실적일 것 같습니다. 1 cm이하의 ESEM에 관심을 가지느니 차라리 조기위암을 찾기 위하여 위를 좀 더 면밀히 관찰할 것을 권하고 싶습니다.



Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at body and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 3.7x1.4 cm
6. Depth of invasion : invades muscularis propria (pT2)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.3 cm, distal 9.4 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 37 regional lymph nodes (pN1), (perinodal extension: present) (1/37: "3", 1/11; "4", 0/11; "5", 0/0; "6", 0/0; "7", 0/4; "9", 0/0; "8a", 0/3; "11p", 0/2; "12a", 0/5; "4sb", 0/0; "1", 0/1)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 7th edition: pT2 N1

이번 증례는 (1) 함몰부가 비교적 깊고, (2) fold fusion 소견이 여럿 관찰되고, (3) 조직형이 signet ring cell carcinoma이었으므로 눈으로 보기보다 다소 깊을 수 있을 여지가 많았던 경우입니다. 비록 내시경에서 EGC III (r/o submucosal cancer)라는 impression을 붙일 수 밖에 없지만... 약간 깊다고 나왔지만 놀랄 필요는 없을 것 같습니다.



Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.5x2.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 11 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 70 regional lymph nodes (pN0), (0/70 : "3", 0/31; "4", 0/17; "5", 0/3; "6", 0/5; "7", 0/3; "9", 0/5; "8a", 0/4; "11p", 0/2; "12a", 0/0; "4sb", 0/0; "1", 0/0)
9. Lymphatic invasion : present (+++)
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N0



Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 2
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.6x2.2 cm
6. Depth of invasion : invades muscularis propria (pT2)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.8 cm, distal 13.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 47 regional lymph nodes (pN0) (0/47: "3", 0/14; "4", 0/6; "5", 0/1; "6", 0/9; "7", 0/2; "9", 0/0; "8a", 0/2; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 0/10; "1", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT2 N0



1. Location : middle third, center at body and posterior wall
2. Gross type : mimicking EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 5x4x0.5 cm
6. Depth of invasion : extension to subserosa
7. Resection margin: free from carcinoma: safety margin
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 35 regional lymph nodes (pN1)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified



1. Location : middle third, center at body and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type (mimicking EGC type IIc+III)
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 9.5x5.3x0.4 cm
6. Depth of invasion : extension to proper muscle (pT2a)
7. Resection margin: free from carcinoma: safety margin
8. Lymph node metastasis : metastasis to 9 out of 62 regional lymph nodes
9. Lymphatic invasion : present
10.Venous invasion : not identified
11.Perineural invasion : not identified
12.Associated findings : ulceration(ul IV)



Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at angle and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.4x2.2 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 31 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified


6. 보만 1형 진행성 위암과 EGC type I의 구분

보만 1형 진행성 위암과 EGC type I의 구분은 쉽지 않습니다. 가톨릭의대 김태호 선생님의 내시경학회 교육자료에서는 아래와 같은 언급이 있습니다.

Borrmann type I 형의 진행성위암과 EGCa I 형의 조기위암을 내시경 소견만으로 명확히 감별할 수는 없으나, 둔덕이나 bridging fold 와 같이 주변 점막의 변화, 겸자로 압박했을 때 밀리지 않는 소견은 점막하층 이상의 침윤이 있음을 시사하는 소견이다.

보만 1형 진행성위암이 커지면서 중앙에 함몰부가 발생하여 보만 2형이 되는 경우도 있을 것입니다. 경우에 따라서는 내시경의사는 보만 1형으로, 병리의사는 보만 2형으로 서로 다르게 분류하기도 합니다.

증례 사진(EndoTODAY 위암 481)을 보면 아시겠지만.... 엄밀한 의미의 보만 1형 진행성 위암은 흔하지 않습니다. 내시경에서 보만 1형 진행성 위암으로 추정하였어도 막상 SM cancer로 나오는 경우도 적지 않았습니다. 그러면... '환자에게는 다행스러운 일이군' 정도 생각하고 넘어갈 수 밖에 없을 것 같습니다. 요컨데 누구나 틀릴 수 밖에 없을 것 같으니 너무 신경쓰지 않으셔도 좋을 것 같습니다.


[FAQ]

[2015-1-29. 애독자 질문]

안녕하세요, 교수님. 최근 위암 증례에서 EGC-mimicking AGC, AGC-mimicking EGC 등에 대한 endotoday를 받아보면서 최근 내시경적 EGC/AGC 구분하는 방법이 뭘까 또한, 잘 구분하려면 어떻게 해야 하나 생각이 들었습니다. 외래에서 외부 병원 내시경 사진을 보고 AGC로 설명했는데, 본원에서 다시 내시경을 했더니 누가 봐도 EGC 였던 case를 경험하였습니다.

소화기내시경아틀라스에 적혀 있는 2910명의 분석과 91.3%의 구분에 대해서 논문을 찾아보니 반갑게도 삼성병원외과에서 썼지만, 선생님께서 함께 참여했던 논문이 있었습니다. (J Sur Onc, 2010;101:384-388) 2001~2003년까지의 2910명의 대규모 분석으로 좋은 기준(위치, 크기, 분화도, Lauren's type, ly+, v+, perineural invasion)을 알려주셨지만 자세히 읽어보니, method에서 EGC 진단과 AGC 진단에 차이를 두었습니다.

EGC : 바륨 또는 내시경상 EGC
AGC : 바륨과 내시경에서 모두 AGC

이렇게 차이를 둬서, 실은 내시경 전문의를 지향하는 입장에서 barium study의 영향력을 구분하고 싶어졌습니다. 하지만 논문상에 내시경만으로 구분하는 입장을 보이는 연구는 거의 없고, 요즘은 NBI, EUS 등의 최신 기법에 대한 논문만 검색되었습니다. 다시 돌이켜서, 혹시 2910명 중, 내시경만 시행한 group에서의 차이는 어떻게 나왔는지 궁금해서 교수님께 이렇게 메일을 보냅니다. 아니면 이런 관련된 논문을 소장하시고 계신다면 알려주시면 감사하겠습니다.


[References]

1) [2013-4-17 대한소화기내시경학회 교육자료] 위암의 내시경 진단 분류 체계

2) Survey on endoscopic classification of EGC (EndoTODAY 2013-5-23)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.