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[젊은 환자 위암]

1. 최일주 선생님의 최근 인터뷰

2014년 8월 12일 국립암센터 최일주 선생님의 젊은 환자의 위암에 대한 중앙일보 인터뷰 기사를 보았습니다. EndoTODAY에서는 2011년 9월 11일부터 9월 28일까지 젊은 환자의 위암에 대하여 설명드린 바 있습니다만 이번 기회에 다시 한번 정리해보았습니다.

- 젊은 여성 위암이 미만형이 많은 이유는.
젊은 위암 환자는 헬리코박터균 감염률이 90% 이상으로 같은 연령대(30~40%)에 비해 훨씬 높다. 그만큼 헬리코박터균의 위암 발생 기여도가 높은 것으로 추정할 수 있다. 헬리코박터균을 치료하면 미만형 위암을 줄일 수 있다는 걸 증명하기 위해 연구를 진행하고 있다. 여성에게 더 많은 이유에 대해서는 아직 단정적으로 말할 단계는 아니다.”

-내시경 검사로 발견할 수 있나.
“상대적으로 미만형 발견이 어렵긴 하다. 요즘엔 내시경 기계나 의료진의 기술이 좋아져 잘 찾는다. 하지만 미만형 중에서도 ‘버만4형’으로 분류되는 타입은 내시경 검사로도 발견하기 어렵다. 암 덩어리로 구분이 안 되고 위벽 전체가 두꺼워진 형태로 나타난다. 정상적인 위벽은 누르면 들어가는데, 버만4형은 딱딱해서 들어가지 않는다. 경험이 많지 않은 의사는 놓칠 수 있다.”

-이런 타입(버만4형)이 많은가.
“국립암센터에서 2005~2014년 위암 수술을 받은 ‘3040 여성’ 위암 환자의 경우 이 타입의 비율이 16.8%로 같은 연령대 남성(4.9%)의 3.4배에 달한다.”


2. 가장 젊은 위암 환자 (개인적 경험)

수술받는 위암 환자의 평균 연령은 58세 정도입니다. 내시경치료를 받는 위암 환자의 평균연령은 이보다 높습니다. 위암은 주로 성인의 병입니다.

간혹 젊은 학생에게도 위암이 발생할 수 있습니다. 안타깝습니다. 개인적으로는 17세 위암 환자를 진료한 적이 있습니다.

17세 남자. Peritoneal seeding (+)


3. Cross phenomenon

우리나라의 위암은 중년이후부터는 남자에서 많지만 35세 이하에서는 여자에서 흔합니다. 이를 서울대 예방의학과 안윤옥 교수님께서는 cross phenomenon이라고 이름붙였습니다.

29세 여자

32세 여자

32세 여자


4. 젋은 환자의 위암은 빨리 발견하기 어렵습니다.

우리나라와 같이 경쟁이 심하고 개인적인 사정에 대한 고려가 적은 사회에서 30세의 젊은 직원이 속이 불편하다고 근무시간에 병원을 찾는 것을 곱게 보아줄 상사가 많지 않은 것 같습니다. 의사들도 젊은 사람이 속이 조금 불편하다고 찾아 온 경우 위암부터 의심하는 경우는 흔치 않을 것입니다.

내시경이 가능하지 않은 의료기관에서는 젊은 환자에게 다른 병원에 가서 내시경을 받으라고 권하기도 쉽지 않을 것입니다. 혹시 내시경을 받게 되더라도 내시경을 시행하는 의사의 주된 target은 위궤양이나 십이지장 궤양일 것이며, 위암이 있으리라고는 상상도 못하는 경우가 허다할 것입니다.

최근 직장에서 정기적인 건강검진을 해 주는 경우가 많은데, 2년에 한번 하는 내시경 검사는 매우 빨리 자라는 diffuse type의 위암을 치료가 가능한 단계에서 발견하는 최선의 수단은 아닙니다. 정기적인 내시경 검사를 받더라도 그 중간에 이상한 증상이 있으면, 추가로 내시경 검사를 받아야만 diffuse type의 위암을 조금이라도 빨리 발견할 수 있습니다.

고령에서 발견되는 천천히 자라는 intestinal type의 위암에 대해서는 2년에 한번 받는 내시경 검사는 대부분의 경우 만족할만합니다.

38세 남자. PM cancer

39세 여자. Massive lymphatic invasion in the resected stomach


5. Diffuse type by Lauren classification

Lauren 분류라는 아주 오래된 위암의 조직학적 분류가 있습니다. 위암을 단순히 intestinal type과 diffuse type으로 나눈 것인데, 한 동안 잘 사용되지 않는 듯 하더니 최근에는 위암에 관한 모든 논의에서 빠지지 않고 등장합니다.

Intestinal type은 환경의 영향을 많이 받으며, H. pylori감염과도 관련이 있으며, 비교적 천천히 자라고, 치료에 대한 반응도 좋은 위암이라는 것이다. 서양에서 위암이 현저히 감소하였다고 하는데, 대부분 intestinal type이 감소한 결과입니다.

반대로 diffuse type은 환경보다는 유전적인 영향이 크며 (지금까지 알려진 유일한 familial gastric cancer의 원인인 E-cadherin mutation은 diffuse type의 위암을 일으킨다), 가족력과의 관련성도 높고, 빨리 자라고 치료에 대한 반응도 나빠서 예후가 매우 불량한 위암입니다. 환경적인 영향이 적어서 전체 위암이 감소하여도 diffuse type은 일정한 발생률을 유지하는 경향이 있으며, 지역이나 인종에 따른 차이가 적습니다.

젊은 환자의 위암은 diffuse type이 많고 intestinal type이 적습니다. 그런데 특이하게도 Helicobacter 감염률은 높습니다.

29세 여자


6. 생각보다 심달도가 깊습니다. EGC-like AGC

젊은 환자의 위암은 diffuse type의 poorly differentiated나 signet ring cell carcinoma가 많습니다. 따라서 일견 작아보이지만 depth of invasion이 예상을 초월하는 경우가 있습니다.

27세 여자. EGC-like AGC

44세 여자. EGC-like AGC


7. Peritoneal seeding

개인적인 경험으로는 비교적 젊은 환자가 처음 위암으로 진단되는 시점에 malignant ascites를 가지고 있었던 경우는 대부분 여자였습니다. Malignant ascites가 없더라고 poorly differentiated type이나 signet ring cell type이면서 Borrmann type IV를 보이는 경우는 비교적 젊은 사람에서 많았고, 아주 젊은 경우는 대부분 여자였습니다. 가족력이 있는 경우도 적지 않았습니다.

강한 genetic factor에 의한 위암은 젊은 여자에서 자주 발생하고, 환경적 요인에 의한 위암은 중년 이상의 남자에서 자주 발생하는 것이라고 생각하여도 크게 틀린 것은 아닙니다.

30세 여자. Peritoneal seeding (+)

물론 여자에서만 peritoneal seeding이 많다는 것은 아닙니다. 남자에서도 얼마든지 가능합니다.

42세 남자. Peritoneal seeding (+)


8. Lymph node metastasis

젊은 환자의 위암은 peritoneal seeding을 동반한 예가 많다. Peritoneal seeding이 없더라고 extensive lymph node involvement를 보이기도 합니다.

41세 여자. Serosal penetration을 보인 P/D adenocarcinoma로 수술적 절제는 가능하였으나 11D (distal splenic) node (+)


9. Pregnancy

임신은 신혼부부의 큰 즐거움일 것입니다. 그러나 신부의 위암은 무척 진단하기 어렵습니다. 위암의 증상을 임신의 증상으로 오인하여 병원을 늦게 찾는 경우가 많기 때문입니다. 출혈과 같은 중대한 증상이 있어도 암과 같은 나쁜 병을 떠올리기 어렵습니다.

임신과 암은 어울리지 않습니다. 그러나 종종 함께 옵니다. 예후는 매우 나쁩니다. 안타깝습니다.

27세 여자. 임신중 melena가 있었으나 철분약 때문으로 간주하고 뒤늦게 병원 방문

임신 전 검사에서 발견된 위암


10. Bleeding

젊은 환자의 출혈이라는 이유만으로 양성위궤양으로 단정하면 안 됩니다.

33세 남자. Chief complaint: bleeding


11. Borrmann type IV of the gastric body

젊은 환자의 위암은 위체부 보만 4형 진행성 위암이 많습니다.

44세 여자.

38세 여자.

보만 4형 진행성 위암의 경계를 정하는 것은 무척 어렵습니다. 특히 국소적인 궤양성 병변을 가진 보만 4형 진행성 위암은 첫 내시경에서 작은 궤양형 위암으로 오인될 수 있습니다. 아래 사진은 그와 같은 전형적 예입니다.

32세 여자


12. Localized Borrmann type IV of the antrum

Antrum에 국한된 보만 4형 진행성 위암의 진단은 쉽지 않습니다. 젊은 환자의 경우는 더욱 그러합니다.

46세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum. 이 환자에서는 점막병소가 거의 없음

44세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum

37세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum


13. EGC in young patients

젊은 환자의 위암은 대부분 AGC라고 하였습니다. 그러나 항상 그런 것은 아닙니다. 조기위암도 얼마든지 있습니다.

24세 남자. SRC. 1.4cm, diffuse type. in LP, LN (-)

31세 남자. EGC. W/D, 1.6cm. MM. LN (-)

32세 여자. 3.8cm, P/D, MM cancer, LN (-)

32세 여자. 조기위암. Signet ring cell carcinoma, SM3, LN (-)

35세 남자. EGC. P/D, limited in lamina propria. LN (-)


14. Endoscopic treatment

젊은 환자의 위암을 내시경으로 치료하기도 합니다. 내시경치료의 적응증에 age limitation은 없습니다. 그러나 젊은 환자의 위암은 고령자의 위암과 그 성질이 다를 수 있으므로 항상 주의하고 있습니다.

젊은 여자. 점막암


15. Borrmann type IV found during health checkup

젊은 사람들이 건강검진을 받으면서 위암이 진단되는 예가 많아지고 있습니다. 심지어는 보만 4형 진행성 위암이 무증상 젊은 성인에서 발견되기도 합니다.

41세 여자. 건진발견 Borrmann type IV. Total gastrectomy 시행.


16. MALT lymphoma found during health checkup

젊은 사람들이 건강검진을 받으면서 MALToma도 흔해지고 있습니다.

32세 여자. MALToma

35세 남자. MALToma


17. More cases

환자가 젊다는 이유로 가벼운 마음으로 내시경 검사를 할 수는 없는 일입니다. 항상 주의하고 또 주의합시다. /정/신/집/중/

39세 여자

34세 여자. EGC. SRC. 1.7cm. MM. LN (-)

31세 여자.

42세 여자. SRC.


[References]

1) Helicobacter pylori infection and histological changes in siblings of young gastric cancer patients. J Gastroenterol 2011;26:1157-1163.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.