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[Methemoglobinemia after esophageal dilatation (from a literature)]

내시경 검사나 치료를 위하여 lidocaine을 spray한 후 환자가 사망할 수 있습니다. 약제에 의한 methemoglibinemia가 그 원인 중 하나입니다. 최근 우연히 한 논문에 실린 중증 methemoglobinemia 증례를 발견하였습니다. 말로만 듣던 무서운 상황이 매우 상세히 묘사되어 있었습니다. 꼭 읽어보시기 바랍니다.

문헌에 나온 case의 상황을 옮깁니다. Lidocaine을 뿌리고 별다른 문제없이 esophageal dilatation을 하였는데 갑자기 환자가 cyanosis에 빠진 끔직한 상황입니다. Pulse oxymeter 수치는 심하게 나쁘지 않은데 환자는 호흡곤란을 느꼈고 이내 cyanosis에 빠졌고 산소를 주어도 호전되지 않으니.... 의료진이 당황하지 않을 도리가 없습니다. 확실한 intensive supportive care만이 환자를 살릴 수 있는 순간입니다.

She was premedicated with a single oropharyngeal spray of 20% benzocaine (Hurricaine Spray), as well as topical oropharyngeal lidocaine spray (4 metered doses of 10 mg/dose) and intravenous diazepam (15 mg). The procedure, an esophageal dilatation, was uneventful. The patient was taken to the recovery room at 1135, 45 minutes after the premedication drugs were given.

Within 5 minutes, she became agitated and hypoxic, with an oxygen saturation of 89% by pulse oximeter. Oxygen and nebulized salbutamol were administered, but her condition deteriorated, and profound cyanosis developed despite administration of high-flow oxygen. She then began to experience chest pain and was given nitroglycerin, 0.6 mg sublingual, followed by morphine 1 mg intravenously (IV). An electrocardiogram (ECG) showed nonspecific ST changes, and the chest x-ray was unremarkable. At this point she was transferred urgently to the ED with a presumptive diagnosis of pulmonary embolism or myocardial infarction....

Arterial blood gas analysis revealed a pH of 7.40, PO2 of 342 mm Hg, PCO2 of 37 mm Hg and oxygen saturation of 47% by co-oximeter. Because of the unexpectedly high PO2 in the face of profound cyanosis, and the discordance between the pulse oximeter and co-oximeter saturation values, carboxyhemoglobin and methemoglobin levels were immediately performed, revealing values of 0% and 51% respectively. Ten minutes after the patient's arrival, methylene blue was ordered - stat - and following a 20-minute delay to acquire the drug from the pharmacy, 140 mg (2 mg/kg) was administered IV over 5 minutes.

진단의 clue는 "unexpectedly high PO2 in the face of profound cyanosis" 부분이었습니다. Pulse oxymeter 수치는 아주 나쁘지 않은데 환자가 호흡곤란을 호소하면서 cyanosis에 빠지고 산소를 주어도 호전되지 않고 ABGA로 측정값이 pulse oxymeter와 큰 차이를 보이면 methemoglobinemia를 의심해야 합니다. 비록 이런 안타까운 상황의 발생을 예방할 수 없다지만, early detection과 intensive care만이 환자를 살릴 수 있다고 생각합니다. 물론 methylene blue 주사가 methemoglobinemia로부터 회복을 단축시키기는 하지만.... 늦게 발견하면 모든 것이 끝입니다.

Antidote로 환자를 구하는 경우도 있습니다. 그러나 더 많은 예에서 사고는 antidote를 투여하기 전에 일어납니다. Propofol도 비슷합니다. Propofol은 antidote가 없어서 위험한 것이 아닙니다. 그냥 위험한 것입니다. Therapeutic range가 워낙 좁아서 위험한 것입니다. Antidote가 있건 없건 상관없습니다. Antidote를 생각하기도 전에 사고가 일어나는 것이 propofol입니다. "어! 어---" 하는 순간에 환자가 확 나빠집니다. 그러니 마냥 조심할 수 밖에 없습니다.

관련 리뷰: Methemoglobinemia: Etiology, Pharmacology, and Clinical Management

비슷한 증례: Methemoglobinemia in bronchoscopy

[Colon cancer, mimicking diverticlum]

RUQ pain,fever로 타병원 응급실을 통하여 입원하였고 당시 검사소견은 다음과 같았습니다. CBC : WBC 16500, CRP : 111 CEA : 5.8, AP CT : r/o diverticulitis. 금식과 항생제 투여 등으로 치료하였으나 증상의 호전이 없어 전원되었으며 최종적으로 right side colon의 adenocarcinoma로 진단되었습니다. 게실염 환자에서 염증이 심할 때에는 대장내시경 검사가 위험하다는 인식이 팽배해 있지만, 다른 감염성 질환에서의 대장내시경 경험으로 미루어볼 때 실상 그 위험성이 대단히 큰 것은 아닙니다.

임상상과 CT 소견으로 전형적 게실염이라 판단되면 대장내시경 검사를 서두를 필요는 없습니다. 그러나 게실염 impression하에 금식을 하고 항생제를 투여하였으나 뚜렷한 증세의 호전이 없으면 즉시 대장내시경 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

설혹 항생제 등의 내과적 치료에 좋은 반응을 보여 퇴원을 하였더라고 짧은 시간 (4-8주) 내에 대장 내시경 또는 barium enema를 시행하여 악성질환이 아닌지 확실히 감별해야 하겠습니다.

가장 효과적인 교육방법은 무엇이까요? 저는 주입식교육이라고 생각합니다. 단 조건이 있습니다. 의욕이 넘치는 학생이 필요합니다. 따지고 보면 EndoTODAY도 주입식 교육법입니다. 저만의 주입식 교육법인 셈이지요. 무차별적 반복적 주입교육이 EndoTODAY의 핵심 아이디어입니다. 중앙일보 오피니언에서 좋은 글을 보았습니다. 일부를 소개합니다.

[2013-8-31. 중앙일보 분수대] 한국사가 단순 암기과목으로 전락할까 문제라고?

......표정훈 한양대 기초융합교육원 교수는 자신의 SNS에 “한국사는 무지막지한 암기과목이 될수록 좋다”고 썼다. “총기에 비유해서 좀 그렇지만, 실탄을 한 가득 확보한 다음에야 어디로 어떻게 얼마나 쏠지 생각하고 판단해야 한다. 강의해보면 요즘 학생들, 한국사든 세계사든 역사에 대한 실탄을 갖고 있지 못하다. 일단 외울 건 외워야 한다.”......