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[Expanded criteria or expanded indication ???]

2008년 12월 11일 EndoTODAY (암호: smcgi)를 다시 읽었습니다.

40대 중년 여성이 screening endoscopy에서 moderately differentiated adenocarcinoma가 나와 ESD를 위하여 의뢰되었습니다. ESD 병리결과는 "tubular adenocarcinoma, poorly differentiated >> tubular adenocarcinoma, moderately differentiated (15 %) > signet ring cell carcinoma (10 %), 0.9x0.8cm, invades mucosa (muscularis mucosa), resection margin: free from carcinoma"로 보고되었습니다. Histological heterogeneity가 있었고 반 이상(85%)이 undifferentiated component (poorly differentiated가 대부분이고 일부분은 signet ring cell carcinoma)였습니다.

EMR/ESD의 conventional indication에는 undifferentiated carcinoma는 포함되지 않습니다. 원칙적으로 lymph node dissection을 포함한 surgical subtotal gastrectomy가 피료합니다. 하지만 최근 ESD의 적응증 혹은 criteria를 넓히려는 움직임이 있습니다 (expanded criteria or expanded indication ???). 즉 이 정도의 작은 undifferentiated carcinoma에 대하여 ESD로 마무리하자는 주장입니다.

저는 ESD의 적응증을 undifferentiated carcinoma로 넓히는 것은 조심해야 한다는 입장입니다. 기존의 적응증을 넓힐만한 믿을 수 있는 질 좋은 연구결과가 없다는 점도 지적하고 싶습니다.

Conventional indication을 초과하는 병소에 대해서는 고령의 환자나 다장기 질환을 가지고 있는 환자에서 치료전략의 장단점을 잘 설명한 후 조심스럽게 ESD를 선택할 수는 있습니다. 하지만 별다른 risk factor가 없는 통상적인 undifferentiated형 조기위암 환자에서는 (1) 엄격한 clinical trial setting에 한하여, (2) 치료의 장단점에 대하여 상세히 설명하고 (3) informed consent (통상적인 EMR/ESD에 대한 동의서를 말하는 것이 아닙니다. Undifferentiated carcinoma의 내시경치료에 대한 연구계획서에 의거한 동의서입니다)를 확보한 후 매우 조심스럽게 ESD (우선 signet ring cell carcinoma에 한하여)를 고려해야 한다고 믿습니다. 쉬운 일은 아닙니다.


@ 참고자료: 2012년 9월 16일 EndoTODAY 중 expanded criteria에 대하여 논한 부분


최근 비급여 진료에 대한 법원의 판결이 우려스럽습니다. 요지는 임상의학적 근거에 따라 진료한 사실은 인정되지만 비급여 진료행위에 대한 공단의 환수처분은 정당하다는 것입니다. 즉 임상의학적 근거보다 국민건강보험의 요양급여기준을 지키라는 것입니다. 판결문에는 "국민을 보호하기 위해 구축한 건강보험 체계"라는 언급이 나오고 있습니다. 그러나 저는 동의하기 어렵습니다. 국민건강보험으로 인하여 해를 보는 국민도 무척 많기 때문입니다. 목적은 "국민을 보호"하는 것이었을지 몰라도 결과가 과연 "국민을 보호"하고 있는지는 고민이 필요합니다. "국민보호"보다 "정치적 이익"이 우선 고려된 경우가 너무 많기 때문입니다. 여하튼 우려스럽습니다.

[2013-7-27. 데일리메일] 법원 고정관념 '여전'…경희대·백병원 반쪽 '승(勝)' - 국내 대학병원 두 곳이 진료비 관련 항소를 각기 진행했지만 이번에도 법원은 의학적 타당성·안전성이 인정되는 원외처방이라도 급여기준을 벗어난 처방은 위법이란 판결에 흔들림이 없었다. 환자에 최선의 진료의무를 다하기 위한 불가피한 원외처방이라는 병원측 주장에 법원은 반쪽짜리 일부 승소를 선고했다. 임상의학적 근거에 따라 진료한 사실은 인정되지만 국민건강보험 틀 밖의 비급여 진료행위의 인정에 대해서는 신중할 필요가 있으므로 공단의 급여환수처분은 정당하다는게 법원의 판단이다. 서울고등법원 제1민사부(재판장 정종관)는 경희대병원과 인제대백병원이 건강보험공단을 상대로 제기한 진료비(원외처방약제비) 항소 소송에서 병원측 패소부분을 취소, 진료 타당성 20%를 받아들여 26일 일부 승소를 판결했다. 결과적으로 건보공단은 경희대병원으로부터 환수한 7억2232만원 중 1억4446만원을, 백병원으로부터 환수한 9억9785만원 중 1억9957만원을 다시금 병원에 지급하게 됐다. 원외처방약제비 소송은 경희대병원과 백병원 외에도 다수 상급종합병원이 진행중인 만큼 이번 판결은 향후 병원과 공단 간 소송의 향배를 좌우하는데 적잖은 영향을 미칠 것으로 보인다. 오는 8월 30일이 판결기일인 이대병원 진료비 소송과 26일 변론을 마치고 선고를 앞 둔 서울대병원 진료비 소송 결과에 시선이 모이는 이유다. 특히 의학적 안전성·불가피성을 인정하지 않은 채 원외 처방을 병원의 과잉 진료로 바라본 법원의 판단은 의료계 내 "환자 생명 위에 법이 선 것 아니냐"는 논란을 불러일으킬 것으로 보인다. 재판부는 판결문에서 "환자를 위한 병원 처방이라도 급여대상이 아닌 진료행위에 대한 공단의 급여 지급을 인정하게 되면 국가가 헌법상 국민을 보호하기 위해 구축한 건강보험 체계를 망가뜨리게 되므로 민법상 위법행위다"라고 적시했다. 또 "심사평가원은 부적절하거나 과다한 병원 처방에 급여 삭감 등의 내용을 대한의사협회, 대한병원협회를 통해 각 의료기관에 고지했으므로 원외 처방전 발급은 병원의 고의 또는 과실이 있다고 보는 게 타당하다"고 지적했다. 원회 처방에 대해서는 급여 환수·삭감이 진행된다는 사실을 경희대병원, 백병원이 미리 알고 있었음에도 규정을 어겨 처방전을 추가 발급했기 때문에 공단이 입은 손해를 병원이 책임져야 한다는 것이다. 다만 재판부는 "요양급여 기준을 벗어나 처방할 필요성이 일부 인정되므로 병원에 공단의 손해금을 모두 물어내라는 것은 손해분담에 있어 불공평하므로 병원측 처방 정당성을 20% 참작해 경희대·인제대백병원의 책임을 80%로 제한한다"고 판결했다. 그러나 병원 처방 타당성의 20%를 참작한 비율 책정 기준에 대해서 법원은 판결문에 구체적인 산정 근거 등을 제시하지는 않았다.


[참고자료]

1) EndoTODAY 위암의 심달도 (Depth of invasion of gastric cancer)

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