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[Barrett esophagus]

2013년 9월 16일 EndoTODAY에 아래와 같은 질문을 보냈습니다. 몇 분 선생님께서 좋은 의견을 주셨습니다. 소개합니다.

[문제] 대한위장내시경학회에서는 학술대회마다 quiz를 내고 있습니다. 매우 훌륭한 전통이라고 생각합니다. 이번에는 바렛 식도에 대한 문제가 있었습니다. 여러분은 어떻게 생각하십니까? 1, 2, 3, 4번 사진에 대한 자신만의 설명을 제게 보내주시면 감사하겠습니다.

애독자1번2번3번4번
애독자 N1 short segment Barrett esophagus --> palisade zone이 없어지는 EGJ보다 SCJ이 조금 위로 올라가 있습니다.Barrett adenocarcinoma가 의심됨 --> palisade zone에 columnar epithelium이 보이는 이유로 Barrett esophagus이고 3시방향에선 squamous island가 있고 protruding type Barrett adenocarcinoma가 의심됨.Hiatal hernia와 동반된 Barrett esophagus --> 3번은 EGJ를 확인하기 어렵고 palisade zone도 잘 모를겠습니다. 그러나 깊숙히 아래에 EGJ가 있는 것 같고 SCJ가 상당히 올라와 있어서 Barrett esophgus로 보입니다.Non-erosive reflux disease와 동반된 Barrett esophagus --> 위주름의 근위부를 EGJ라 할때 SCJ가 이의 상방에 있어서 Barrett esophgus로 보입니다. mucosal break가 없고 Z-line blurring과 white turbid discoloration으로 보여서 Non-erosive reflux disease가 동반되어 있는 것으로 보입니다.
애독자 K바렛 식도가 맞는 것 같습니다. most proximal part of gastric folds 로 정의되는 EG junction과 squamocolumnar junction 이 일치하지 않는 것 같습니다.바렛식도는 아닌 것 같습니다. mucosal break 이 보이고 reflux esophagitis 소견은 보이는 것 같습니다.Hiatal hernia 와 동반된 Barrett esophagus 인 것 같습니다.좀 애매합니다. 위점막주름 끝(EG junction) 이 보이고 약간 떨어져서 squamocolumnar junction 이 위치해 있는 short segment 바렛 식도가 아닐까 합니다.
애독자 N2GEJ과 PZ의 구분이 명확하고 그 위로 선홍색으로 변색된 상피(SCJ)와 상피하 혈관이 관찰됩니다. 매우 전형적인 short segment BE로 생각됩니다.RE가 관찰됩니다. 그리고 손라락 모양으로 돌출된 선홍색의 변색된 상피와 상피하 혈관이 관찰됩니다. RE와 동반된 short segment BE로 생각합니다.아울러, mucosal break 직하방에 융기된 부분이 관찰되는데, sentinel polyp인지 BE adenoca. 인지 아니면 gastric cancer 인지는 조직검사를 통한 확인이 필요할 것 같습니다.GEJ의 구분이 명확하지 않는 hiatal hernia가 동반되어 있습니다. PZ에 상피하 혈관이 관찰되는 BE가 의심됩니다.GEJ보다 상방으로 매우 짧은 단분절의 선홍색으로 변색된 점막이 관찰되며, 일부 상피하 혈관이 관찰됩니다. Ultra-short segment BE로 생각되며 임상적 의미는 없을것 같습니다.
애독자 J식도에 염증소견은 관찰되지 않으나 short setment Barrett이 관찰됩니다,Reflux esophagitis LA-B, sentinel polyplong segment Barretthiatsl hernia는 기본적으로 관찰이 되고 GE junction과 SC junction을 약간 처이가 나게 본다면 ultrashort segment Barrett이 있다고 볼 수도 있고, hiatal hernia만 있다고 볼 수도 있겠습니다.
애독자CLErefulx 만Long BE애매하지만 G-fold 기준으로 9시-12시는 Short BE
애독자 YSSBEesophagocolumnar jx 이 불확실해 잘 모르겠습니다.tongue like projection을 갖는 long seg 의 BEHiatal hernia
애독자 SEGj보다 편평-원주상피접합부가 상방으로 올라가고 9시방향에 상피하 혈관소견으로 바렛식도 의심 소견2시 방향에 출혈경향을 보이는 융기병변이 있는 단분절 바렛식도 소견.편평상피가 원주상피로 바뀌며 생긴 7시 방향의 편평상피샘 소견의 장분절 바렛식도 소견.9~10방향 보초폴립 소견과 점막손상과 백색혼탁을 동반한 역류성식도염 소견으로
애독자 P위-식도 상피 접합부가 식도 점막하 미세 종주혈관이 존재하는 식도 부위를 지나 상방으로 이동해 있어 바렛식도에 해당하는 것으로 보입니다.(길이가 1-2cm 정도로 short segment Barrett's esophagus)바렛식도라 할만한 부위는 보이지 않으며 하부식도가 전체적으로 발적되어 보이며 두시 방향에 보이는 선형 병변이 무엇인지 헷갈리는데 sentinnel polyp 위쪽으로 mucosal break나 ulcer가 healed된 모습같기도 하고 잘 구별이 안됩니다.전형적인 long segment Barrett's esophagus로 보이는데 염증때문인지 화면 때문인지 종주혈관은 잘 관찰되지 않는 것 같습니다.Gastric folds가 횡경막의 esophageal hiatus 위쪽으로 이동한 hiatal hernia 소견으로 보입니다.

[애독자 답변 1] 저는 Barrett's esophagus는 1,3번 같습니다. 2번의 경우는 GERD의 mucosal break의 변형 (백색조 변화?)로 보이고, 4번의 경우는 주름이 많이 져서 eosinophilic esophagitis를 감별해볼 것 같습니다.

[애독자 답변 2] 일견 보기에 2, 3, 4는 hiatal hernia 를 동반한 역류성 식도염 소견입니다. 잘 안보이나 1번은 9시 방향이 short segment 바렛으로 의심가능. 4번 사진은 잘 안보임. 허니아가 다소 심한 듯.

[애독자 답변 3] 항상 좋은 내용들과 새로운 update, 그리고 의사들 간 온라인 커뮤니케이션 공간 마련이라는 장을 마련해 주셔서 감사드립니다. 병원에 있어야지 꼭 공부를 하는 것이 아니라, 강호에 있으면서도 이러한 자료들을 접하면서 '아하~, 그랬었구나'라는 감탄사가 나올때 마다 새삼 공부란 것은 끊임없이 해야 된다는 것을 느꼈습니다.

Quiz에 대한 저의 간단한 설명을 드리자면

1) 3) EGJ 보다 squamo-columnar epithelium이 상방으로 이동하여 바렛 식도를 의심할 수 있겠습니다. 다만 1)의 경우는 3cm 미만의 단분절 바렛, 3)의 경우는 길이가 좀 더 길어(EGJ에서 3cm 이상 되어 보이네요) 장분절 바렛으로 보입니다.

2) 일견 5mm 이상의 선상 미란이 동반되어 있어 RE(B)로 보이네요.

4) Proximal margin of gastric fold가 보이고, 그렇기에 바렛이 아니라 hiatal hernia가 아닐까 싶습니다.

[애독자 답변 4]

1,3) Barrett's esophagus : tubular mucosal extension from Z-line.

2) Reflux esophagitis, LA grade B : linear mucosal breaks, more than 5 mm

4) Reflux esophagitis, LA grade M : ectopic gastric mucosal islets / blurring and coarseness of Z line

[애독자 답변 5] 저는 1번은 SSBE, 2번은 RE, LA-B, 3번은 BE, 4번은 RE, minimal change으로 생각하였습니다.

[애독자 답변 6]

1번, 3번: EG junction 보다 원주상피가 상방으로 더 많이 올라와 있습니다. (바렛식도)

2번: EG junction 상방으로 linear mucosal break 소견 관찰됩니다.

4번: 사진에서 경계부위가 뚜렷하게 보이지 않습니다. EG junction과 편평-원주상피 경계가 일치해 보입니다.

[애독자 답변 7] 바렛식도는 봐도 봐도 왠지 자신이 없습니다 ㅠㅠ

모두 바렛식도 인것 같은데요... 3번은 편평상피섬이 보이는 장분절 바렛식도, 나머지는 모두 단분절 바렛식도 인 것 같습니다. 4번 같은 경우는 원주상피섬이 보이는 바렛식도, focal 하게 바렛기원 식도선암을 의심할 만한 소견도 보이는것 같구요.

[애독자 답변 8]

1 short segment CLE

2 RE LA B suspected sentinel polyp

3 long segment CLE

4 hiatal hernia

상기 병변에서 실제 조직검사결과 BE(specialized intestinal metaplasia)로 증명될 가능성은 3번이 제일 높고 그다음이 1번.

질문: 1이나 3번의 경우 내시경진단은 CLE로 기술하시는지요 아니면 BE로 ?

[애독자 답변 9] 답은 나,라 같습니다. 2)은 sentinel polyp이 동반된 것 같고 4)는 island가 있는 것 같습니다. 1)은 hiatal hernia인 것 같고 3)은 RE 같습니다.

[애독자 답변 10] 1,3,4 번 같습니다. 2번은 붉게 찍힌 것인지, 발적인지 잘 모르겠으나 종주혈관도 잘 보이고 식도 점막같습니다.

[애독자 답변 11] 숙제를 주셔서 주말에 답합니다. 조직검사로 SIM을 얻은 경우는 없습니다만, 어려운 것같습니다. 경비내시경으로 관찰은 편하지만, Palisade zone의 혈관상과 원주상피부분을 구분하기는 불편합니다. 관찰자의 차이와 내시경 장비의 차이도 고려해야 할 것 같습니다. 저는 1,2,3의 내시경소견에 Barrett's esophagus 의심을 합니다.

[애독자 답변 12] 1,3번은 바렛식도. 2번은 adenoma 의심, 4번은 호흡조절이 안 된 상태에서 찍은사진으로 구분이 안 됨

의견을 주신 애독자님들께 감사드립니다. 저의 의견은 아래와 같습니다.

1번: r/o Short segment Barrett esophagus라고 쓰고 조직검사를 2점 할 것 같습니다.

2번: Reflux esophagitis, LA-B라고 쓰고 조직검사는 안 할 것 같습니다. 바렛은 언급하지 않겠습니다.

3번: Barrett esophagus라고 쓰고 2곳 정도에서 조직검사를 하겠습니다. 너무 전형적인 소견이므로 r/o Barrett esophagus처럼 쓰지 않음에 유의해 주시기 바랍니다.

4번: Sliding type hiatal hernia로 쓰겠습니다. 조직검사는 필요하지 않습니다.

보다 자세한 설명은 2013년 10월 19일 EndoTODAY를 참고하기 바랍니다.

[2013-10-2. LA Times] Unnecessary mastectomies: Patients more fearful than they need to be

[2013-10-2. 프레시안] 겨울 등산 준비하다 호흡 곤란…사람 잡는 '방수제'

[참고자료]

1) EndoTODAY Quiz

© 이준행