[Dosage of midazolam] [Dosage of midazolam]
책에는 이렇게 되어 있습니다. 물론 서구의 권장량입니다. "초회 용량으로는 건강한 성인에게는 2-2.5 mg (0.035-0.070mg/kg)을 가능한 천천히 투여하고 고령 또는 허약 환자에게는 1-1.5 mg을 투여한다. 보다 강한 진정작용이 필요하면 1-2분 기다린 후 조금씩 증량하여 0.5-1 mg씩 더 투여할 수 있다. 건강한 성인에게는 최대 총 투여량은 0.1 mg/kg이다. 고령환자, 허약환자 및 폐용량이 부족한 환자에게는 총 투여량을 약 30% 이상 감소시키는 것이 좋다."
우리나라에서는 서구의 권장량보다 조금 많이 투여하는 경향입니다. 의학적인 이유는 없습니다. 의료환경의 특수성(비보험 등)에 기인한 것입니다. 화끈한 것을 좋아하는 성향과도 관계가 있습니다.
내시경 검사 전 sedation과 관련된 응급상황은 "Demerol 25 mg + midazolam 4 mg"과 같이 약간 많은 용량을 fixed dose로 사용하는 경우에 흔합니다. 개인별로 차별화된 접근이 필요합니다. 연령과 체중을 바탕으로 midazolam dose chart를 만들어 사용하는 병원도 있습니다. 좋은 방법이라고 생각됩니다.
"나는 심장도 나쁘고 폐도 나쁘고 체력도 안 좋아서 그냥 내시경을 못 하겠다. 확실하게 수면내시경을 해 달라"고 부탁한 고령의 환자에서는 특히 주의해야 합니다. 시간이 많이 걸리더라도 1 mg 정도만 투여한 후 2분 정도 기다렸다가 필요하면 0.5 mg 을 추가 투여하는 방법을 권합니다. 특히 깊은 sedation이 되지 않도록 주의하십시요. 환자가 확실하게 해 달라고 의사의 마음이 흔들리면 사고로 이어지기 쉽습니다.
저는 환자의 연령, 체구, 질환 등을 고려하여 1 mg, 2 mg, 3 mg 혹은 4 mg을 투여합니다. 2-3분 기다린 후 조금 더 투여하기도 합니다. 진단 내시경에서는 대부분 Demerol은 사용하지 않습니다. 치료내시경에서는 대부분 Demerol 25 mg을 투여하고 있습니다.
[2014-10-13] 2014년 삼성서울병원 의료진을 대상으로 한 진정 교육을 받았습니다. 인증을 앞두고 꼭 받아야 하는 필수교육이었습니다. 어쩔 수 없이 본 동영상이었지만, 중요한 점을 다시 한번 느끼게 된 좋은 계기였습니다.
60세 미만의 성인에서 midazolam의 초회량은 2 - 2.5 mg이고 고령자, 쇠약환자의 초회량은 1 - 1.5 mg이라는 내용이었습니다. 우리나라 내시경실에서 사용되는 midazolam 용량을 생각해보았습니다. 제가 내시경을 처음 배울 때에는 "midazolam 4 mg + Demerol 50 mg"이 무슨 표준처럼 사용되었습니다. 지금 생각해보면 어처구니 없는 고용량입니다.
내시경실의 CPR이나 사망사례는 대부분 진정제 용량이 과했기 때문입니다. 우리가 initial dose를 잘 지킨다면, 필요한 경우에만 적은 용량을 천천히 추가한다면, 대부분의 CPR, 대부분의 사망 사고를 막을 수 있습니다. 우리나라에서 midazolam 용량이 서구보다 많아야 할 이유는 없습니다. 전 세계 항암제 용량은 공통입니다. Midazolam, propofol 용량도 세계 공통입니다. 의료 현장의 어려움을 변명으로 삼지 말아야 합니다. 지금부터라도 midazolam, propofol에 대한 교과서의 용량과 용법을 지키는 것이 내시경실 안전의 첫걸음이라고 생각합니다. 화끈하게 많이 주면 보통은 좋습니다. 그런데 가끔 환자 죽습니다. 그러니 화끈하게 쓰면 안되는 것입니다. 용량과 용법을 지켜야 합니다.
Midazolam과 propofol의 initial dose를 지킵시다. 필요한 경우에는 1-2분 후 소량을 추가합시다. 그게 올바른 용법입니다. 올바른 진정을 합시다.
삼성서울병원 모바일 홈페이지로부터 삼성서울병원 내시경실의 sedation guideline을 옮깁니다.
[Sedation for Endoscopy at SMC Endoscopy Unit]
1. ASA classification
| Class I | The patient is normal and healthy. |
| Class II | The patient has mild systemic disease that does not limit their activities. e.g., controlled hypertension or DM without complications. |
| Class III | The patient has moderate or severe systemic disease, which does limit their activities. e.g., stable angina or DM with complications. |
| Class IV | The patient has severe systemic disease that is a constant potential threat to life. e.g., congestive heart failure, chronic renal failure. |
| Class V | The patient is morbid and is at substantial risk of death within 24 hours. |
| Class E | Emergency stats: in addition to indicating underlying ASA status (I-V), any patient undergoing an emergency procedure is indicated by the suffix "E". |
2. Initial dose for upper endoscopy
| Condition | Body weight >= 60 kg | Body weight < 60 kg |
| Age < 65 years | Midazolam 2.5 mg | Midazolam 2 mg |
| Age >= 65 years | Midazolam 2 mg | Midazolam 1.5 mg |
@ Pethidine 25 mg IV may be used for selected patients with age < 70 years.
3. Initial dose for colonoscopy
| Condition | Body weight >= 60 kg | Body weight < 60 kg |
| Age < 65 years | Midazolam 2.5 mg + Pethidine 25 mg | Midazolam 2 mg + Pethidine 25 mg |
| Age >= 65 years | Midazolam 2 mg + Pethidine 25 mg | Midazolam 1.5 mg + Pethidine 25 mg |
4. Additional dose
1. Wait for at least 2-3 minutes after the initial dose.
2. If necessary, add midazolam 0.5 mg (age >= 65 years) or 1 mg (age < 65 years).
3. Interval for the next dose should be at least 1-2 minute.
4. Additional pethidine needs to be individualized (used only rarely).
5. Level of sedation
Three level system (mild/moderate/deep) is recommended for the monitoring of sedation level [ASA method]. Old system of Richmond agitation sedation scale (RASS) is not used anymore. If paradoxical response is observed, it should be recorded separately.
□ minimal (최소 진정): 약물에 의해 불안이 해소된 상태로 구두지시에 정상적으로 반응함. 인지기능과 조화기능의 저하가 관찰될 수 있으나 자발 환기와 심혈관계기능은 정상임.
□ moderate (중등도 진정): 약물에 의해 의식이 저하된 상태로 구두지시나 가벼운 접촉자극에 의미있는 반응을 보임. 적절한 자발 환기를 보이며 심혈관계 기능은 유지됨.
□ deep (깊은 진정): 약물에 의해 쉽게 깨지 않는 상태로 반복된 자극이나 의도적인 통증 자극에 단순 회피 반응 정도만 보임. 적절한 기도유지와 자발 환기를 위한 보조가 필요할 수 있으나, 심혈관계 기능은 대부분 유지됨.
□ paradoxical response : 약물에 투여 후 오히려 흥분과 불안을 보이며, 구두지시나 자극에 통제되지 않는 모순된 반응을 보임.
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