[Technical considerations for esophageal ESD]

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일전에 아산병원 정훈용 선생님께서 식도암 내시경치료가 위암 내시경치료와 다른 점을 세가지로 요약하신 바 있습니다.

1) 해부학적 차이

2) 식도 점막은 매끈하고 단단하다. 따라서 ESD 시술시 점막층 절개가 어렵다.

3) 위의 근층은 두껍고 장막층으로 둘러 싸여 있는 반면 식도의 근층은 비교적 얇고 외부에 장막층이 없다. 따라서 천공시 응급 수술을 요하는 경우가 많다.

1. 저는 식도가 원통형 장기라는 점을 늘 의식하고 있습니다. 위는 주머니형이고 식도는 원통형입니다. 대장도 원통형입니다. 식도는 위보다 대장과 비슷합니다. 따라서 식도암 내시경치료는 위암 전문가보다 대장암 전문가에게 어울린다고 생각합니다. 대장 파트 선생님들에게 몇 번 부탁해 본 적이 있습니다. 번번히 거절당했습니다. 상부위장관 전문가와 하부위장관 전문가가 나누어진 우리나라 대형병원에서 식도는 위암 전문가 몫입니다. 어느 방향이 더 좋다고 말하기는 어렵지만, 여하튼 상황은 그러합니다.

2. 식도의 점막은 매끈하고 단단합니다. 벽은 얇습니다. 주변에 중요 장기가 많습니다. 따라서 식도암 내시경 치료를 위한 electrosurgical unit (ESU) setting은 위암 때와는 달라야 합니다. Flex knife를 이용한 식도암 치료의 setting으로 저는 Dr. Fujishiro를 참고하고 있습니다.

Fujishiro. Digest Endosc 2009;21:109-115

ESU setting을 바꾼 후 합병증 발생률이 엄청 줄었다고 말씀하신 선생님도 계셨습니다. 내시경치료에서 중요하지 않은 것이 없습니다. 승부의 관건은 detail입니다. Detail을 무시하면 간이 맞지 않는 요리가 됩니다.

애독자 1 의견:

늘 기존관념의 틀을 깨는 선생님의 생각에 놀라와하고 있습니다. 저도 늘 식도의 ESD는 대장ESD를 하는 사람이 하는 것이 맞다고 생각하고 있었습니다. 경험은 적지만 식도 ESD를 할 때 대장ESD 경험이 많이 도움이 됩니다. 물론 차이점이 있기는 합니다. 식도의 경우 내강이 더 좁아서 U turn이 어렵고 또 주위장기에 고정되어 있어 내시경이 다양한 각도로 접근하기 어렵다는 점입니다. 하지만 위의 경우 시술 중 천공보다는 출혈이 더 골치아픈데 반해, 식도와 대장의 경우 출혈보다는 천공을 더 주의해야한다는 점에서는 많은 유사성이 있는 것 같습니다. 대장에서 사용하는 것과 마찬가지로 대장용 dual knife, 대장용 ESD setting을 그대로 사용하는데 별다른 문제점은 없는 것 같습니다.

미국처럼 우리나라도 therapeutic endoscopist 개념이 더 맞지 않나 생각합니다. 치료내시경은 상하부 췌담도에 상관없이 전담하는 제도 말입니다. 전임의를 교육시켜보면 상부위장관내시경 잘하는 사람이 대장내시경도 잘하고 ERCP도 잘하기 마련입니다. 선생님의 틀을 깨는 생각에 늘 도움받고 있습니다.

애독자 2 의견:

제가 미처 고민하지 못했던 점들에 대해 항상 깊이있고 새로운 내용을 소개해 주셔서 감사합니다. 식도 ESD는 대장 ESD와 유사하다는 교수님의 의견에 전적으로 동의합니다. 짧은 경험이지만 제 경험상으로도 위 ESD에만 경험이 있었던 경우 식도 ESD가 무척 여려웠으며 제대로 시술을 진행하지 못한 경우가 많았습니다. 넓은 위에서는 scope을 비교적 다양한 각도로 움직일 수 있는데, 이런 위 ESD에만 익숙해져 있는 경우 내강이 좁고 단순한 tubular structure인 식도에서는 ESD를 접근하는 것 자체가 어려웠습니다. ESD를 할때에도 별 생각없이 위 ESD의 ESU setting을 그대로 사용하다가 곤란을 겪었던 적이 있습니다. 교수님의 말씀대로 detail이 참으로 중요한 것 같습니다.

Reply를 주신 선생님의 말씀대로 저도 therapeutic endoscopist의 subspecialty도 필요하다고 생각합니다. 진단 목적의 내시경이 아닌 특수한 치료 시술을 therapeutic endoscopist가 담당하는 것이 훨씬 더 효율적이라고 생각합니다. 물론 아직 우리나라 현실에서는 환자 진료 및 일반 내시경 검사를 하지 않고 therapeutic endoscopy만 하는건 무리가 있겠지만요. 제 경우에는 병원 사정상 상부, 하부 및 췌담도까지 치료내시경을 했던 적이 있었습니다. 저 말고도 지방에 있는 대학병원에는 여러 분야의 치료내시경을 하시는 분이 꽤 많이 계신 걸로 압니다. 일전에 미국학회에 참석했을때 치료내시경 session에서 우리나라처럼 상부, 하부, 췌담도로 나누어서 강의를 하는 것이 아니라 한 명의 faculty가 식도 stent 부터 하부 EMR, 췌담도 intervention까지 다양한 시술 증례를 소개하는 것을 보고 놀랐던 적이 있습니다. 물론 그네들은 아직 ESD의 개념이 없어서 한국의 현실과는 조금 차이가 있다고 생각하긴 합니다. 올바른 내시경 교육에 매진하시는 선생님께 항상 감사하고 존경합니다. 안녕히 계십시요.

99. 참고자료

1) 조기 식도암 내시경치료 후 협착. Stricture after esophageal ESD for EEC (early esophageal cancer)

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