보만 4형 진행성 위암. EndoTODAY 이준행

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2020-8-10. 8PM. EndoTODAY Live
* 참고: In depth analysis 보만 4형 진행성 위암 위내시경 아틀라스 (PDF) 2024

1. Young patient

제가 지금까지 경험한 보만 4형 진행성위암 중 가장 젊은 환자는 17살이었습니다.

17세 남자. O & C due to peritoneal seeding
O & C due to peritoneal seeding (2018)

2. 산부인과를 먼저 찾아가는 보만 4형 진행성 위암 환자

보만 4형 진행성 위암은 위 증상보다 복막전이, 난소전이 증세가 먼저 발견되기도 합니다. 골반통으로 산부인과를 방문하여 복수와 양측성 난소 종양이 발견되어 내시경 검사가 의뢰되었는데 보만 4형 진행성 위암이 진단되었습니다.

(2016)

보만 4형 진행성 위암 난소 전이 증례들입니다.

ECR 019. 2024-11-27.

3. Esophageal invasion

4. 보만 4형 진행성 위암 의심으로 의뢰되었으나 6개월 이상 진단되지 못하다가 peritoneal seeding 된 상태로 진단되어 의뢰된 환자 (2015)

5. Duodenal invasion (2019)

50세 남성으로 위전체를 차지하는 보만 4형 진행성 위암으로 의뢰되었습니다. 의뢰 시 사진에서 duodenal invasion이 잘 기록되어 있었는데 미처 십이지장 구부 침윤을 의심하지는 못했던 것 같습니다. 현저한 병소가 cardia의 궤양이었기 때문입니다. 그러나 의뢰서에는 분명이 위 전반에 "결절 모양의 점막"이 언급되어 있어서 diffuse type cancer를 추정한 것으로 분명히 언급되어 있었습니다. 아주 잘 된 검사와 썩 훌륭한 해석으로 생각되었습니다. (의뢰서: 분문부의 궤양과 위전반어 결절 모양의 점막이 있어 조직검사하였고 분문부 궤양에서 signet ring cell carcinoma로 보고되어 의뢰드립니다)

왼쪽 아래: pyloric ring involvement, 오른쪽 아래: duodenal invasion

의뢰 후 재검에서 병소는 십이지장 구부를 involve하고 있는 것으로 확인되었습니다. Cardia 궤양부 조직검사에서는 poorly differentiated adenocarcinoma가 나왔지만 위암 침윤이 분명하다고 생각되었던 전정부 대만 조직검사에서는 inactive gastritis with erosion and lymphoid aggregated로만 나왔습니다. 보만 4형 진행성 위암은 조직검사로 진단하기 어려울뿐만 아니라 조직검사로 질병의 범위를 파악하기도 어렵다는 것을 잘 보여주는 증례였습니다. 육안소견이 중요합니다. 본 병원 fellow 선생님께서 description을 하셨는데... 100점입니다. 병소의 위치, 범위, 모양, 크기 추정 등 흠잡을 곳이 없었습니다. 위치, 크기, 주소견, 부소견, impression, classification을 기술하도록 권하는 SMC style을 정확히 따르고 있었습니다. 감사합니다.

우측 첫 사진: duodenal invasion

의뢰 후 재검에서 병소는 십이지장 구부를 involve하고 있는 것으로 확인되어 십이지장 구부를 포함한 수술을 하였습니다.

Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] middle third, [2] lower third, [3] upper third, center at circle
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 20x18 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 1 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 7 out of 35 regional lymph nodes (pN3a) (perinodal extension: present) (7/35: "1", 0/1; "2", 0/4; "3", 4/9; "4", 1/7; "5", 0/1; "6", 0/4; "7", 0/2; "9", 0/1; "8a", 0/2; "11p", 0/1; "12a", 0/1; "4sb", 2/2)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present(+++)
12. AJCC stage by 8th edition: pT4a N3a

병리 결과도 예상한 그대로였습니다. 매우 심한 상태라 추가 치료가 필요하겠지만, 부디 좋은 결과를 기도합니다.

6. Obstruction due to pyloric ring invasion (2018)

50대 여성이 obstruction 증상으로 내원하셨습니다. 하부 식도, 위전체, pyloric ring을 침범하고 있었습니다. 내시경이 십이지장으로 들어갈 수 없었지만 아마도 십이지장까지 침범되어 있을 것으로 추정하였습니다. 복막전이가 있어 수술은 하지 못했습니다.

7. 위체하부 대만 후벽쪽의 localized Borrmann type IV이면서 조직검사에서 암이 나오지 않았던 경우

65세 여성 (2013). 2년 가까이 추적관찰 하다가 병소가 심해져 암 의심 소견으로 의뢰되셨음. - 이 환자에 대하여 어떤 분께서 B-I 같다는 의견을 주신 적이 있어 다음과 같이 comment 하였습니다. "아주 좋은데... 한 가지 comment하면... 사실 보만 1형이라는 병은 별로 없습니다. 그리고 보만 1형은 조직검사에서 쉽게 암으로 진단됩니다. 아주 여러번 조직검사에서 암이 나오지 않았다가 뒤늦게 seeding을 동반한 보만 4형으로 의뢰되었던 안타까운 사례였습니다." 이 부위에 이렇게 점막이 불규칙한 소견이 보이면 내시경 전문가는 기분이 아주 나빠져야 합니다. 조직검사에서 암이 나오지 않아도 기분이 매우 매우 매우 나빠야 합니다. 이준행 드림
50세 남성 (2014) 즉시 조직검사 재검하여 암 확인하였으나 peritoneal seeding 있었음