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[Combination of midazolam and propofol]

이승화 선생님이 쓰신 '일차진료의를 위한 대장내시경 삽입법'에는 '미다졸람 + 포폴 병합요법'이 언급되어 있습니다. 실제 여러 병원에서 사용하고 있지만 책에서는 찾아보기 어려운 정보이므로 그대로 옮깁니다.

1. (40쪽) 가급적이면 미다졸람 + 포폴 병합요법이 좋다. 그 이유는 (이미 여러 논문에서 밝혀져 있지만) 다음과 같다.
* 진정제를 병합 투여함으로써 각각의 투여량을 줄일 수 있고, 따라서 약제 부작용(side effet)의 발생 확률을 줄일 수 있다 (ceiling effect, 천정효과를 생각하자).
* 호흡억제와 같은 부작용이 발생하더라고 (물론 기본적으로 O2를 주고, 환자를 깨우고 하겠지만), 미다졸람에 대해서는 해독제(flumazenil)를 투여할 수 있다. 따라서 부분적이나마 한쪽 약제에 대한 효과를 상쇄함으로써 심각한 합병증을 예방할 수 있다 (부분적 가역작용, partial reversible effect).

2. (41쪽) 만약에 수면법으로 병합요법을 사용한다면 기본투여량 미다졸람 2 cc + 포폴 5 cc에 환자의 반응을 보면서 포폴을 2 cc씩 추가하는 방법을 근간으로 하여 각 병원의 실정에 맞게 변형하여 사용하도록 하자.


2011년 2월 14일 EndoTODAY에서 설명드린 바와 같이 propofol 관련 사망례는 무척 많습니다. Propofol은 길항제가 없기 때문에 위험한 것이 아니고 therapeutic range가 너무 좁아 위험한 것입니다. 낭떠러지와 같습니다. 한발짝만 더 나가면 천리 아래로 떨어지는 그런 낭떠러지와 같습니다.

3-5 분에 한 명의 속도로 위내시경이 진행되는 우리나라에서, 모니터링을 위한 인력과 공간이 부족한 상태에서 내시경이 진행되는 우리나라의 현실에서 진단 내시경을 위한 propofol은 너무 위험하다고 생각합니다. 실제로 1년에 몇 명씩 사망하고 있습니다 (link). 저는 모니터링이 부족한 상태에서 시행되는 propofol을 이용한 내시경에 반대합니다. 환자들이 propofol을 좋아하기 때문에, midazolam 사용 후 회복할 공간을 확보할 수 없기 때문에 어쩔 수 없이 propofol을 사용할 수 밖에 없다는 몇몇 선생님들의 말씀을 모르는 것이 아닙니다. 그럼에도 저는 계속 반대할 수 밖에 없습니다. 위험하기 때문입니다.

Propofol을 사용한 내시경 검사가 안전하다는 논문이 나오고 있다는 것 자체가 위험을 알리는 신호입니다. 정말로 안전하다면 안전성을 주제로 한 논문은 더 이상 나오지 않게 됩니다. 안전하다고 주장하는 사람이 많을수록 위험한 법입니다. 정말 안전하면 아무도 주장하지 않습니다. 그냥 fact이므로...

저는 아직까지 진단내시경을 위하여 propofol을 쓴 적이 없습니다. 단 한번도 없었습니다. 치료내시경에서는 사용해 볼까 고민하고 있습니다만... 이 또한 아직 경험은 없습니다. 동료들이 쓰고 있는 것을 주의깊게 지켜볼 뿐입니다. 그 이유가 궁금하십니까? 간단합니다. 그동안 propofol 관련 사망례를 적지 않게 들었기 때문입니다. 그로 인하여 고통을 겪은 환자 가족들과 관련 의사들의 피눈물나는 이야기를 너무 많이 들었기 때문입니다. Safety First. Do No Harm. 안전 제일.

[참고] 내시경 진정 합병증 언론 보도 모음 (작성자 이준행)

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