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[Retroflection at antrum]

2009년 4월 23일 EndoTODAY (암호: smcgi)를 다시 읽었습니다.

Midantrum부터 distal antrum의 대만에 위치한 병소는 간혹 멀리서는 잘 보이는데 가까이 접근하려고 하면 잘 되지 않는 경우가 있습니다. 이 위치의 병소는 진단내시경을 위하여 조직검사 forcep을 가져대기도 쉽지가 않습니다. 먼 거리에서 forcep을 쭉 내민 상태로 조직검사를 하게 되면 정확한 targeting이 되지 않아서 조직진단의 정확도가 떨어지게 됩니다.

오늘의 증례도 조직검사 후 benign ulcer에 준한 치료를 하였으나 호전이 없어 refractory ulcer로 판단하여 재차 조직검사 한 후 암으로 최종 진단되어 의뢰된 환자였습니다.

치료내시경은 더욱 까다롭습니다. ESD를 시도하였는데, 색소내시경 후 marking을 위하여 아무리 접근해 보아도 병소의 distal 부위가 잘 보이지 않았습니다. 이런 경우에는 내시경 tip을 최대한 retroflection 시킨 후 삽입부에 전체적인 torque를 걸어 돌려주면 그림 3과 같이 병소의 distal 부위를 볼 수 있게 됩니다 (cartoon 참조). 이런 상태에서 marking을 할 수 있었고 (그림 4), 같은 방법으로 circumferential cutting을 시행하였습니다 (그림 5). ESD를 마친 후 마지막에 같은 위치에서 ESD-induced artifial ulcer를 살펴보고 grossly complete resection이 되었음을 확인할 수 있었습니다 (그림 6).

- Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
- Size : 1.2x0.8x0.1 cm
- Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
- Resection margin: free from carcinoma (safety margin: distal 1.4 cm, proximal 0.7 cm, anterior 1.2 cm, posterior 1.2 cm)

Shortening of the lesser curvature

위각에 발생되는 선상궤양은 소만부의 단축을 초래하는 것이 특징이어서 심한 경우 유문이 바로 위각의 직하부에 있어서 초심자는 내시경시에 유문을 찾기가 어려울 수 있다.

요즘은 이렇게 심한 궤양이 드물기 때문에 내시경을 많이 하신 분들도 모르는 경우가 있다. 그러나 우리나라 최초의 내시경 책(민영일 저, 1993)에도 언급되어 있던 내용이다.

[2013-8-1] 최근 recurrent ulcer bleeding으로 PPI를 사용한 환자를 만났습니다. 소만의 단축이 현저했습니다.

2013년 8월 5일 저녁 6시 건국대학교 내시경실 회의실에서 일본의 여러 병원들과 teleconference가 있었습니다. 많은 준비를 해 주신 건국대학교 교수님들께 감사드리고 싶습니다.

일본 제 2 적십자병원에서 Cronkhite-Canada 증후군 4례를 발표하였습니다. 전 세계에서 보고된 Cronkhite-Canada 증후군의 절반 이상이 일본 환자라고 합니다. 우리나라에서는 무척 드물고 저는 아직 한 예도 경험하지 못하였습니다. 왜 일본에 많은지 그 이유는 알 수 없었습니다. 일전에 국내에서 보고된 Cronkhite-Canada 증후군 1예를 소개합니다.

삼성서울병원 홍성노 교수님께서도 반복되는 melena와 만성 철결핍성빈혈로 내원하여 multiple chronic non-specific ulcer of small intestine (CNSU)로 추정된 증례를 발표하였습니다. 치료원칙이 정해져 있지 않은 까다로운 컨디션입니다.

First enteroscopy. 이후 수술을 함.

1년 만에 다시 출혈하였을 때의 소견

[홍성노 교수님께서 요약하신 chronic non-specific ulcer of small intestine (CNSU)]

1. Pathophysiology : unknown

2. Typical presenting symptom
1) Recurrent small bowel bleeding
2) Low serum albumin

3. Diagnostic criteria for CNSU suggested by Matsumoto
1) Persistent anemia for more than 1 year
2) Small intestinal ulcers
3) Absence of clinical evidence suggestive of mycobacterial infection, absence of clinical evidence suggestive of Crohn’s disease and Behcet's disease.

4. Management: ?

Teleconference에서 이 증례에 대하여 여러 흥미로운 의견이 개진되었습니다. 마침 CNSU라는 category가 일본의 九州 대학에서 제안되었기 때문에 그곳 선생님들께서 상당히 좋은 의견을 주셨습니다. 한일 여러 선생님들께서 제시한 의견입니다

전형적인 CNSU는 아닌 것 같다. 우선 내시경 모양이 다르고 CNSU의 특징인 malabsorption과 hypoalbuminemia도 없기 때문이다. (Yao 교수)

Retrograde enteroscopy를 통하여 small bowel tuberculosis를 고려해 볼 수 있을 것 같다. 만토 test나 Quantiferon 도 가능할 것 같다. (Yao 교수, 이선영 교수)

비록 steroid에 반응이 없었더라도 여전히 vasculitis의 가능성이 있으므로 colchicine을 시도해 볼 수 있지 않을까? (이준행)

@ 참고문헌 1 (CNSU를 처음 제안한 九州 대학 Matsumoto 교수의 논문): Non-specific multiple ulcers of the small intestine unrelated to non-steroidal anti-inflammatory drugs - There appears to be a chronic enteropathy, not related to the use of NSAIDs, in which non-specific multiple ulcers are found. This enteropathy may be a distinct entity that causes persistent blood and protein loss from the intestine.

@ 참고문헌 2: Multiple chronic non-specific ulcer of small intestine characterized by anemia and hypoalbuminemia - CNSU is different from another idiopathic small intestinal multiple ulcer disease described as cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis (CMUSE), which is an independent, rare and poorly understood disease characterized by non-specific small intestinal ulceration and stenosis which responds to corticosteroid therapy. Perlemuter described that CMUSE syndrome is characterized by chronic diarrhea, bouts of intestinal obstruction, and ulcerative stenosis of the small intestine. A very important feature of CMUSE is that patients respond dramatically to corticosteroid therapy. However, the therapeutic effect of corticosteroid in our patient was not good. Another difference is that anemia and hypoalbuminemia are not often seen in CMUSE patients. Our patient had a long history of pronounced anemia and hypoalbuminemia prior to the development of abdominal pain, suggesting that stenosis may not develop rapidly in CNSU.

@ 참고문헌 3: A Case of Cryptogenic multifocal ulcerous Stenosing Enteritis: Differential Diagnosis from Crohn’s Disease - 인제대학병원의 CMUSE 증례입니다.

@ 참고문헌 4: Long-term follow-up of nonspecific small bowel ulcers with a benign course and no requirement for surgery: is this a distinct group? - In the literature, three distinct syndromes of nonspecific small bowel ulcers have been proposed: 1) isolated nonspecific ulcers, which are usually located in the distal ileum and are identified by laparotomy for intestinal obstruction and bleeding, etc.; 2) idiopathic chronic ulcerative enteritis, which manifests with fever, diarrhea, or mucosal atrophy and mimics celiac disease] (other terms are also used to describe this condition, such as nongranulomatous chronic idiopathic enterocolitis, chronic ulcerative nongranulomatous jejunoileitis or idiopathic chronic ulcerative enteritis, and chronic nonspecific ulcerative duodenojejunoileitis); 3) cryptogenetic multifocal ulcerous stenosing enteritis, usually presenting with more than 20 ulcers in the small bowel and multiple ulcerative obstructions, which often recur after surgery. All these conditions are considered to be nonspecific and no possible causes have been confirmed, although some possible etiologies have been explored, including vasculitis.

[2013-7-17. MBC] '수면 유도제 맞으려고' 내시경 받고 달아난 30대 입건 - 인천 남동경찰서는 수면유도제를 맞기 위해 수면 내시경을 받은 뒤 검사비를 내지 않고 달아난 혐의로 33살 이 모 씨를 불구속 입건했습니다. 이씨는 지난 3일 오후, 인천 주안동에 있는 내과에서 향정신성의약품인 수면유도제, 미디졸람을 맞고 내시경을 받은 뒤, 검사 결과도 보지 않고 그대로 달아난 혐의를 받고 있습니다. 경찰조사에서 이씨는 "수면 유도제를 맞으면 쾌감을 느낄 수 있어 수면내시경을 받았다"고 진술했습니다. 경찰은 이씨가 다른 병원에서도 비슷한 범죄를 저질렀을 가능성이 있는 것으로 보고 여죄를 캐고 있습니다.

[2013-8-3. 경향신문] 쇼비니즘이냐, 쇼비즈니스냐 (전문)

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