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[내시경 진정 - Paradoxical reaction to midazolam]
1. Paradoxical reaction의 정의와 대처법
Midazolam 투여 후 오히려 흥분과 불안을 보이며, 구두지시나 자극에 통제되지 않는 모순된 반응을 보이는 것을 paradoxical reaction이라고 합니다. 보통 용량이 많을 때 나타나는 현상입니다. 아래 표와 같이 mild, moderate, severe로 분류하기도 합니다.
가벼운 경우 조심스럽게 환자의 자세를 유지하면서 검사할 수 있지만, 심해지면 flumazenil을 소량 투여하고 검사하기도 합니다. Paradoxical reaction이 심하면 일단 내시경을 빼고 몇 분 기다린 다음 다시 삽입하여 검사하는 것도 좋은 방법입니다.
최근 어떤 환자분의 결과지에서 paradoxical reaction이 있었다는 내용을 보았습니다. Midazolam 5 mg, pethidine 50 mg. 역시 용량이 많았던 것 같습니다. 다음 검사에서는 보다 적은 용량을 쓰도록 의무기록에 잘 남겨두었습니다.
정확한 기록은 환자안전의 출발점입니다. 다함께 바른 내시경!
2. Paradoxical reaction의 가장 흔한 원인은 midazolam 용량 과다입니다.
내시경 결과지에서 "paradoxical effect 있어... 이후로는 비수면으로 하기를 권합니다"라는 의견이 붙은 것을 보았습니다. 진단 상부내시경이었는데 투여된 용량은 midazolam 5mg (3mg + 1mg + 1mg), pethidine 25mg이었습니다.
(2015)
사실 60대 남성에서 이 정도는 평균보다 훨씬 많은 용량입니다. 향후 비진정 내시경을 권하기보다는 다음 내시경 검사에서 용량을 조금 적게 사용하도록 권하는 것이 더 좋을 것 같습니다.
3. 내시경 세미나 김성은 교수님 강의록 발췌 (링크)
"충분한 benzodiazepine 투여 후 환자가 진정이 되지 않고 오히려 횡설수설 등의 불안증과 돌발 행동을 보이는 경우를 일컫는다. 역설 반응은 특이적인(idiosyncratic) 반응으로 알려져 있으나, 유전자 특성과 연관되어 있다는 연구도 있다. 쌍둥이 연구에 의하면 두 명에게 각각 다양한 시기에 다양한 용량의 midazolam을 투여해보았는데, 5 mg 투여에 불안증과 과도한 움직임을 보였던 수진자가 추가 5 mg에 증상이 더욱 심해졌고 이후 다른 시기에 12 mg을 투여했을 때에는 의식이 저하되었 으며 이후 또 다른 시기에 10 mg을 투여하였을 때에는 비슷하지만 이전보다는 부작용이 덜 하였다. 쌍둥이 중 다른 한 명에서도 이와 같은 반응은 비슷하게 나타났다.
위험인자로는 알코올의 과도한 섭취력, 분노 조절 장애, 편집증과 같은 정신과적 문제가 있거나, 소아 혹은 고령의 환자로 알려져 있다. 진정내시경을 시행한 1-18세의 소아청소년을 대상으로 한 대규모 연구들에 의하면 1.4-10%의 소아가 빈맥, 불안증, 울음, 지남력 저하 등의 역설 반응을 보였다고 한다.
반응이 발생하는 시간과 지속 시간, 회복 시간은 소아의 연령간 차이가 없었다. 소아의 경우 미다졸람의 사용량이 증가할수록 역설 반응이 나타나는 경우가 많아서, 용량 증량과 연관이 있다는 보고도 있다. Benzodiazepine 투여 후 나타나는 환자의 불안증과 이상 행동들은 flumazenil이나 haloperidol로 잘 조절된다고 알려져 있다. 시간을 요하는 시술을 진정내시경하에 진행할 경우, 초 기에는 안정적이었던 환자라도 추가의 미다졸람이 투여되면서 움직임이 과해지고 물리적 힘을 가해야 시술을 진행할 수 있는 상황이 발생할 수 있다. 이럴 경우 benzodiazepine antagonist인 flumazenil (0.3-0.5 mg)를 투여할 수 있는데, 투여 후에도 진정이 지속되고 기억상실 효과도 유지된다. Haloperidol은 flumazenil의 2차 약제로 사용될 수 있는데, 간으로 주로 대사되고, 반감기가 20시간이다. flumazenil이 심한 심혈관질환이 있는 일부 환자에서 좌심실 이완 말기 압력을 증가시키고, 고혈압, 빈맥을 일으켜 문제를 일으키는 경우가 있으므로 이런 경우 haloperidol 사용이 권유된다. 역설 반응 시 권장되는 사용량은 10 mg을 2회에 나누어 투여하는 것이며 haloperidol에 의한 가장 심각한 부작용은 extrapyramidal reaction이다. 소아에서의 역설 반응에도 역시 flumazenil이 효과적인 약제로 알려져 있다. 소아의 경우 flumazenil 0.01 mg/kg i.v가 투여된다."
4. Paradoxical reaction에 대한 삼성서울병원의 논문 (Tae CH. Dig Liver Dis 2014)
METHODS: This single center prospective study included 4140 adult patients (2263 males, mean age of 57.7 ± 12.6) undergoing endoscopy under sedation with midazolam and pethidine between September 2011 and December 2011. The characteristics of patients with and without paradoxical reaction were compared. For patients who experienced paradoxical reaction and received flumazenil, their endoscopic images were reviewed to assess whether European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines were met as quality indicator of endoscopy.
RESULTS: The incidence of paradoxical reaction was 1.4%. In multivariate analyses, male gender, unsuccessful sedation in previous endoscopy, upper endoscopy, higher dose of midazolam, and lower dose of pethidine were identified as independent risk factors for paradoxical reaction. Despite paradoxical reaction, endoscopic procedures were successfully completed in 93.3% of cases when flumazenil was administered. The rates of meeting quality indicator of endoscopy were 92.3% in patients receiving flumazenil for paradoxical reaction and 97.6% in patients without paradoxical reaction.
CONCLUSIONS: For patients with risk factors for paradoxical reaction, active use of pethidine with a dose reduction of midazolam might be helpful to prevent the occurrence of paradoxical reaction. Administration of flumazenil might be positively considered in cases of paradoxical reaction.
[2017-1-28. 애독자 편지]
미다졸람 진정내시경이었습니다. 십이지장에 도착할 무렵 때 갑자기 역설적 반응으로 보조자의 제지에도 불구하고 순식간에 마우스피스를 뱉고 내시경을 물어 버렸습니다.
일단 flumazenil을 투여하였고 내시경을 회수하였습니다. 환자의 치아는 안전했습니다. Midazolam을 더 많이 주었어야 하는 것 아니었나 생각해 보았습니다. Propofol 사용 유혹이 스쳐갔음을 고백합니다. 과거 마우스피스를 물어서 파손시킨 후 조각을 삼껴서 이물제거술을 한 적이 있으며, 대장내시경 도중 침대위로 서버린 환자도 있었습니다.
현재 저희는 지침을 넘지 않는 용량을 사용하고 있읍니다. 교수님, 역설적 반응을 보이는 경우의 정확한 대처 방법이 알고 싶습니다.
[2017-1-28. 이준행 답변]
내시경이 손상되었다니 상당히 심한 경우였던 모양입니다. 아시겠지만 paradoxical reaction의 가장 중요한 위험인자는 midazolam 용량입니다 (Tae CH. Dig Liver Dis 2014). Midazolam을 지침에 따라 조금씩 minimal sedation 정도까지만 투약하면 paradoxical reaction은 거의 발생하지 않습니다. 완전히 깊게 잠들도록 투약한다면 이미 overdose인 셈입니다. 이름을 불렀을 때 눈을 천천히 뜰 수 있는 정도가 이상적입니다만, 우리나라 의료 현장에서는 이보다는 조금 더 깊은 진정을 유도하는 경우가 많습니다. 그래도 지나치지 않도록 주의해야 합니다.
제가 강조하는 점은 'midazolam 투여 3분 후에 내시경 검사를 시작하자'는 것입니다. Midazolam의 최대 효과가 3-4분 무렵에 나타나기 때문입니다. 내시경 검사를 midazolam 투여 3분 이내에 시작하는 습관이 들면 용량이 늘어날 수 밖에 없습니다. 충분히 기다린 후 내시경 검사를 한다면 midazolam 용량을 상당히 줄일 수 있습니다. 그리고 조금씩 나누어 주는 것이 좋습니다. 일단 2mg을 투여하고 2분 정도 기다린 후 1mg을 투여하는 것이 한꺼번에 3mg을 주는 것보다 진정의 효과나 안전성에서 훨씬 유리합니다.
Pethidine은 꼭 필요한 경우만 쓰는 것이 좋고, routine으로 사용하지 말기를 권합니다. 혹시 pethidine을 함께 사용할 때에는 midazolam 용량을 더욱 줄여야 합니다. 저는 상부진단내시경에서는 pethidine을 사용하지 않습니다. 치료내시경이나 대장내시경에서만 사용합니다.
일단 paradoxical reaction이 발생하면 그 정도에 따라 대처법은 달라집니다. 아주 경하면 보조자가 환자의 자세를 잡도록 조처하고 잠시 기다린 후 검사를 할 수 있습니다. 그 이상이면 급히 flumazenil을 투여하고 검사를 진행하기도 합니다. 그러나 조금이라도 여의치 않으면 일단 내시경을 빼는 것이 상책입니다. 내시경을 뺀 후 몇 분 기다렸다가 다시 시도하면 대부분 계획하였던 시술을 마칠 수 있습니다.
최근 어떤 환자분의 결과지에서 paradoxical reaction이 있었다는 내용을 보았습니다. Midazolam 5 mg, pethidine 50 mg. 역시 용량이 많았던 것 같습니다. 다음 검사에서는 보다 적은 용량을 쓰도록 의무기록에 잘 남겨두었습니다.
[2017-9-4. 이준행]
아래와 같은 결과를 보았습니다.
체중 51kg인 60대 여성의 검진 위내시경에서 midazolam 2mg은 적은 양이 아닙니다. 게다가 pethidine을 사용하였으니 더욱 sedation이 깊어 paradoxical reaction이 나온 것 같습니다. 진단목적의 상부내시경에서 pethidine을 사용하지 말 것을 권합니다.
시간 절약을 위하여 전 검사 용량을 참고하는 것은 좋은 일입니다. 그러나 제가 권하는 용량은 "전 검사 시 midzolam - 1 mg"입니다. 전 검사와 같은 용량이 아닙니다. 전 검사보다 조금 적게 사용한 후 몇 분 기다리시고 혹 부족하다고 판단되면 그 때 1mg을 더 투여하시기 바랍니다.
[References]
2) 삼성서울병원 내시경실 진정 강의 - 이미정 간호사 (2015년)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
