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[Management of peptic ulcer]

경한 증상으로 시행한 내시경에서 위궤양이 발견되면 여러분은 어떻게 하십니까? 저의 chart를 공개합니다.

[신기능 저하 환자의 대장 내시경]

[애독자 질문] 신기능 저하 환자에서 대장내시경 검사시 안전한 하제로 어떤 약을 써야 하는지 궁금합니다. 당연히 금지된 약물인 sodium phosphate 계통 약물은 안 쓰겠지만,PEG 성분 약제(쿨프렙, 코리트산)를 주로 쓰시는지요? 투석을 하지 않는 환자에서 GFR 이 얼마정도 까지 CFS 검사를 하는것이 안전한지도 문의드립니다. 저의 경우는 CKD stage 3까지는 PEG 나 쿨프렙을 사용해 검사하고 있습니다. 금일 내원한 환자분의 GFR을 계산해 보니 31 ml/min/1.73m²이 나와 거의 CKD 4에 임박한 수치라 신장내과 선생님과 상의 후 다시 결정하는게 좋다고 말씀드리고 전원하였습니다. 대장내시경에서 약제로 인한 신기능 악화 가능성 및 탈수로 신기능 악화 가능성이 다 문제가 될 수 있을 것 같습니다.

[이준행 답변] 마침 홍성노 교수님께서 관련된 연구(Seol and Hong, 2010)를 하신 적이 있으므로 질문을 전하여 아래와 같은 답변을 받았습니다. 현재는 더 이상 사용하지 않는 sodium phosphate에 대한 연구이지만 내용 중 PEG에 대한 부분을 참고하시면 되겠습니다.

[삼성서울병원 홍성노 교수님 답변] 일단 신부전 환자라도 대장내시경이 필요한 경우는 해야 할 것으로 판단됩니다.

1. Colyte만 사용할 것을 권합니다. 쿨프렙은 VitC의 삼투성 하제 역할로 탈수 위험을 높이므로 사용하지 않는 것이 좋습니다.

2. ARF on CRF의 가능성은 일반적인 경우보다 높습니다. estimated GFR이 60-90정도인 경우 GFR>90인 경우보다 colonosopy후 GFR이 <60로 감소할 odds ratio가 5.6이라고 보고한 hopital cohort연구도 있습니다(AJG 2007). 비교적 안전하다는 PEG를 사용하여도 ARF incidence가 1-, 2-, 4-week 기간 동안 odds ratio 3.1, 2.5, 2.1로 증가한다는 국내 보험자료 분석도 있습니다(Endoscopy 2013).

탈수가 원인으로 생각되므로 신기능 장애 환자의 경우 장정결제를 먹은 후 검사까지의 시간을 가능한 줄여 드리는 것이 좋습니다(4시간 정도 후에는 검사할 수 있게). 검사 후 충분한 수분 섭취를 권유하고, 필요한 경우 IV hydration을 하는 것도 좋겠습니다. 저의 경우에는 외래 기반으로 대장내시경을 해야 한다면 가능한 아침 일찍 검사를 잡아 드리고 검사가 끝나면 물을 충분히 드시라고 말씀드립니다.

3. 대장내시경 장정결이 장기적으로 신장 기능을 정상보다 빠르게 감소시키지는 않을까 궁금하여 data를 분석해 본적이 있습니다 (Seol and Hong, 2010). 대장내시경후 1-2년 후 GFR이 감소는 정상인과 동일하였습니다. 요컨데 신기능 장애 환자에서도 초기탈수로 야기되는 일시적 신기능 악화를 조심하면 대장내시경이 금기는 아닙니다.

2013년 11월 22일 대한소화기학회에서 이화여자대학교에서 '단일 기관 20년간의 부식제로 인한 상부위장관 손상의 고찰'을 발표하였습니다. 결론을 옮깁니다.

서양의 보고와 달리 부식제 음독 발생은 지난 20년간 줄지 않았고 염기성 부식제 비율이 증가하였다. 내시경적 점막손상의 정도는 감소하였으나 협착 등 후기 합병증은 줄지 않았다.