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[1 cm flat elevated lesion in the sigmoid colon (hyperplatic polyp or serrated adenoma)]

[애독자 질문] 교수님 안녕하십니까. 교수님께서 메일로 보내주시는 EndoTODAY는 항상 감명깊게 읽어보고 있는 중입니다. 대학병원에서 팰로우 2년을 마치고 강호로 나온 이후 그동안 내가 몰랐거나 알았어도 별로 관심을 가지지 않았던 사항이 참 많아진 것 같습니다.

오늘은 Distal sigmoid colon의 장경 1cm, flat (거의 LST-like) hyperplastic polyp의 management에 대해 문의드립니다. 사실 병원이었다면 당연히 EMR로 제거하였겠지만, 제가 근무하는 검진 기관의 특성상 혹시나 있을지 모르는 합병증을 고려하여 인근 병원으로 당일 용종절제를 refer합니다.

제 문의 사항은 조직검사에서 정말로 hyperplastic polyp(조직검사는 나오지 않았지만 거의 그럴 것이라고 생각합니다)으로 나온다면, 이것을 과연 제거해야 하는가입니다. Proximal colon에서 관찰되었다면 추후를 고려하여 EMR을 위해 타병원으로 refer했을 것인데, 이번 경우는 distal sigmoid colon(AV 15cm 정도)에서 관찰되어 경과관찰을 할 지 아니면 EMR을 할 지 고민입니다. 참고로 distal sigmoid colon 및 rectum에는 다수의 작은 hyperplastic polyp들이 관찰되어 경과관찰하기로 했습니다.

[미국에서 연수중인 강동경희대병원 차재명 교수님 답변] 잊지 않으시고 답변할 수 있는 기회를 주셔서 감사합니다. 과거 hyperplastic polyp과 adenoma로 양분되던 대장 폴립이 serrated polyp 개념의 등장으로 많이 헛갈리게 되었습니다. 보여주신 사진의 병변은 hyperplastic polyp으로 생각되지만 SSA(sessile serrated adenoma)의 가능성을 배제할 수 없다고 생각됩니다. 과거 알고 있던 직장과 구불결장의 전형적인 5mm 크기의 다수의 hyperplastic polyp이 아니라면 내시경 완전 절제를 권합니다. 설사 조직검사에서 hyperplastic polyp으로 판정되었다고 하더라도 마찬가지 입니다.

1) Serrated lesion에 대한 최근 전문가 합의에 따라 직장/구불결장의 5mm이하 다수 폴립의 형태가 아니라면 내시경 완전절제를 권합니다. 저는 EMR로 제거합니다만 시술자마다 제거 방법은 조금씩 다른 것 같습니다.

"We recommend complete removal of all serrated lesions, except for diminutive sigmoid or rectal lesions. Multiple diminutive (= 5 mm) serrated-appearing lesions in the rectum and/or sigmoid should be randomly sampled for histology, but complete resection of all diminutive rectosigmoid serrated lesions is unnecessary. Almost all serrated lesions can be excised endoscopically, and the principles of resection are similar to those governing removal of adenomas." Rex DK, et al. Am J Gastroenterol 201;107(9):1315-1330.

2) 이 병변은 육안적으로 hyperplastic polyp과 SSA(sessile serrated adenoma)를 완전히 구분하기 어렵습니다. SSA의 경우 병변의 1/3이하 부분에 특징적인 소견이 분포하기 때문에 조직검사에서 hyperplastic polyp로 오인되는 경우가 많습니다. 심지어 조직 검사에서 hyperplastic polyp으로 판명되었더라도 이 병변이 완전히 SSA가 아니라고 할 수 없습니다.

우측 대장에 이런 병변이 분포하면 당연히 SSA의 가능성을 고려하여 절제를 하겠고, 구불결장이라고 하더라도 SSA의 가능성을 배제하기 위한 진단 겸 치료 목적으로 완전 절제를 할 것 같습니다. 심지어 폴립절제술로 제거된 병변도 경험있는 GI 병리 의사가 보면 SSA로 진단이 바뀌는 경우도 있습니다. 저희 병원에서 몇 년전 과거 EMR후 제거한 hyperplastic polyp 진단을 모두 검토하였더니 그 중 약 18%가 진단이 SSA(sessile serrated adenoma)로 바뀌기도 하였습니다(Kim SW, Gut Liver 2010;4:498-502). 관심있는 병리 의사가 아니면 조직검사 또는 폴립절제술후에도 SSA(sessile serrated adenoma)를 hyperplastic polyp으로 오진될 수 있다는 얘기입니다.

Article PDF, 0.5 M

이와 같은 근거로 저는 EMR을 권하고 싶습니다. 감사합니다

[이준행 comment] 차재명 교수님. 낯설은 이국 땅에서 힘든 연수중에도 저의 질문에 답해주셔서 감사합니다. 부디 많은 것을 성취하시고 돌아오시기 바랍니다. 이준행 드림.

[처음 질문주신 애독자의 답변] 명쾌한 답변 감사드립니다. 질문에 직접 답해 주신 차재명 교수님께도 감사의 말씀을 전해 드립니다. 환자가 내원하면 설명 후 절제 위해 타병원 refer하도록 하겠습니다. 온라인 상으로 이렇게 소통의 기회가 마련되어 얼마나 기쁜지 모르겠습니다^^

[2013-9-20. 미국으로부터온 차재명 교수님의 편지]

저는 워싱턴 주의 시에틀에 있는 Virginia Mason Medical Center(VMMC)에서 근무를 시작하였습니다. VMMC는 시에틀의 벨뷰, 페더럴 웨이, 이사콰, 키클랜드, 린우드에 병원이 있고, Sand point 소아 센터와 Bainbridge island 클리닉의 7개 병원으로 구성되어 있습니다. 제가 근무하고 있는 병원은 7개 병원들 중 가장 중심인 벨뷰 VMMC입니다. 벨뷰 VMMC에만 8개 내시경 방으로 구성된 endoscopic suit가 2개가 있고 최신식 장비를 갖추고 있어 시설 면에 있어서는 미국의 환경이 매우 부러운 것이 사실입니다.

이 병원에는 지난 15년 동안 구축된 "Screening Colonoscopy Clinic"이라는 임상 자료가 구축되어 있으며, 저는 이들 자료를 이용한 임상 연구에 참여하고 있습니다. 병원의 모든 직원들이 친절하고, 제가 속한 파트의 보스인 Dr. Lin OS와 과장인 Dr. Kozarek 도 매우 잘 해주고 있습니다. 특히, Dr. Kozarek 은 주 연구 분야가 췌담도로 한국에 이미 20여차례나 방문하였을 정도로 한국에 대해 잘 알고 계셨습니다..(일부 한국 선생님들도 잘 알고 계셨습니다).

[Related EndoTODAY]

1) Serrated adenoma of the colon

2) Serrated adenoma (or serrated adenocarcinoma) of the stomach

프로포폴 투여 후 사망한 환자를 버리고 달아났던 의사 사건에 대한 follow up 기사가 오늘 한 신문에 실렸습니다. 무려 13종류의 약을 혼합 투여한 것 같다는 이야기였습니다. 보다 자세한 정보는 진정 (sedation) 합병증 언론보도 모음을 참조하시기 바랍니다.

[2013-9-25. 조선일보] 의사 '우유주사' 시신유기 때도 피해자 藥 검색 흔적 나와 덜미

"제가 죽은 환자를 버리고 달아났습니다."

작년 7월 31일 오후 9시 30분쯤 서울 서초경찰서에 유명 산부인과 전문의 김모(56)씨가 자수했다. 변호사를 대동한 그는 "환자가 가끔 피로를 호소할 때면 영양제를 놔줬다"며 "이날도 적정량 약물을 투여했는데 깨어나지 못했다"고 주장했다. 수면 마취제 프로포폴(일명 우유주사) 논란을 불러일으킨'산부인과 의사 시신 유기 사건'은 김씨와 숨진 여성이 내연 관계였으며, 김씨 아내가 시신 유기 과정에 가담했고, 처방전 없이 약물을 투여한 정황이 차례로 드러나 의사와 경찰의 두뇌 싸움 양상으로 전개됐다.

그런데 수사 과정에서 그가 약물 13종류를 혼합 투약했다는 사실이 새롭게 밝혀졌다. 피해 여성이 숨지기 직전 스마트폰으로 베카론·리도카인·박타신 등 약물 이름을 검색한 기록이 나온 게 결정적 단서였다. 마취제 베카론은 숨 쉬는 근육까지 마비시킬 수 있는 위험한 약물이다. 수사에 관여한 한 경찰관은 "피해 여성이 의사에게 '이게 무슨 약이냐'고 물으면서 스마트폰으로 하나씩 검색했던 것"이라며 "검색 결과가 드러난 후 김씨는 성관계를 갖기 위해 병원에서 닥치는 대로 약물을 챙겨 주사했다고 실토했다"고 말했다.