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[식도암 내시경치료 후 협착. Stricture after ESD for esophageal cancer]

ESD 후 협착 예방 경구 steroid 8주 코스
ESD 2일째 Pd 투약 시작
1주: 매일 30mg (5mg 6알)
2주: 매일 30mg (5mg 6알)
3주: 매일 25mg (5mg 5알)
4주: 매일 25mg (5mg 5알)
5주: 매일 20mg (5mg 4알)
6주: 매일 15mg (5mg 3알)
7주: 매일 10mg (5mg 2알)
8주: 매일 5mg (5mg 1알)
9주: 중단

ESD 후 협착 예방 경구 steroid 4주 코스
ESD 2일째 Pd 투약 시작
1주: 매일 30mg (5mg 6알)
2주: 매일 20mg (5mg 4알)
3주: 매일 10mg (5mg 2알)
4주: 매일 5mg (5mg 1알)
5주: 중단


1. 협착 합병증의 빈도

조기식도암 내시경치료 후 협착의 빈도는 3% 부터 30% 정도입니다.


2. 가벼운 식도 협착의 증상

아주 경한 협착은 증상이 없습니다. 중간 정도의 협착에서는 간혹 증상이 발생할 수 있습니다. 식생활을 조심하면 증상을 피할 수 있습니다.


3. 치료 (1) - 풍선확장술

식도협착의 표준치료는 풍선확장술입니다. 그러나 한 번으로 끝나는 경우는 별로 없습니다. 대부분 몇 주 간격으로 여러번 반복해야 합니다. 마지막 치료 후에도 약간의 협착증세가 남기도 합니다.


4. 치료 (2) - Mercedes Benz cutting

Circumference의 75% 정도 ESD를 시행한 환자에서 협착으로 확장술을 하였습니다. 증상 재발로 몇 차례 반복했습니다. 그러나 증상이 지속되었습니다.

풍선확장술의 단점은 blind한 치료라는 것입니다. 풍선을 확장하면 협착부위 중 가장 약한 방향으로 1-2곳이 벌어집니다. 반면 IT-knife를 이용한 Mercedes Benz cutting에서는 직접 보면서 여러 방향을 자를 수 있습니다. 이 환자에서는 Mercedes Benz cutting을 시행한 후 18 mm TTS balloon dilatation으로 마무리하였습니다 (꼭 필요한 절차는 아닙니다). 증상은 매우 좋아졌습니다. 더 이상의 확장술은 필요없었습니다.

Mercedes Benz cutting으로 불리는 이유는 knife를 이용하여 적어도 세 방향 이상을 자르기 때문입니다. Mercedes Benz 회사의 logo를 보면 금방 이해가 됩니다.

이 환자에서는 Mercedes Benz cutting을 여러 방향으로 시행하였습니다. 증상이 좋아질 수 밖에 없습니다.


5. 치료 (3) - 새로운 치료방법법은 없습니까?

많은 다양한 방법을 소개한 review에서 옮깁니다 (Isomoto. Dig Endosc 2013).


6. 예방 (1) - 경구 steroid

경구 steroid 8주 치료의 표준 protocol: ESD 2-3일째 30mg으로 시작한 후 매주 30, 30, 25, 25, 20, 15, 10, 5로 천천히 줄여나감.

Large esophageal ESD 후 8주 oral steroid 사용하였고 거의 협착이 발생하지 않았던 증례

Oral steroid가 효과적이었던 경우
Squamous cell carcinoma, moderately differentiated
1. Location : 35-38cm from incisor
2. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 24mm (2) vertical diameter, 22mm
3. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
4. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 2 mm, anterior 12 mm, posterior 4 mm
5. Lymphatic invasion : not identified(N)
6. Venous invasion : not identified(N)
7. Perineural invasion : not identified(N)
8. Peritumoral lymphoid follicle: present


7. 예방 (2) - 국소 triamcinolone injection

Intralesional triamcinolone 방법은 두 가지가 있습니다. ESD 며칠 후 염증반응이 시작될 때 주사하는 방법과 ESD가 막 끝난 시점에서 주사하는 방법입니다.

1) Multiple session injection: 3, 7, 10 days after ESD

일본 니가타 대학에서 식도암 ESD 후 triamcinolone injection으로 협착 발생을 예방할 수 있다는 non-randomized study 결과를 발표한 바 있습니다 (PubMed link). ETI (endoscopic triamcinolone injection)은 semi-circumferential 이상의 점막이 제거된 환자를 대상으로 시행되었습니다. ETI를 시행하지 않은 환자에 대하여 협착 발생도 적었고 확장술 횟수도 적었다고 합니다. ETI 방법은 아래와 같이 소개되어 있었습니다.

ETI (endoscopic triamcinolone injection) was performed by using triamcinolone acetonide (10 mg/mL) without further dilution beginning at 3 days after ESD. Premedication for sedation and pain relief was not performed. A 25-gauge, 4-mm needle (TOP Corporation, Tokyo, Japan) was used for injections. A 1-mL syringe was used to inject triamcinolone manually, which facilitated secure injection with consistent pressure. After the needle was inserted shallowly (so as to avoid injuring the muscularis propria), triamcinolone was injected in aliquots of 0.2 mL (2 mg) into the cautery ulcer base (Fig. 1). Injections were performed equally (1 cm apart) in a semicircumferential fashion (Fig. 2). The number of injections per session was dependent on the size of resection and ranged from 9 to 31. The total dose of triamcinolone per session ranged from 18 to 62 mg. Sessions were performed at 3, 7, and 10 days after ESD (total of 3 sessions).


2) Single session injection immediately after ESD

'Single session injection immediately after ESD'에 대해서는 아산병원 정훈용 교수님의 증례보고가 있습니다 (Clin Endosc 2013;46:643-646). ESD로 점막하층이 거의 없어진 상황에서 점막하층에 triamcinolone을 주사해야 하므로 기술적으로 쉽지 않다고 합니다.


8. 예방 (3) - Balloon dilation (2014-10-11. 강남세브란스심포지엄 연세대학교 정현수)

1) TTS balloon dilatation일반론

- no more than 3 incremental inflations

- maximal balloon diameter in the previous session = first balloon in the next sessions

- 15mm : tolerable to modified regular diet

2) ESD 후 stricture에 대하여

Preemptive balloon dilatation (2/week for 8 weeks, 점막이 완전히 healing 될 때까지) 일부 효과가 있는 듯 하지만 oral steroid 보다는 못함.

Preemtive ballon dilatation과 함께 tranilast (PO 8 weeks) 사용하면 도움이 된다. 33% (with tranilast) vs 67% (without tranilast)

3) 연자의 결론: Oral prednisolone, often combined with early balloon dilation, offers the sole validated and affordable treatment option.


9. 예방 (4) - Stent and others (2014-10-11. 강남세브란스심포지엄 연세대학교 윤영훈)

- Benign stenosis에서 스탠트를 잘 사용하지 않는 것음 migration, hyperplatic tissue reaction, embedding into esophageal wall, new stricture formation, perforation, fistula formation 등의 우려가 있기 때문임.

- Metal stent, plastic stent, biodegradable stent의 비교

- 35번 풍선확장술로도 호전되지 않았는데 stent를 한 후 좋아졌다는 일본 증례가 있음.

- 중국에서 스탠트를 예방적으로 사용하였다는 연구가 발표된 바 있음. (Wen. DDS 2014:59;658)

- Mytomycin C local injection or local application (MMC를 적신 cotton pledget을 3-5분 정도 접촉시키는 방법)도 promising 해 보임.

- 5-FU, N-acetylcysteine, amniotic membrane graft, gastroesoohageal endoscopic mucosal transplant, 등을 시도한 연구가 있음.


10. 예방 (5) - Polyglicolic acid sheet / tissue-engineering cell sheet (2014-10-11. 강남세브란스심포지엄 Yamaguchi Naoyuki, Nagasaki University, Japan)

Esophageal ESD 후 협착의 위험인자: more than 3/4 circumference, 4cm, cervical area

Triamcinolone injection immediately after ESD: 이를 위하여 매우 짧은 내시경 주사침을 개발하였음.

Semicircular case에서는 triamcinolone injection immediately after ESD와 oral steroid의 효과가 비슷하지만 complete circular case에서는 oral steroid treatment가 더 효과적임. 이러한 결과를 바탕으로 Yamaguchi 교수님은 아래와 같은 알고리즘을 보여주었음.

Yamaguchi 교수님의 새로운 방법을 두 가지 소개하셨습니다. 이번 심포지엄 참석자들이 가장 흥미롭게 생각한 주제였습니다. EndoTODAY에서는 제목만 소개합니다.

1) Cell sheet transplantation with a transfer is the world's first attempt in the digestive area.

2) PGA felt + fibrin glue sealing method


11. 예방 (6) - Botox injection

식도 ESD 후 stricture를 줄이기 위하여 Botox 주사를 시도한 중국 논문입니다 (Wen J. Gastrointest Endosc 2016). Botox는 TGF-beta1을 줄여 collagen 침착을 경감시키는 기전을 가지고 있는데, surgical would fibrosis를 줄이는 것으로 알려져 있습니다. 이를 식도 ESD 후 협착 방지에 적용한 연구입니다.

어느 부위에 얼마나 주사했는지 궁금하시면 아래를 보십시오.

A single session of BTX-A (Lanzhou Institute of Biological Products, Lanzhou, China) injections was undertaken immediately after ESD. A total of 100 units of BTX-A was diluted with 5 mL of saline solution (20 units/mL). The BTX-A solution was injected in 0.5 mL increments into 10 separate points equally spaced along the circumference of the defect with a 25-gauge, 4-mm needle (TOP Corporation, Tokyo, Japan). The injections were placed deeply at the level of the muscularis propria along the junction of the defect and the normal tissue. However, in patients with full circumference mucosal defect, BTX-A was injected superficially into the base of the cautery ulcer. All patients with group were injected with 100 units of BTX-A, regardless of the size.


12. 2016년 10월 8일 SGI meeting Mitsuhiro Fujishiro 교수 강의

Splash M-knife: Submucosal injection이 가능하고 hemostatic power가 좋음.

Circumferential ESD 후 매우 많은 풍선 확장술(preventive balloon dilatation)을 하였던 오래된 환자를 보여주었습니다. 최근에는 몇 가지 예방 전략을 사용하기 때문에 심한 stricture를 보이는 환자는 거의 없습니다.

기존의 steroid injection 이외의 몇 가지 방법이 소개되었습니다. Fujishiro 박사의 결론은 steroid와 shielding을 함께 사용하는 것이 가장 좋을 것 같다는 것이었습니다. Triamcinolon injection과 PGA shielding을 함께 사용하는 경우 oral steroid는 처방하지 않는다고 합니다.

(1) Biodegradable stent (Saito Y. Dig Dis Sci 2008) - commercially available하지 않습니다.

(2) Cell sheet technology (Ohki. Gastroenterology 2012)

(3) Polyglycolic acid sheets and fibrin glue (Tokyo University)

Sakaguchi Y. Endoscopy 2015

(4) Triamcinolone injection and shielding with PGA and fibrin glue (Tokyo University)

A representative case where postoperative stricture was prevented after wide-spreading ESD. Chromoendoscopy showed a semi-circumferential lesion in the esophagus (a), and the lesion was resected en bloc with endoscopic submucosal dissection (b). This resulted in endoscopic resection of over 3/4 the circumference of the esophagus (c). Triamcinolone was injected into the perimeter of the ESD defect (d), followed by shielding with PGA sheets and fibrin glue (e). Endoscopic follow-up 12 weeks later revealed no stricture (f). (Sakaguchi Y. Am J Gastroenterol 2016 )


13. Recent review - Approaches for stricture prevention after esophageal endoscopic resection

Abe. GIE 2017

Abe. GIE 2017


14. 개인적 결론: 협착 예방을 위한 치료(pre-emptive treatment)가 필요한가?

Clin Endosc 2014;47:124-126에 김형길 선생님께서 아래와 같은 문장으로 끝나는 "When Is Pre-Emptive Treatment Necessary after Endoscopic Mucosal Resection of Early Esophageal Neoplasm?"이라는 제목의 글을 기고하셨습니다.

저는 과거에는 예방보다는 일단 합병증이 발생한 환자에 대한 적극적 치료를 선호하였습니다. 합병증 발생례가 매우 적었기 때문입니다. 그런데 최근에는 single session triamcinolone injection immediate after ESD 혹은 oral steroid therapy를 사용하려고 합니다. 과거보다 넓은 병소에 대한 내시경 치료를 시도하고 있기 때문입니다. 보다 자세한 내용은 Gangnam Severance Single Topic Endoscopic Conference (GSTEC)'를 참고하기 바랍니다. 저의 결론은 아래와 같습니다.

Large esophageal ESD 후 8주 oral steroid 사용하였고 거의 협착이 발생하지 않았던 증례

1) 식도 ESD 후 협착우려가 있으면 ESD 직후 intralesional triamcinolone injection이나 8-12주 oral steroid therapy를 시행하는 것이 좋겠음. Semicircular인 경우는 둘 중 하나를 선택할 수 있지만 circumferential한 경우에는 oral steroid therapy를 선택하는 것이 합리적으로 생각됨.

2) 'ESD 3일 후부터 반복해서 intralesional triamcinolon injection을 하는 방법'이나 'preemptive balloon dilatation 방법'은 우리나라 현실에 너무 번거로울 것으로 생각됨.

3) Cell sheet나 PGA shielding은 우리나라에서 적절한 가격에 available 하지 않음

4) 식도암 ESD 후 경구 steroid 8주 치료 표준 protocol: ESD 2일째 30mg으로 시작한 후 매주 30, 30, 25, 25, 20, 15, 10, 5로 천천히 줄여 나감. 식도암에서는 보통 8주 코스를 사용하고 위에서는 간혹 4주 코스를 사용.

ESD 후 협착 예방 경구 steroid 8주 코스
ESD 2일째 Pd 투약 시작
1주: 매일 30mg (5mg 6알)
2주: 매일 30mg (5mg 6알)
3주: 매일 25mg (5mg 5알)
4주: 매일 25mg (5mg 5알)
5주: 매일 20mg (5mg 4알)
6주: 매일 15mg (5mg 3알)
7주: 매일 10mg (5mg 2알)
8주: 매일 5mg (5mg 1알)
9주: 중단

ESD 후 협착 예방 경구 steroid 4주 코스
ESD 2일째 Pd 투약 시작
1주: 매일 30mg (5mg 6알)
2주: 매일 20mg (5mg 4알)
3주: 매일 10mg (5mg 2알)
4주: 매일 5mg (5mg 1알)
5주: 중단


[FAQ]

[2014-10-6. 애독자 질문]

Mercedes Benz technique 이름이 참 좋습니다. 저도 관심이 있었는데 electrical current는 일반적인 mucosal cutting current를 쓰시겠지요?

[2014-10-6. 이준행 답변]

중요한 point를 질문하셨습니다. 사실 ESU (electrosurgical unit) setting은 참고할 뿐이지 그대로 따라하면 곤란합니다. 어떤 knife인가에 따라 다르고, ESU가 새것인지 낡은 것인지에 따라 다르고, 시술자의 습관(knife를 다루는 압력이나 속도)에 따라 달라집니다.

대 원칙은 이렇습니다. Cutting current를 많이 사용하면 sharp하게 잘리기는 하는데 immediate bleeding이 많습니다. 천공 우려도 높습니다. Coagulation current를 많이 사용하면 둔탁하게 잘리지만 immediate bleeding은 적습니다. 다만 delayed bleeding은 조금 많을 수 있습니다. 저는 비록 출혈이 많더라도 sharp하게 잘리는 것을 선호하는 편입니다. 그래서 ESD를 할 때에도 거의 Endocutting만 사용합니다 (Endocut I. effect 3, cutting duration 3, cutting interval 3). Endocut Q, Auto cut, Dry cut, High cut, Swift coagulation, Forced coagulation등 다양한 mode를 사용할 수 있지만 저는 거의 써본 경험이 없습니다. Endocut I에 만족하고 있습니다.

비슷한 증례 하나 소개하겠습니다. GERD 증상이 현저한 환자로 hiatal hernia가 있고 mucosal ring stricture(Schatzki ring)으로 연하곤란이 있던 분입니다. TTS balloon dilatation을 하였는데 한 방향으로만 절제가 되었습니다. 흔히 있는 일입니다. 증상은 곧 재발하였고 이번에는 Mercedes Benz cutting을 시행하였습니다. 여러 방향으로 절제한 후 IT-2 knife를 circumferential하게 돌려서 점막과 좁아진 fibrosis 부분을 모두 제거하였습니다. 증상은 즉시 호전되었고 환자는 대만족이었습니다.

이 시술과 관련된 보다 자세한 사항은 Traversing Difficult Esophageal Strictures from the Retrograde Approach를 보시기 바랍니다.


[2014-10-6. 애독자 질문]

조기위암의 내시경 치료후 발생한 협착에도 이용 가능할까요? Distal antrum부위의 ESD 시행후 협착으로 식이진행에 어려움을 겪고 있는 환자들이 있습니다. 내시경 통과는 가능하나, deformity가 문제가 아닐까 생각되는데 balloon dilatation이 큰 의미는 없어 보였습니다. 좋은 방법이 없을런지요? ㅠㅠ

[2014-10-7. 이준행 답변]

식도 협착은 비교적 좁은 segment에 걸쳐서 web처럼 발생하는 경우가 많습니다. 따라서 TTS balloon dilatation이나 Mercedes Benz cutting 등이 유용합니다. 그러나 위의 협착은 좀 더 넓은 segment에 걸려서 뭉퉁하게 발생하는 경향입니다. 따라서 balloon dilatation은 시도해볼 수 있지만 Mercedes Benz cutting 법은 유용하지 않을 것 같습니다.


[References]

1) EndoTODAY 위(胃) ESD 후 협착

2) EndoTODAY 식도(食道) ESD 후 협착

3) 2014 Gangnam Severance Single Topic Endoscopic Conference (GSTEC) - Stricture after esophageal ESD

4) EndoTODAY 조기식도암 내시경치료 (2012-12월-22 부터 2012-12-31)

5) Jain D, Singhal S. Esophageal stricture prevention after ESD Clin Endosc 2016 (review)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.