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[Aspirin, warfarin]

이승화 선생님이 쓰신 '일차진료의를 위한 대장내시경 삽입법'에는 아스피린, 와파린 이슈가 자세히 언급되어 있습니다. 상당히 진보적인 입장이었습니다. "Aspirin을 사용하고 있는 환자에서도 용종절제술을 그대로 진행해도 된다"거나 와파린 사용자 중 고위험군의 경우는 "복용은 계속하되 검사 전 혈액검사를 확인하여 PT INR이 1.5-2.5이면 조직검사나 용종절제 같은 시술을 진행하고..."등의 부분은 전문가들이 권하는 바와 정확히 일치합니다. 다만 국내 현실과 다를 뿐입니다. 방향은 옳습니다. 책에 언급된 내용을 그대로 옮겨보겠습니다.

1. (36쪽) 표 5-5처럼 내시경 검사나 시술의 출혈 위험도가 낮은 경우는 어떠한 항혈전제를 복용해도 출혈의 위험은 그리 크지 않다. 또한 표 5-6처럼 혈전색전증의 위험이 낮은 경우는 5-7일 정도 항혈전제 복용을 중지해도 큰 문제가 되지 않는다. 또 표 5-5에서 유심히 봐야 할 것은 대장은 위에 비해 상대적으로 출혈의 위험도가 적다는 것이다. 저위험군의 경우는 말할 것도 없지만, 고위험군의 경우에도 대장은 용종 절제를 해도 출혈의 위험이 1%를 조금 넘는데 반해, 위는 4-5%에 달한다.

항혈소판제를 복용하는 환자 중 대부분은 아스피린 정도만 복용하고 있는 경우가 많다. 이때는 복용하고 있는 아스피린 용량이 얼마이든지 간에 그대로 검사를 진행하고 조직검사를 할 경우나 용종절제를 할 경우에도 그대로 진행해도 된다 ( 혹시 모를 출혈에 대비해서 인젝터와 클립 장치는 필요하다). 단, 이전의 검사에서 출혈의 합병증이 있었던 경우에만 3일 정도 복용을 중지시키면 된다. 아스피린 복용 환자: 대장내시경 검사 및 시술에 거의 영향을 끼치지 않음. 그대로 진행!

* EndoTODAY 관련 자료: 20120302, 20120628

2. (37쪽) 와파린을 복용하고 있는 환자는 혈전색전증 발생 저위험군이라면 3-5일 정도 복용 중지한 후 검사나 시술 다음날 바로 복용하게 한다. 고위험군의 경우는 복용은 계속하되 검사 전 혈액검사를 확인하여 PT INR이 1.5-2.5이면 조직검사나 용종 절제술 같은 시술을 진행하고, 이보다 높다면 스케줄을 다시 잡아 약제를 조절한 뒤 시술을 진행한다. 만약에 근무하는 병원의 여건이 허락한다면 INR이 높더라도 IV heparin으로 변경(switch)하여 당일 시술을 완료한 후, 저녁부터 와파린을 복용하게 할 수도 있다.

[경향신문 2013-4-10] 진주의료원 폐업하겠다는 건 돈 없는 환자들은 죽으라는 것

공공병원의 목적, 즉 공공성을 얼마만큼 달성했느냐의 문제가 있고 이 공공성을 얼마만큼 효율성 있게 달성하느냐가 경영성의 문제다. 근데 여기서 그 경영성을 ‘돈을 얼마만큼 벌었느냐’로 보면 공공성과 경영성은 상충하는 개념이 돼버린다. 맹장염 치료하는데 공공병원은 100만원에 치료했고 민간병원은 120만원이었다면 돈을 기준으로 한 경영성은 120만원이 좋다. 이건 GDP(국내총생산)도 20% 상승시킨다. 경제학자들의 관점이다. 하지만 공공성을 기준으로 경영을 보면, 투입비용이 우린 100이니까 더 효율이 높다고 보는 거다. '경영' 하면 자꾸 돈을 중심으로 생각해서 경영 말고 운영이라는 말을 썼으면 한다.

일을 하면 할수록 '적정진료를 통한 적정진료비'야말로 공공성임을 깨닫게 됐다. 민간병원들과 진료비가 확 차이가 난다는 걸 느끼기 시작한 거다. 어느 의료원이 갑자기 1~2년 만에 흑자로 전환됐다고 하길래 우리(수원의료원)와 외래환자 1인당 진료건수를 비교해봤더니 우리는 2건대였는데 그곳은 8건대였다. MRI(자기공명영상) 한번 찍으면 3만원, CT(컴퓨터단층촬영) 찍으면 1만원 이런 식으로 인센티브제도를 했던 것이다. 내가 그 의료원에서 근무한 의사는 의사로 취급하지 않겠다고 선언했다. 나도 사실 인센티브제를 하긴 했었다. 고정급으로 가니까 진료실적이 떨어져 적자가 늘어나더라. 열심히 일하지 않는 사람을 도태시키는 시스템은 필요하다고 생각했다. 다만 어떻게 할 거냐를 고민했다. 개별 의사가 아닌 팀 단위로, 객관적 측적이 가능하게, 그리고 미치는 여파가 반사회적이지 않은 쪽으로 해야 한다고 생각했다. 인센티브 성과는 좋아도 과잉진료하려는 과장은 해고하기도 했다. 서울대 이진석 교수가 조사한 자료를 보면 지방의료원 의사 중 51%가 소신진료가 가능해서 공공병원을 선택했다고 한다. 굉장히 중요한 지표다.

민간병원이면 환자가 많은 과(科)의 의사만 갖고 있으면 된다. 하지만 공공병원은 돈 안되는 과도 유지해야 한다. 활용도도 낮으니, 그걸 기준으로 나태하다 한다면 매도를 하는 거다. 진료의 질 문제는 이미 판명이 났다. 복지부가 두 번 정도 지방의료원 단위까지 평가했는데 동급 규모의 민간병원하고 차이가 확 났다. 서울의료원은 서울에 있는 이름 없는 대학병원하고 맞먹을 정도로 수준이 높다. '퀄리티(질)'를 얘기하는 사람은 잘 알지도 못하고 막 주장하는 것이다.

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