EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[젊은 환자 위암] - End of document
1. 최일주 교수님 인터뷰 (2014)
2. 가장 젊은 위암 환자 (개인적 경험)
5. Diffuse type by Lauren classification
9. Pregnancy
10. Bleeding
11. Borrmann type IV of the gastric body
12. Localized Borrmann type IV of the antrum
13. Borrmann type IV found during health checkup
16. MALT lymphoma found during health checkup
17. 위암으로 사망하신 젊은 연애인들의 안타까운 사연
18. More cases
19. FAQs
20. References
1. 최일주 교수님 인터뷰 (2014)
2014년 8월 12일 국립암센터 최일주 교수님의 젊은 환자의 위암에 대한 중앙일보 인터뷰 기사를 보았습니다. EndoTODAY에서는 2011년 9월 11일부터 9월 28일까지 젊은 환자의 위암에 대하여 설명드린 바 있습니다만 이번 기회에 다시 한번 정리해보았습니다.
- 젊은 여성 위암이 미만형이 많은 이유는.
-내시경 검사로 발견할 수 있나.
-이런 타입(버만4형)이 많은가.
“젊은 위암 환자는 헬리코박터균 감염률이 90% 이상으로 같은 연령대(30~40%)에 비해 훨씬 높다. 그만큼 헬리코박터균의 위암 발생 기여도가 높은 것으로 추정할 수 있다. 헬리코박터균을 치료하면 미만형 위암을 줄일 수 있다는 걸 증명하기 위해 연구를 진행하고 있다. 여성에게 더 많은 이유에 대해서는 아직 단정적으로 말할 단계는 아니다.”
“상대적으로 미만형 발견이 어렵긴 하다. 요즘엔 내시경 기계나 의료진의 기술이 좋아져 잘 찾는다. 하지만 미만형 중에서도 ‘버만4형’으로 분류되는 타입은 내시경 검사로도 발견하기 어렵다. 암 덩어리로 구분이 안 되고 위벽 전체가 두꺼워진 형태로 나타난다. 정상적인 위벽은 누르면 들어가는데, 버만4형은 딱딱해서 들어가지 않는다. 경험이 많지 않은 의사는 놓칠 수 있다.”
“국립암센터에서 2005~2014년 위암 수술을 받은 ‘3040 여성’ 위암 환자의 경우 이 타입의 비율이 16.8%로 같은 연령대 남성(4.9%)의 3.4배에 달한다.”
2. 가장 젊은 위암 환자 (개인적 경험)
수술받는 위암 환자의 평균 연령은 58세 정도입니다. 내시경치료를 받는 위암 환자의 평균연령은 이보다 높습니다. 위암은 주로 성인의 병입니다.
간혹 젊은 학생에게도 위암이 발생할 수 있습니다. 안타깝습니다. 개인적으로는 17세 위암 환자를 진료한 적이 있습니다.
17세 남자. Peritoneal seeding (+)
3. Cross phenomenon
우리나라의 위암은 중년이후부터는 남자에서 많지만 35세 이하에서는 여자에서 흔합니다. 이를 서울대 예방의학과 안윤옥 교수님께서는 cross phenomenon이라고 이름붙였습니다.
29세 여자
32세 여자
32세 여자
4. 젊은 환자의 위암은 빨리 발견하기 어렵습니다.
우리나라와 같이 경쟁이 심하고 개인적인 사정에 대한 고려가 적은 사회에서 30세의 젊은 직원이 속이 불편하다고 근무시간에 병원을 찾는 것을 곱게 보아줄 상사가 많지 않은 것 같습니다. 의사들도 젊은 사람이 속이 조금 불편하다고 찾아 온 경우 위암부터 의심하는 경우는 흔치 않을 것입니다.
내시경이 가능하지 않은 의료기관에서는 젊은 환자에게 다른 병원에 가서 내시경을 받으라고 권하기도 쉽지 않을 것입니다. 혹시 내시경을 받게 되더라도 내시경을 시행하는 의사의 주된 target은 위궤양이나 십이지장 궤양일 것이며, 위암이 있으리라고는 상상도 못하는 경우가 허다할 것입니다.
최근 직장에서 정기적인 건강검진을 해 주는 경우가 많은데, 2년에 한번 하는 내시경 검사는 매우 빨리 자라는 diffuse type의 위암을 치료가 가능한 단계에서 발견하는 최선의 수단은 아닙니다. 정기적인 내시경 검사를 받더라도 그 중간에 이상한 증상이 있으면, 추가로 내시경 검사를 받아야만 diffuse type의 위암을 조금이라도 빨리 발견할 수 있습니다.
고령에서 발견되는 천천히 자라는 intestinal type의 위암에 대해서는 2년에 한번 받는 내시경 검사는 대부분의 경우 만족할만합니다.
38세 남자. PM cancer
39세 여자. Massive lymphatic invasion in the resected stomach
5. Diffuse type by Lauren classification
Lauren 분류라는 아주 오래된 위암의 조직학적 분류가 있습니다. 위암을 단순히 intestinal type과 diffuse type으로 나눈 것인데, 한 동안 잘 사용되지 않는 듯 하더니 최근에는 위암에 관한 모든 논의에서 빠지지 않고 등장합니다.
Intestinal type은 환경의 영향을 많이 받으며, H. pylori감염과도 관련이 있으며, 비교적 천천히 자라고, 치료에 대한 반응도 좋은 위암이라는 것이다. 서양에서 위암이 현저히 감소하였다고 하는데, 대부분 intestinal type이 감소한 결과입니다.
반대로 diffuse type은 환경보다는 유전적인 영향이 크며 (지금까지 알려진 유일한 familial gastric cancer의 원인인 E-cadherin mutation은 diffuse type의 위암을 일으킨다), 가족력과의 관련성도 높고, 빨리 자라고 치료에 대한 반응도 나빠서 예후가 매우 불량한 위암입니다. 환경적인 영향이 적어서 전체 위암이 감소하여도 diffuse type은 일정한 발생률을 유지하는 경향이 있으며, 지역이나 인종에 따른 차이가 적습니다.
젊은 환자의 위암은 diffuse type이 많고 intestinal type이 적습니다. 그런데 특이하게도 Helicobacter 감염률은 높습니다.
29세 여자
6. 생각보다 침윤 정도가 깊습니다. EGC-like AGC
젊은 환자의 위암은 diffuse type의 poorly differentiated나 signet ring cell carcinoma가 많습니다. 따라서 일견 작아보이지만 depth of invasion이 예상을 초월하는 경우가 있습니다.
27세 여자. EGC-like AGC
44세 여자. EGC-like AGC
7. Peritoneal seeding
개인적인 경험으로는 비교적 젊은 환자가 처음 위암으로 진단되는 시점에 malignant ascites를 가지고 있었던 경우는 대부분 여자였습니다. Malignant ascites가 없더라고 poorly differentiated type이나 signet ring cell type이면서 Borrmann type IV를 보이는 경우는 비교적 젊은 사람에서 많았고, 아주 젊은 경우는 여자가 많았습니다. 젊은 여성에서 무월경과 복부 팽만이 있으면 임신인 경우가 많습니다. 그러나 보만 4형 진행성 위암에 의하여 복수가 생기면 임신과 구분이 어렵습니다.
과거에는 이렇게 생각했습니다. "강한 genetic factor에 의한 위암은 젊은 여자에서 자주 발생하고, 환경적 요인에 의한 위암은 중년 이상의 남자에서 자주 발생하는 것이다". 그러나 아주 드문 familial gastric cancer를 제외하고 대부분의 보만 4형 진행성 위암이 Helicobacter와 관련되어 발생한다는 것이 알려진 후 'genetic = 여성' 혹은 '환경적 = 남성'가 같은 단순한 도식은 더 이상 유효하지 않습니다.
30세 여자. Peritoneal seeding (+)
물론 여자에서만 peritoneal seeding이 많다는 것은 아닙니다. 남자에서도 얼마든지 가능합니다.
42세 남자. Peritoneal seeding (+)
8. Lymph node metastasis
젊은 환자의 위암은 peritoneal seeding을 동반한 예가 많다. Peritoneal seeding이 없더라고 extensive lymph node involvement를 보이기도 합니다.
41세 여자. Serosal penetration을 보인 P/D adenocarcinoma로 수술적 절제는 가능하였으나 11D (distal splenic) node (+)
9. Pregnancy
임신은 신혼부부의 큰 즐거움일 것입니다. 그러나 신부의 위암은 무척 진단하기 어렵습니다. 위암의 증상을 임신의 증상으로 오인하여 병원을 늦게 찾는 경우가 많기 때문입니다. 출혈과 같은 중대한 증상이 있어도 암과 같은 나쁜 병을 떠올리기 어렵습니다.
임신과 암은 어울리지 않습니다. 그러나 종종 함께 옵니다. 예후는 매우 나쁩니다. 안타깝습니다.
27세 여자. 임신중 melena가 있었으나 철분약 때문으로 간주하고 뒤늦게 병원 방문
임신 전 검사에서 발견된 위암
10. Bleeding
젊은 환자의 출혈이라는 이유만으로 양성위궤양으로 단정하면 안 됩니다.
33세 남자. Chief complaint: bleeding
11. Borrmann type IV of the gastric body
젊은 환자의 위암은 위체부 보만 4형 진행성 위암이 많습니다.
44세 여자.
38세 여자.
보만 4형 진행성 위암의 경계를 정하는 것은 무척 어렵습니다. 특히 국소적인 궤양성 병변을 가진 보만 4형 진행성 위암은 첫 내시경에서 작은 궤양형 위암으로 오인될 수 있습니다. 아래 사진은 그와 같은 전형적 예입니다.
32세 여자
12. Localized Borrmann type IV of the antrum
Antrum에 국한된 보만 4형 진행성 위암의 진단은 쉽지 않습니다. 젊은 환자의 경우는 더욱 그러합니다.
46세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum. 이 환자에서는 점막병소가 거의 없음
44세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum
37세 남자. Localized Borrmann type IV of the antrum
13. Borrmann type IV found during health checkup
젊은 사람들이 건강검진을 받으면서 위암이 진단되는 예가 많아지고 있습니다. 심지어는 보만 4형 진행성 위암이 무증상 젊은 성인에서 발견되기도 합니다.
41세 여자. 건진발견 Borrmann type IV. Total gastrectomy 시행.
14. EGC in young patients
젊은 환자의 위암은 대부분 AGC라고 하였습니다. 그러나 항상 그런 것은 아닙니다. 조기위암도 얼마든지 있습니다.
24세 남자. SRC. 1.4cm, diffuse type. in LP, LN (-)
31세 남자. EGC. W/D, 1.6cm. MM. LN (-)
32세 여자. 3.8cm, P/D, MM cancer, LN (-)
32세 여자. 조기위암. Signet ring cell carcinoma, SM3, LN (-)
35세 남자. EGC. P/D, limited in lamina propria. LN (-)
15. Endoscopic treatment
젊은 환자의 위암을 내시경으로 치료하기도 합니다. 내시경치료의 적응증에 age limitation은 없습니다. 그러나 젊은 환자의 위암은 고령자의 위암과 그 성질이 다를 수 있으므로 항상 주의하고 있습니다.
젊은 여자. 점막암
16. MALT lymphoma found during health checkup
젊은 사람들이 건강검진을 받으면서 MALToma도 흔해지고 있습니다.
32세 여자. MALToma
35세 남자. MALToma
17. 위암으로 사망하신 젊은 연애인들의 안타까운 사연
YouTube
YouTube - 울랄라세션의 리더 故 임윤택
[JTBC 뉴스] 30대 환자 암세포, 전이속도 빠르다는 속설은
JTBC 황운하 기자: 임윤택씨처럼 젊은 사람이 암에 걸리면 전이 속도가 빠르다는 말이 있는데.
서울대 외과 양한광 교수님 답변: "20·30대에 위암에 걸리면 젊은 만큼 암의 전이 속도가 빠르고, 그래서 치료 결과도 좋지 않다는 속설은 근거가 없다. 위암 환자의 생존과 사망을 가르는 가장 중요한 요소는 조기발견이다. 중앙암등록본부에 따르면 위암 환자의 완치를 의미하는 5년 생존율은 점차 증가해 67%에 이른다. 생존율을 다시 암의 병기별로 분석하면 다소 차이가 있다. 서울대병원 자료를 보면 위암 1기의 5년 생존율은 90% 이상이다. 하지만 늦게 발견하면 주변 장기에 전이되기 때문에 점차 생존율이 떨어진다. 2기 70~80%, 3기 25~60%, 4기 10% 이하다. 4기 위암 환자는 약 1년의 삶이 남은 것으로 본다."
18. More cases
환자가 젊다는 이유로 가벼운 마음으로 내시경 검사를 할 수는 없는 일입니다. 군대에서도 위암은 발견됩니다 (국군광주병원 노충국 병장 사건). 항상 주의하고 또 주의합시다. /정/신/집/중/
39세 여자
34세 여자. EGC. SRC. 1.7cm. MM. LN (-)
31세 여자.
42세 여자. SRC.
30대 초반에 위암 진단받고 수술받으신 여성 환자입니다. Signet ring cell carcinoma로 침윤은 깊었으나 림프절 전이는 없었습니다 (pT4N0M0). 10년 이상 재발하지 않았습니다. 참 다행입니다.
[FAQs]
[2021-3-28. 애독자 질문]
수 개월 동안 소화가 안 되어 내시경 검사를 받겠다고 찾아온 분입니다. 환자는 처음부터 내시경검사를 원한다고 명확히 밝혔기 때문에 (이전 병원에서 권고받은 듯 보였습니다) 곧바로 검사를 진행하였고 proximal antrum, GC 부위에 병변이 관찰되었습니다. 저는 AGC, Borrmann type 3라고 기술하였고 dam formation도 있다고 보여 최소 PM cancer 이상이 아닌가 싶었습니다.
환자는 가족력에 어머니께서 위암 수술을 받은 적이 있다고 했습니다. 가족력이 있는 환자들은 나이와 상관없이 내시경과 Hp 제균을 적극권고해야 되지 않을까요?
이 환자에서 내시경검사를 시행했던게 교과서적인 원칙에 부합하는 것이었는지 다시 돌아 보았습니다. 소화불량의 증상이 수 개월 동안 지속되었다는 것 말고는 체중감소, 위통 등 다른 소화기 및 전신증상이 없는 27세의 젊은 환자에게 선뜻 내시경 검사를 권하기가 어렵습니다. 환자께서 저를 처음 방문하였다면 지금부터 다시 수개월 - 1년 정도 지나서야 내시경 검사를 받았을지 모릅니다.
교수님께서는 이런 10대 후반 - 20대의 위내시경 검사는 어떤 기준으로 하시나요? 저는 군의관시절 21세 말년 병장이 이미 AGC로 수술이 불가능한 경우도 본 적이 있었습니다.
[2021-3-28. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. 우리나라는 세계에서 위암 발생이 가장 많은 나라로서 젊은 환자에서도 제법 많이 진단되고 있습니다. 과거에 없던 증상이 발생하여 2-3주 이상 지속된다면 젊더라고 검사를 권하는 것이 안전할 것 같습니다. 급성 증상이라도 환자가 먼저 내시경 검사를 받겠다고 하면 저는 검사 처방을 하고 있습니다. 17세 환자에서 진행된 위암을 발견한 적도 있기 때문입니다 (개인적으로 경험한 가장 젊은 위암 환자).
말씀하신 바와 같이 젊은 병사에서 심한 위암이 진단되는 경우도 있습니다. 2005년 국군광주병원에서 만기 제대를 앞둔 병장의 내시경 검사에서 위암이 진단되지 못하여 큰 사회적 문제가 된 적도 있습니다 (참고: 노충국 병장 사건).
일반적으로 위암 검진 내시경은 40세에 시작하지만 위암의 가족력이 있는 분은 좀 더 일찍 시작할 수 있습니다. 특히 비교적 젊은 나이에 위암이 진단된 가족이 있다면, '가족의 위암진단 나이 minus 10세'부터 검진 위내시경을 시작하는 것이 좋을 것 같습니다. 저는 그렇게 추천하고 있습니다. 가족력이 없는데 40세 이전에 검진 내시경을 하고 싶다고 찾아오는 환자에게는 검사를 해 드리고 있습니다. 그러나 가족력도 없고 증상도 없는 대한민국 젊은이들이 40세 이전부터 모두 위내시경을 받아야 한다고 생각치는 않습니다. 아직 그 효과가 입증된 바 없습니다.
위암 예방을 위한 헬리코박터 검사와 치료는 젊은 나이에 시작하는 것이 좋습니다. 특히 가족력이 있는 경우는 일산 국립암센터에서 시행된 10여년의 장기간 임상연구에서 위암 예방 효과가 입증된 바 있습니다 (NEJM 2020). 아직 그 결과가 정부 정책에 반영되지 못한 것은 안타까운 일입니다. 저는 헬리코박터 감염이 확인된 환자에서는 거의 모두 제균치료를 하고 있습니다. 그러나 무증상 젊은이들이 모두 헬리코박터 검사를 받아야 하는가에 대해서는 아직 확신이 없습니다. 심증은 있으나 물증이 없는 정도입니다. 환자가 원하면 언제나 검사해드리고 있습니다.
[References]
2) Helicobacter pylori infection and histological changes in siblings of young gastric cancer patients. J Gastroenterol 2011;26:1157-1163.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
