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[Endoscopic anatomy of the stomach (9): anterior wall and posterior wall]

내시경 검사에서 보통 화면 좌측이 전벽, 화면 우측이 후벽이다. 그러나 이런 구분이 항상 쉬운 것은 아니다. 내시경을 반전(retroflection) 시키면 대단히 혼동스럽기 때문이다. 근위 위전정부에 내시경 끝을 위치시키고 up/down knob만 움직여서 반전하는 것을 J-turn이라 한다. 이 때에는 전후가 바뀌지 않은 상태이므로 여전히 화면의 좌측이 전벽이다. 여기서 내시경을 180도 회전시키면 ("U-turn") 전후가 바뀌게 된다. 즉 U-turn한 경우는 화면의 우측이 전벽이다. 사진만 보고 판단하기는 매우 어렵다. 필자가 사용하는 방법 두 가지를 소개한다.

(1) 반전시킨 사진에서 큰굽이가 화면의 상단에 위치하면 J-turn이 되어있는 상태이고 전후가 바뀌지 않은 것이다. 즉 화면의 좌측이 전벽이다. 반대로 큰굽이가 화면의 하단에 위치하면 U-turn된 상태이고 전후가 바뀐 것이다. 즉 화면의 우측이 전벽이다. (2) J-turn과 U-turn 모두 큰굽이보다 3시간 전(前)이 전벽이다. 즉 큰굽이가 12시 방향에 있으면 9시 방향이 전벽이고, 큰굽이가 6시방향에 있으면 3시 방향이 전벽이다.


Retroflection한 상태에서 방향 잡기는 쉽지 않습니다. 어떤 resident가 질문을 주었고 모두에게 도움되는 내용 같아서 공개적으로 답변하였습니다. 그런데 뜻밖에도 아래와 같은 메일을 받았습니다. 얼마나 반갑던지...

"위내시경에서 전벽과 후벽의 구분은 어려운 문제입니다. 선생님이 지난번에 앞뒤를 혼동하는 사람이 있다는 메일을 주셔서 저 말고도 비슷한 고민을 가진 분들이 있다는 생각에 스스로 만들어 본 방법을 소개합니다. 제가 4년차 때 처음 내시경을 배우면서 앞뒤가 너무 혼동되어 무척 고민하였습니다. 결국 중학교 물리시간에 전자석에서 (+)와 (-) 혹은 남극, 북극 등을 외웠던 것을 생각하면서…

1) 왼손을 펴서 내시경 진행방향으로 위치시킨다. 손목을 proximal (식도쪽)에 손가락 끝을 distal (십이지장쪽)에 놓는다.
2) 손바닥으로 LC side을 감싼다.
3) 엄지 손가락 방향이 AW, 새끼손가락 방향이 PW, 손바닥이 LC, 손등이 GC가 된다."


[2016-12-31. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요? 저는 2017년 타 병원 소화기내과 펠로우 예정인 김XX라고 합니다. 전공의 때 한번도 내시경을 잡아본 적 없어 교수님의 엔도투데이를 통해 나름대로 예습(?)하고 있습니다. 이곳을 알게되어 정말 행운이라고 생각합니다. 감사합니다.

내시경을 한번도 안해본 채 사진만 보면서 위치를 파악하는게 쉽지는 않았습니다. 예습을 하면서 ... 자연스럽게 삽입했을 때 사진 좌측이 전벽, 우측이 후벽, J턴이나 U턴을 했을 땐 대만의 3시간 전(前)이 전벽, 전정부에서는 내시경 닿는 면이 대만 등 몇 가지 포인트를 알게 되었는데요... 그런데 전벽이라 함은 환자가 똑바로 누웠을 때 앞쪽을 향하고 있는 벽이라고 생각하면 될까요? 너무 기초적인 질문이라 죄송합니다.. 전 아직 내시경 스승님이 없는데, 처음 공부할 때 제대로 알지 못하면 계속 헤맬것 같아 용기를 내서 메일 보냅니다.

메일 읽어주셔서 감사합니다. 이제 곧 2017년이네요. 새해 복 많이 받으세요~

[2017-1-1. 이준행 답변]

전벽이 어디인가에 대한 개념적인 질문이네요. 머리 방향이 superior, 발바닥 방향이 inferior, 배 방향이 anterior, 등 방향이 posterior입니다. 외과 의사들은 금방 이해합니다. 배를 열었을 때 바로 보이는 부분이 전벽입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach) PEG는 복벽, 그러니까 인체의 anterior 쪽에서 위(胃)로 진입합니다. PEG 사진에서 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

문제는 위(胃)의 배치가 그리 단순하지 않다는 것입니다. 아래 그림처럼 위의 중심축이 식도 직하부에서는 약간 좌측으로 흐르고 이후 우측으로 방향을 바꿔 오른쪽으로 진행하다가 전정부에서는 posterior로 한번 더 방향을 바꾼다는 것입니다.

따라서 위체중부에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 일치하지만 (보라색 화살표) 다른 부위에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 조금 틀어집니다. 아래 그림을 잘 보면 전정부의 내시경 전벽은 해부학으로는 거의 우측입니다 (초록색 화살표). 그렇지만 내시경에서는 관례적으로 위체중부에서의 전벽과 연결된 부위, 그러니까 내시경을 자연스럽게 중심축을 따라 진행할 때 주로 좌측에서 보이는 부위를 그냥 '전벽'이라고 부릅니다. 이해하시겠지요?

아래 사진에서 위암의 중심은 전정부 전벽에 위치하고 있습니다. 병리과에서는 대만으로 기술하였지만 내시경에서는 병소의 중심은 분명 전벽입니다. 병리과에서는 절제된 표본을 보기 때문에 애매하게 걸쳐있으면 소만이나 대만으로 기술하는 경향이 있습니다.

병리결과

아래 위암은 후벽 병소입니다.

병리결과

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