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[Peyer's patch in the terminal ileum]

[애독자 질문] 대장내시경을 하게되면, terminal ileum을 관찰하게 되는데, 간혹 Peyer's patch가 용종 처럼 다소 두드러진 사람들이 있습니다. 이들에서 lymphoma를 감별해주기 위해서, 무조건 조직검사를 해야하는 것인지요? Lymphoma 사진을 보면 꼭 Peyer's patch가 두드러진 것과 비슷해보여서 질문드립니다. 또한 무증상(발열이나 설사, 혈변 등이 없는....) 성인에서 말단 회장 부위에 단발성 또는 산발적인 aphthoid ulcer lesion이 있다면, r/o non-specific terminal ileitis로 진단내리고 조직검사는 하지 않아도 되는 것인지요?


[삼성서울병원 홍성노 교수님 답변] 사실 간단히 답하긴 쉽지 않은 것 같습니다. ^^;

#1. 간혹 terminal ileum의 Peyer's patch가 용종처럼 두드러진 사람이 있습니다. 이들에서 lymphoma를 감별해주기 위해서, 무조건 조직검사를 해야하는 것인지요? Lymphoma 사진을 보면 꼭 Peyer's patch가 두드러진 것과 비슷해보여서 질문드립니다.

Peyer's patch = aggregated lymphoid follicles가 (용종처럼) 다소 두드러진 경우는 흔히 말하는lymphoid hyperplasia를 언급하시는 것 맞지요? Lymphoid hyperplasia 는 모든 연령에서 나타날 수 있지만, children에서 nodule이 가장 크고 뚜렷하고 연령이 증가함에 따라 nodule의 수와 크기가 감소합니다. Viral infection 등과 연관되어져 커진다고 합니다.

1. Isolated lymphoid hyperlasia의 경우 case report를 보면 수 cm까지 커져서 intussusception 또는 prolapse를 유발하기도 합니다. 이런 경우 육안적으로 neoplastic lesion과 구분이 되지 않기에 조직검사를 해야 하겠지요.

2. Diffuse한 경우가 더 문제입니다. 질문도 lymphomatous polyposis(대부분 mantle cell lymphoma)와 감별점을 문의하신 것이라 생각됩니다. 일단 lymphomatous polyposis는 상당히 드물고 대부분 mantle cell lymphoma로 예후가 좋지 않습니다. 비교적 고령에 발병합니다. 문헌을 보면 lymphomatous polyposis는 일반적인 lymphoid hyperplasia와 다르게 terminal ileum과 IC vale외에도 diffuse multiple하게 분포하며, even distribution을 하지 않고, shallow ulcer 혹은 erosion이 동반되는 경우가 대부분입니다. 저는 50대 미만에서는 조직검사를 거의 하지 않고, 50대 이상에서 아주 irregular 하거나 ulcer 혹은 erosion 등이 동반된 경우에는 간혹 조직검사를 합니다.

#2. 또한 무증상(발열이나 설사, 혈변 등이 없는....) 성인에서 말단 회장 부위에 단발성 또는 산발적인 aphtoid ulcer lesion이 있다면, r/o non specific terminal ileitis로 진단내리고 Bx는 하지 않아도 되는 것인지요?

무증상 성인에서 terminal ileitis의 원인규명은 쉽지 않습니다. 대부분 benign 병변이기 때문에 경과 관찰을 합니다. 조직검사를 통해 얻는 정보는 거의 없습니다. 작은 aphtous ulcer의 조직검사해서 granuloma를 확인하여 결핵 혹은 크론병을 진단하는 것은 불가능에 가까우니까요.

우선 aspirin, NSAID 등의 복용력, oral / genital ulcer 등이 없는 경우에는 multiple하고 linear arrangement되어 크론병 및 결핵이 의심되지 않는다면 조직검사를 하지 않습니다. 후향적 연구이기는 하지만, 국내 아산병원 연구에서처럼 대규모 연구에서 약 2/3은 자연적으로 호전되고, 단 1% (1/93)미만에서 크론으로 진행되었기 때문입니다 (Gastrointest Endosc 2010;72:1226-1232).


2013년 9월 24일 EndoTODAY를 보시고 애독자 한 분께서 흥미로운 증례를 소개해 주셨습니다. 소장과 대장을 침범한 follicular lymphoma였다고 합니다. 대단히 감사합니다.

환자는 descending colon 과 rectum에 각각 2cm 크기의 병변을 EMR로 제거 했고 terminal ileum 그리고 EMR한 두 병변 모두에서 follicular lymphoma 소견이 나왔습니다 환자는 혈액종양내과에서 stage w/u 시행하였고 grade I으로 intestine에만 국한되어 f/u 하고 있습니다.


Terminal ileum. 불규칙한 nodule들. 조직검사에서는 follicular lymphoma


Colon. LST 양상. EMR을 하였고 최종 병리는 follicular lymphoma


[2013-9-24. 조선일보] 70㎏ 이상 감량한 초고도 비만女 숨진채 발견 - 한때 몸무게가 130㎏이 넘는 초고도 비만녀였다가 위밴드 수술 등으로 70㎏ 이상을 감량했던 20대 여성이 숨진 채 발견됐다. 지난 22일 오후 11시 20분쯤 대구 달서구 호림동의 한 모텔 화장실에서 S(24)씨가 숨져 있는 것을 남자 친구(23)가 발견했다. 남자 친구는 "여자 친구의 생일 파티를 위해 모텔에 투숙한 뒤 고기를 구워 먹는 등 시간을 보내다가 화장실에 구토를 하러 간다고 해서 뒤따라 갔더니 의식을 잃고 쓰러져 있었다"고 말했다. 숨진 S씨는 지난해 초 한 케이블방송에서 130㎏이 넘는 초고도 비만녀로 소개된 뒤 올해 초 감량을 위해 위밴드 수술을 받았으며, 이 모습이 방송 프로그램에 소개됐다. 위밴드 수술은 위의 일부분에 의료용 밴드를 장착해 위의 크기를 줄이는 것으로, 비만 환자들에게 인기가 높은 것으로 알려지고 있다.


[2013-9-24. 경향신문] ‘글로벌 옥션’과 잉여사회

‘세계화의 전도사’인 토머스 L 프리드먼은 국내에 2005년 말 소개된 <세계는 평평하다>에서 “국경과 민족의 경계를 뛰어넘는 지구촌 경제체제, 즉 누구에게나 동일한 기회와 자유가 주어지는 세계화”를 거스를 수 없다고 주장했습니다. 이 책을 움직이는 축은 한마디로 ‘아웃소싱’입니다. 그래서 이 책을 소개한 한 신문의 기사 제목은 “인도 가난한 소년이 하버드 여대생 일자리를 빼앗는다”였습니다. 이 책이 나온 후 보수 논객 공병호 박사는 “세계화는 세계 전체가 자원 배분의 합리성을 더욱 높여가는 일련의 과정이란 특성을 갖고 있다. 협소한 시야에서 보면 날아가 버리는 일자리에 분노할 수 있지만 시장의 확대는 대다수 사람에게 전문화와 분업의 이점을 누릴 수 있도록 돕는다”며 프리드먼의 주장을 적극 옹호하는 글을 한 신문에 발표했습니다. 공 박사는 “평평한 세계에서 자신을 보호해 줄 수 있는 것은 조직이나 국가가 아니라 바로 자신이며, 그 누구도 자신을 대체할 수 없는 사람으로 만들어야 한다는 것이다. 늘 자신의 일이 ‘아웃소싱의 대상이 될 수 없도록 하라’는 절체절명의 과제를 안은 사람들이 바로 이 시대를 사는 사람들이다. 이 세계는 세상을 어두컴컴하게 보는 사람들에게 암울함과 불안감으로 가득 차 있겠지만 변화의 흐름을 직시하고 본질을 이해하는 사람에겐 대단히 역동적인 미래가 펼쳐지고 있다”고 속삭였습니다. 필립 브라운, 휴 로더, 데이비드 애쉬턴 등 세 사람이 함께 쓴 <더 많이 공부하면 더 많이 벌게 될까>(개마고원)에서는 프리드먼이 제시한 긍정적인 미래인 ‘평평한 세계’를 ‘기회의 바겐’이라고 말하고 있습니다. 저자들은 “지식전쟁은 경쟁을 통해 미국인들의 기량을 더욱 향상시킬 것이고, 가장 뛰어난 혁신적인 아이디어를 창출할 것”이기에 인도와 중국 같은 “신흥국과의 경쟁에 미국의 중산층마저 휘말릴 것이라고 걱정할 아무 이유가 없다”는 프리드먼의 가설은 틀렸다고 주장합니다. ‘기회의 바겐’은 ‘기회의 덫’이 되었다는 것이지요. 이 책의 원제는 ‘글로벌 옥션’으로, “국경을 뛰어넘는 노동자 고용 시스템”, 즉 “가장 값싼 임금을 제시하는 사람이 고용되는 역경매 시스템”을 말합니다. 미국 기업의 일을 인도나 중국의 노동자가 자국에서 아웃소싱으로 처리하는 세상이 되긴 했습니다. 폭발적으로 늘어나는 신흥국의 대졸자들이 고급 노동력을 염가 할인하는 역경매 방식으로 일자리를 빼앗아가는 바람에 미국의 대졸자들은 실업자로 전락하고 있으며, 설사 취업을 하더라도 저임금에 시달리고 있습니다. “대학만 졸업하면 취업시장에 뛰어들었을 때 높은 보수를 받을 수 있다는 믿음 아래 (미국) 사회는 개인들에게 대학 졸업장을 따기 위해 빚을 지도록” 권유하고 있지만 이제 그런 구조에서의 승리자는 극히 소수에 불과하다는 점을 이 책은 강조하고 있습니다. ‘글로벌 옥션’으로 말미암아 관리자급 노동자, 전문직, 기술자들은 일자리 시장에서 입지가 점차 약화되고 있어 “성실하고 능력 있는 노동자들이 높은 생활수준을 누릴 수 있다는 약속”은 깨졌다는 것을 저자들은 입증해보이고 있습니다. 그렇게 된 이유로 저자들은 ‘디지털 테일러리즘’을 제시합니다. “자동차·컴퓨터·텔레비전과 같은 제품의 부품을 전 세계에서 나눠서 생산하고 고객의 수요에 맞게 조립·판매하는 방식”이 서비스 업무에도 도입되기 시작했습니다. 그 바람에 회계사·교수·엔지니어·변호사·컴퓨터 전문가와 같은 직업도 이제는 더 이상 수입·직업안정성·커리어 전망을 보장해주지 못하고 오로지 1등만 살아남는 ‘승자독식’ 구조로 빠져들고 있답니다. 한때 유학생 세계 1위를 기록했던 우리의 현실은 어떨까요? 불경기와 중화권 유학생의 증가로 유학생 수는 세계 1위에서 4위로 내려앉았지만 유학생 규모는 18만2300여명으로 여전히 많습니다. 이중 절반가량이 ‘아메리칸 드림’을 꿈꾸며 미국으로 유학을 떠났지만 졸업 후 현지 취업은 ‘하늘의 별 따기’라 서둘러 귀국하고 있습니다. 자녀의 유학 때문에 우울증에 시달리는 ‘기러기 아빠’가 크게 증가하는 바람에 이들의 고달픈 삶을 조명한 <수상한 가족>이라는 드라마가 어제부터 방영되고 있기도 합니다. 이제 남아도는 고급 인력의 처리가 문제입니다. <잉여사회>(최태섭, 웅진지식하우스)는 도무지 쓸 데를 찾을 수 없는 ‘잉여인간’을 화두로 우리 사회를 명쾌하게 정리해낸 책입니다. 저자는 연애·결혼·출산을 포기한 ‘삼포세대’가 취업마저 포기해 ‘사포세대’로 진화했다고 말합니다. 잉여인간들은 “우리들의 시대에 가장 대중적이고 절박한 문학의 형식”인 ‘자기소개서’를 창작하느라 바빠 책을 읽을 시간도 없습니다. “기술의 발전을 통해 과거 10명이 할 일을 혼자 떠맡게 된 사람이 과로로 죽어가는 동안, 다른 9명은 손가락을 빨고” 있다가 “누군가가 과로로 쓰러질 때만 나머지 9명 중 1명에게 과로할 기회가 주어”지는 세상이니까요. 저자는 잉여의 존재론적 위상은 ‘좀비’와 ‘유령’일 뿐이랍니다. “살아 있음과 죽음, 존재와 비존재 사이를 위태롭게 오가는 오늘날 잉여들의 상징이다. 잉여는 죽어도 죽지 않고, 살아도 살지 못한다. 잉여가 세상에 줄 것은 오로지 역설뿐”이라네요. 우리는 언제쯤 이 잔혹한 세상에서 벗어날 수 있을까요?