내시경 해부학. Endoscopic anatomy. EndoTODAY 이준행

[내시경 해부학. Endoscopic anatomy]

1. Nomenclature

위(胃, stomach, gaster)는 발생학적으로 태생 4주에 전장(foregut)의 원추모양 확장부위로부터 발달한다. 차차 성장하면서 회전하여 좌측이 전벽이고 우측이 후벽인 주머니가 된다 (학생때에는 LARP라고 암기하였다. Left Anterior Right Posterior의 약자이다).

상복부에 위치한 위는 여러 장기와 닿아있다. (1) 뒤쪽으로 망낭(omental bursa)을 통해 췌장, (2) 앞쪽으로 전 복벽, (3) 왼쪽으로 비장과 결장의 비만곡(splenic flexure), (4) 오른쪽으로 결장의 간만곡(hepatic flexure), 담낭과 간의 우엽, (5) 위쪽으로 간의 좌엽과 횡경막, (6) 아래쪽으로 횡행결장과 닿아있다. 위식도접합부는 횡경막열공보다 2cm 정도 하방에 위치하며 7번째 연골흉골관절(coststernal articulation)과 높이가 비슷하다. 위는 위식도접합부와 날문에서 고정되어 있고 나머지 부분은 쉽게 움직일 수 있다.

위와 식도가 연결된 부위를 들문(cardia)이라 하고, 위와 십이지장이 연결된 부위를 날문(pylorus)이라 한다. 날문은 윤근(circular muscle)이 두꺼우므로 수술장에서 만져질 수 있으며, 날문 전벽의 장막 아래로 메이요정맥(Mayo’s vein = vena prepylorica)이 지나가기 때문에 위치 식별이 가능하다.

위에는 두 개의 굽이(curvature)가 있다. 위간인대(gastrohepatic ligament)가 부착된 부위를 작은굽이(lesser curvature, 소만곡)라고 부르며 그 길이는 12-14cm이다. 위결장인대(gastrocolic ligament)가 부착된 큰굽이(greater curvature, 대만곡)는 작은굽이보다 3배 정도 길다.

위에는 두 개의 절흔(incisura = notch)이 있다. 위각(gastric angle)은 대략 작은굽이의 원위부 2/3 지점이다. 들문절흔(cardiac notch = angle of His)은 식도와 큰굽이가 만나는 지점이다.

2. How to divide

일본 위암취급규약에서는 위를 상부(U), 중부(M), 하부(L)의 3 부분으로 나누고 있다. 이러한 구분은 위를 개복한 상태에서 관찰하거나 수술로 절제한 후 확인할 수 있다.

내시경 검사에서 위를 3등분하는 것은 무척 어렵다. 내시경에서는 들문, 위각, 날문이라는 비교적 명료한 지표가 있으므로 이를 기준으로 위치를 구분한다. 위각보다 근위부를 위몸통(gastric body)이라 부른다. 위몸통을 대강 3 등분하여 위몸통상부(upper body), 위몸통중부(midbody), 위몸통하부(lower body)로 나눈다. 작은굽이쪽 위몸통과 위전정부의 경계는 위각이며 상대적으로 명료한 편이다. 문제는 큰굽이쪽이다. 이에 대해서는 다음에 자세히 기술한다.

3. Surgeon's way and physician's way

외과에서는 위를 상부, 중부, 하부로 나누고 내시경에서는 위를 들문, 위바닥(fundus), 위몸통, 위각, 위전정부, 날문과 같이 나눈다면 어떻게 이를 연결할 것인가? 정해진 방법은 없다. 필자는 대강 다음과 같이 생각하고 있다. 외과에서의 상부는 내시경에서 들문, 위바닥 및 위몸통상부와 대강 일치한다. 중부는 위몸통중부 및 위몸통하부와 비슷하고, 하부는 위전정부 및 날문과 큰 차이가 없다.

문제는 위각이다. 과거에는 주로 위전정부에 포함시켰으나 최근에는 위체중부로 분류하는 경향이다. [2017-1-1. 수정]

4. Border between body and antrum

큰굽이쪽 위전정부와 위몸통의 경계는 어디인가? 흔히 위각보다 근위부를 위체부라고 말한다. 그렇다면 큰굽이에서는 어디부터 위각보다 근위부라 할 수 있는가? 어떤 책에서는 위각부터 큰굽이 방향으로 45도 각도로 그은 선으로 구분한다고 되어 있다. 그러나 어디를 기준으로 45도를 정할 것인가? 이러한 혼선은 위가 J 모양으로 생겼다는 Grey 교과서적 오해의 소치일 뿐이다. 생체에서 위는 Grey 교과서의 그림과는 사뭇 다르게 생겼다. 생체에서 위는 주로 누워있는 장기이므로 똑바로 세울 수 없고 그 결과 45도를 정할 수 없는 것이다. 조직학 교과서를 보면 위바닥과 위몸통의 점막은 주로 위산과 펩신을 분비하는 위바닥샘(fundic gland)으로 되어 있고, 위전정부 점막은 점액, 가스트린 등을 분비하는 날문샘(pyloric gland)으로 언급되어 있다. 그러나 내시경으로 위바닥샘과 날문샘을 구분하는 것은 불가능하다.

현실적으로 가장 유용한 지표는 무엇일까? 필자는 공기를 많이 넣지 않은 상태에서, 즉 위를 너무 팽창시키지 않은 상태에서 위몸통하부 주름이 끝나는 부위를 위전정부와 위몸통의 경계로 삼을 것을 주장해왔다. 이 경계보다 근위부는 위몸통하부이고 이 경계보다 원위부는 위전정부인 것이다. 위축성위염이 심하면 이러한 경계를 잘 볼 수 없기도 하지만, 통상 가장 일관되고 재현성이 좋은 지표이다.

근위 위전정부 대만을 위몸통하부 큰굽이로 부르는 의사도 있다. 서로 다른 두 학풍(school)이 있는데 통일되지 못했다고 보면 된다.

5. GC side of proximal antrum

어제 학풍(school)에 대하여 말하였다. 다양성은 좋은 것이다. 그러나 의학에서의 다양성으로 인하여 환자가 손해보는 일이 있으면 안 된다. 조금 더 자세히 살펴보자.

근위 위전정부 대만을 위몸통하부 큰굽이로 부르는 의사도 있다고 하였다. 서로 다른 두 학풍이 있어 도무지 통일안을 내지 못하고 있다. 어떤 대학 출신들이 GC side of the proximal antrum이라고 부르는 곳을 다른 대학 출신들은 GC side of the lower body로 부른다.

환자를 의뢰받는 입장에서 내시경 검사를 한 의사가 어느 대학을 나왔는지 알 수 없다. 모든 대학의 학풍을 알기도 어렵다. 따라서 병소의 위치가 GC side of the lower body라 씌여진 의뢰서를 보면 실제 병소의 위치가 lower body일 수도 있고 proximal antrum일 수 있다고 생각하는 것이 좋다. Gold standard 명명법이 없는 상태이므로, 우리는 현실을 잘 이해하고 융통성을 지키자.

6. Cardia

오래된 조직학 교과서에는 위의 가장 근위부 2 cm은 들문점막(cardiac mucosa)으로 되어있다고 기술되어 있다. 최근 병리학계에서는 들문점막이 이 보다 훨씬 짧거나 아예 존재하지 않는다고 생각하는 경향이다. 그렇다면 내시경의사에게 들문은 어디인가?

개념적으로 들문도 문(門)이므로 분절(segment)이라기보다는 선(line)이다. 즉 열공탈장이 없는 상태에서 위식도접합부와 들문은 같은 말이다. 그러나 내시경의사들은 전통적으로 위식도접합부로부터 하방 2 cm까지를 들문이라 불러왔다. 오래 전 조직학자들이 언급한 들문점막 길이 2 cm의 영향인 것 같다. 과학적으로 꼭 옳은 말은 아니지만 전통을 존중해도 무방한 부분이다.

Cardia 용종으로 의뢰되었으나 전혀 cardia가 아니었던 경우. 위식도접합부에 아주 가까운 경우만 cardia라고 불러주시기 바랍니다. 진단: Helicobacter-associated hyperplastic polyp.

7. Prepyloric antrum이라는 용어와 전정부 위치를 자세히 쓰는 법

아래 병소의 위치를 어떻게 부르겠습니까?

흔히 pyloric ring에 매우 가깝다는 이유로 prepyloric antrum, LC side라고 부릅니다. 옳은 말일까요?

우리 몸에는 많은 antrum이 있습니다. Ovary에도 있고, temporal bone에도 있고, paranasal sinus에도 있고 하부식도에도 있습니다 (참고: antrum.txt). 해부학자들은 다른 antrum과 구분하여 胃의 antrum을 (pre)pyloric antrum이라 부릅니다. 즉 prepyloric antrum은 pylorus 앞의 antrum이라는 말입니다. 우리 몸에는 pylorus가 하나 밖에 없으므로 prepyloric antrum = pyloric antrum = gastric antrum입니다. 엄밀히 말하면 prepyloric antrum은 내시경 의사들이 생각하는 것처럼 pylorus에 아주 가까운 곳이 아닙니다. Antrum 전체를 말하는 것입니다.

그렇다면 내시경의사들이 용어를 잘 못 사용하고 있으므로 지금 당장 prepyloric antrum이라는 말을 버려야 할까요?

비록 해부학자들이 쓰는 방법과는 다르지만 - 따라서 틀렸다고 할 수도 있지만 - prepyloric antrum은 내시경의사들 사이에서는 같은 의미로 씌이고 있습니다. 대부분의 내시경 의사들이 pylorus에 매우 가까운 부분을 prepyloric antrum이라 부르는 관례가 있는 것입니다. 정확히 정의된 바 없지만...

Prepyloric antrum의 정의를 제안하고 싶습니다다. Cardia는 EG junction으로부터 대강 2 cm까지를 말합니다. 이와 비슷하게 prepyloric antrum을 pylorus 직전 2 cm 정도로 한정하여 사용하면 어떻겠습니까?

전정부 위치를 자세히 쓰는 법에 대한 질문이 있어서 아래와 같이 답했습니다. Angle - proximal antrum - mid-antrum - distal antrum - prepyloric antrum의 순서를 설명하였습니다.

아산병원 김도훈 교수님의 옛 YouTube 강의에서 prepyloric area에 대한 언급이 있었습니다.

8. Fundus

아래 병소의 위치를 어떻게 부르겠는가?

GC side는 틀림없다. 그런데 fundus인가 high body인가? Fundus와 high body의 경계는 어디인가? 아래 그림에 세개의 선이 있다. 여러분은 어느 선을 기준으로 high body와 fundus를 나누는가?

논란이 많은 부분이다. 필자는 가장 아래의 선을 지지한다. 즉 high body와 fundus 사이에 saddle area라는 약간 올라온 부분이 있는데 이를 경계로 삼자는 주장이다. Saddle area보다 proxiaml을 fundus로 보자는 주장인 것이다.

위의 그림처럼 saddle area보다 위쪽 greater curvature 부분은 retroflection시 잘 보이지 않는 곳입니다. 위내시경의 중요 blind spot입니다. 이 곳을 GC side of the fundus라고 부르자는 것이 필자의 주장입니다. 다르게 생각하는 분이 계셔도 어쩔 수 없습니다. 어짜피 정해진 바 없으므로... In vivo에서 stomach은 서 있는 장기가 아니라 누워있는 장기입니다. 따라서 in vivo의 경계를 참고할 수도 없습니다. 참으로 난감한 문제입니다.

blind area에 발견된 진행성 위암. 수 주 전에 위내시경 검사를 받은 병력이 있었습니다.

Saddle are의 좌측, 그러니까 fundus의 GC side가 blind area인 것을 모르는 분이 많습니다. 아래는 어떤 교과서에서 가져온 그림입니다. 위의 blind area를 표시한 것인데 fundus의 GC side에 대한 언급이 없습니다.

9. Anterior wall and posterior wall

내시경 검사에서 보통 화면 좌측이 전벽, 화면 우측이 후벽입니다. 그러나 이런 구분이 항상 쉬운 것은 아닙니다. 내시경을 반전(retroflection) 시키면 대단히 혼동스럽기 때문입니다. 근위 위전정부에 내시경 끝을 위치시키고 up/down knob만 움직여서 반전하는 것을 J-turn이라 합니다. 이 때에는 전후가 바뀌지 않은 상태이므로 여전히 화면의 좌측이 전벽입니다. 여기서 내시경을 180도 회전시키면 ("U-turn") 전후가 바뀌게 됩니다. 즉 U-turn한 경우는 화면의 우측이 전벽입니다. 사진만 보고 판단하기는 매우 어렵습니다. 필자가 사용하는 방법 두 가지를 소개합니다.

(1) 반전시킨 사진에서 큰굽이가 화면의 상단에 위치하면 J-turn이 되어있는 상태이고 전후가 바뀌지 않은 것입니다. 즉 화면의 좌측이 전벽입니다. 반대로 큰굽이가 화면의 하단에 위치하면 U-turn된 상태이고 전후가 바뀐 것입니다. 즉 화면의 우측이 전벽입니다. (2) J-turn과 U-turn 모두 큰굽이보다 3시간 전(前)이 전벽입니다. 즉 큰굽이가 12시 방향에 있으면 9시 방향이 전벽이고, 큰굽이가 6시방향에 있으면 3시 방향이 전벽입니다.

전벽/후벽 구분은 무척 헷갈리므로 강호의 고수들은 나름대로의 해법을 가지고 있습니다. 일전에 한 선생님이 자신의 방법을 알려주신 적이 있습니다.

Retroflection한 상태에서 방향 잡기는 쉽지 않습니다. 어떤 resident가 질문을 주었고 모두에게 도움되는 내용 같아서 공개적으로 답변하였습니다. 그런데 뜻밖에도 아래와 같은 메일을 받았습니다. 얼마나 반갑던지...

"위내시경에서 전벽과 후벽의 구분은 어려운 문제입니다. 선생님이 지난번에 앞뒤를 혼동하는 사람이 있다는 메일을 주셔서 저 말고도 비슷한 고민을 가진 분들이 있다는 생각에 스스로 만들어 본 방법을 소개합니다. 제가 4년차 때 처음 내시경을 배우면서 앞뒤가 너무 혼동되어 무척 고민하였습니다. 결국 중학교 물리시간에 전자석에서 (+)와 (-) 혹은 남극, 북극 등을 외웠던 것을 생각하면서…

1) 왼손을 펴서 내시경 진행방향으로 위치시킨다. 손목을 proximal (식도쪽)에 손가락 끝을 distal (십이지장쪽)에 놓는다.
2) 손바닥으로 LC side을 감싼다.
3) 엄지 손가락 방향이 AW, 새끼손가락 방향이 PW, 손바닥이 LC, 손등이 GC가 된다."

아래는 후벽 위암인데 "전벽 위암"으로 의뢰된 경우입니다. Retroflection을 한 상태의 사진만 보면 헷갈릴 수 있습니다. 그러나 내시경을 빼면서 다시 살펴보면 금방 후벽이라는 것을 알 수 있습니다.

[애독자 질문] 아직 내시경적 위의 해부가 감이 잘 잡히지 않아 질문드립니다. 교수님께서 알려주신대로 GC의 3시간 전을 AW로 이해하고 있습니다. 이는 antrum에서도 같다고 보면 될까요? Pylorus에 가까워 질수록 GC의 주름이 보이지 않는데, angle을 LC side로 보고, 그 반대쪽을 GC, 그 3시간 전을 AW로 보면 맞나요?

[이준행 답변] 그렇습니다. 전정부에는 주름이 없으므로 주름을 기준으로 대만을 찾을 수 없습니다. 내시경을 삽입하는 장축을 생각해 보십시요. 내시경을 자연스럽게 밀어 넣으면 위체하부부터 날문까지는 대만을 타고 진행하게 되어 있습니다. 아래 민영일 선생님 책의 그림 D에 붉은 실선으로 표시했습니다.

내시경을 밀어 넣으면 전정부 대만쪽으로 자연스럽게 loop가 형성됩니다. 이때 내시경이 닿는 부위가 대만입니다.

위각은 원래 소만의 일부입니다. 전정부에서 약간 up을 걸어 위각을 아래와 같은 방향에서 바라볼 때 좌측이 전벽입니다. 그림 E에 표시해 두었습니다. "angle을 LC side로 보고, 그 반대쪽을 GC, 그 3시간 전을 AW로 보는" 선생님의 방법이 옳습니다.

10. Clipping

조기위암은 수술장에서 만져지지 않기 때문에 적절한 절제선을 정하기 위하여 clipping을 하곤 한다. 필자는 2개의 clip을 병소의 proximal edge보다 1 cm 정도 proximal에 위치시키고 있다. 수술장에서 쉽게 만져질 수 있도록 하기 위하여 2개의 clip을 바짝 붙여둔다.

간혹 clipping 관련하여 외과로부터 민원이 접수된다. 적절하지 않은 위치에 clipping을 하였다는 원망이다. 내시경 의사들이 병소의 proximal margin을 잘 못 판단한 경우이다 (아래 예 참조). 열심히 노력하지만 이런 실수는 위암에서 간혹 있는 일이다. 외과의사의 너그러운 이해와 용서를 바랄 뿐...

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma, mimicking early gastric carcinoma, IIc+III, posterior wall and lesser curvature of mid body to antrum,
Signet ring cell carcinoma, diffuse type;
1) tumor size: 8.2x6.8 cm
2) extension to inner proper muscle layer
3) no endolymphatic tumor emboli
4) negative resection margins (proximal 2.7 cm; distal 4 cm)
5) no metastasis in 42 regional lymph nodes (0/42), (lesser curvature 0/15; greater curvature 0/17; "LN" for frozen 0/3; "7,9" 0/7; "8a" 0/0; "12" 0/1; "12a" 0/2)

11. The way we see the stomach

위의 내시경해부학에 대한 글을 쓰면서 우리는 서로 다른 각도에서 위를 바라보고 있다는 것을 다시 한번 느꼈습니다. 외과 의사는 위를 앞에서 바라본다. 내시경 의사는 위를 위에서 바라본다. 영상의학과 의사는 위를 아래에서 바라봅니다.

먼저 외과 의사가 바라보는 위는 이렇습니다.

내시경 의사는 위를 이렇게 바라봅니다.

CT를 판독하는 영상의학과 의사에게 위는 이런 모습입니다.

똑같은 CT를 보더라도 내시경 의사는 좌우를 뒤집어 놓고 봅니다.

[FAQ]

[2016-12-31. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요? 저는 2017년 타 병원 소화기내과 펠로우 예정입니다. 전공의 때 한번도 내시경을 잡아본 적 없어 교수님의 엔도투데이를 통해 나름대로 예습(?)하고 있습니다. 이곳을 알게되어 정말 행운이라고 생각합니다. 감사합니다.
내시경을 한번도 안해본 채 사진만 보면서 위치를 파악하는게 쉽지는 않았습니다. 예습을 하면서 ... 자연스럽게 삽입했을 때 사진 좌측이 전벽, 우측이 후벽, J턴이나 U턴을 했을 땐 대만의 3시간 전(前)이 전벽, 전정부에서는 내시경 닿는 면이 대만 등 몇 가지 포인트를 알게 되었는데요... 그런데 전벽이라 함은 환자가 똑바로 누웠을 때 앞쪽을 향하고 있는 벽이라고 생각하면 될까요? 너무 기초적인 질문이라 죄송합니다.. 전 아직 내시경 스승님이 없는데, 처음 공부할 때 제대로 알지 못하면 계속 헤맬 것 같아 용기를 내서 메일 보냅니다.

[2017-1-1. 이준행 답변]

전벽이 어디인가에 대한 개념적인 질문이네요. 머리 방향이 superior, 발바닥 방향이 inferior, 배 방향이 anterior, 등 방향이 posterior입니다. 외과 의사들은 금방 이해합니다. 배를 열었을 때 바로 보이는 부분이 전벽입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach) PEG는 복벽, 그러니까 인체의 anterior 쪽에서 위(胃)로 진입합니다. PEG 사진에서 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

문제는 위(胃)의 배치가 그리 단순하지 않다는 것입니다. 아래 그림처럼 위의 중심축이 식도 직하부에서는 약간 좌측으로 흐르고 이후 우측으로 방향을 바꿔 오른쪽으로 진행하다가 전정부에서는 posterior로 한번 더 방향을 바꾼다는 것입니다.

따라서 위체중부에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 일치하지만 (보라색 화살표) 다른 부위에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 조금 틀어집니다. 아래 그림을 잘 보면 전정부의 내시경 전벽은 해부학으로는 거의 우측입니다 (초록색 화살표). 그렇지만 내시경에서는 관례적으로 위체중부에서의 전벽과 연결된 부위, 그러니까 내시경을 자연스럽게 중심축을 따라 진행할 때 주로 좌측에서 보이는 부위를 그냥 '전벽'이라고 부릅니다. 이해하시겠지요?

아래 사진에서 위암의 중심은 전정부 전벽에 위치하고 있습니다. 병리과에서는 대만으로 기술하였지만 내시경에서는 병소의 중심은 분명 전벽입니다. 병리과에서는 절제된 표본을 보기 때문에 애매하게 걸쳐있으면 소만이나 대만으로 기술하는 경향이 있습니다.
병리결과
아래 위암은 후벽 병소입니다.
병리결과

[2017-6-29. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까. 엔도투데이 애독자 임상강사 XXX 입니다. 위내시경 넣었다 빼는 것은 이제 제법 익숙해졌는데, 아직도 위의 3d 구조가 완전히 이해되지 않습니다. 내시경이 어떤 모양으로 들어가고 나오는지 머릿속에 잘 그려지지 않습니다. 그러다가 엔도투데이에서 다음과 같은 그림을 보게 되었습니다.

저 이미지를 어떻게 구하셨는지요? 구글 이미지 검색에도 엔도투데이 말고는 나오지가 않아서 어디 회원 가입 같은 것을 해야하는 것인지, 아니면 교수님도 그냥 이미지만 구한 것인지 궁금합니다. 학술적인 내용은 아닌데.. 그래도
저걸 이리 저리 돌려보다 보면 위를 입체적으로 이해하는데 도움이 될 것 같아서 질문드립니다. ^^; 늘 감사드립니다.

[2017-6-29. 이준행 답변]

아주 오래 전에 구입한 CD로 가지고 있는 자료입니다.

[Reference]

1) EndoTODAY 내시경 해부학 (original): 20110831 - 20110910