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[Intestinal capillariasis]

A few years ago, we experienced a case of intestinal capillariasis at Samsung Medical Center (Kor J Gastroenterol 1999;34:542-546). A 42 year old male was presented with abdominal pain, severe diarrhea and loss of weight more than 30 kgs.

The initial impression was intestinal tuberculosis or Crohn's disease. Steroids were given but the symptom persisted. A few weeks later some strange helminth eggs were found in stool. The symptoms were subsided after therapy of albendazole. The patient had a journey to Saipan island in Pacific ocean 6 months ago and ate sliced raw eels.

Intestinal capillariasis is caused by Capillaria philippinensis. Among them, only 4 species have been found in humans: Capillaria hepatica, C. aerophila (Eucoleus aerophilus), C. plica and C. philippinensis. Reports of human infections with C. hepatica, C. aerophila and C. plica are rare, but reports of C. philippinensis infections are increasing and spreading geographically. Human infestation by C. philippinensis is a rare parasitic disease.

Recently, another case of intestinal capillariasis was reported in a Korean endoscopy journal (Ha. Clin Endosc 2013;46:675-678). The diagnosis was made by endoscopic forcep biopsy during colonoscopy. In was also an imported case from the endemic area.

[Treatment outcome of ESD : Based on pretreatment diagnostic groups]

The outcome of ESD is usually evaluated on the basis of final pathologic results. However, there is a huge interobserver variation in the evaluation of dysplasia and early gastric cancer. In more than 30% of patients with high grade dysplasia, the dignosis is upgrade into early gastric cancer after ESD. So, evaluation of treatment outcome based on the pretreatment diagnostic groups. We evaluated the results of gastric ESD in year 2012 by this manner, and reported the early results at 2013 Korean Endoscopy Conference. Followings are key slides.

[EndoTODAY Issues - 조기위암 ESD 후 점막하 침윤이 있다고 삭감당한 억울한 사정]

Multiple myeloma로 인하여 발생한 빈혈. 빈혈에 대한 검사 도중 발견된 조기위암에 대하여 ESD 후 점막하 침윤이 있다는 이유로 삭감

Subtotal gastrectom 후 정기적인 내시경 검사 도중 발견된 remnant gastric cancer. ESD 후 점막하 침윤이 있다는 이유로 삭감

1. 2013년 12월 9일 EndoTODAY 호외

최근 조기위암 ESD 후 점막하침윤이 있다는 이유로 삭감당하는 경우가 증가하고 있습니다. 국가기관에서 스스로 정한 기준의 취지를 스스로 어기고 있는 형국입니다. 피해는 고스란히 환자에게 갑니다.

2012년 8월 14일 EndoTODAY에서 설명드린 바와 같이 현재 심평원의 "내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 본인일부부담" 기준(=급여기준)은 아래와 같습니다.

가. 대상 : 위(Stomach)

나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
   (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
   (2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
   (3) 점막하 종양

다. 수기료
   (1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수
   (2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

ESD 적응증을 "점막에 국한된 궤양이 없는 2 cm 이하의 분화형 조기암"으로 정한 것은 타당하다고 봅니다. 소위 conventional indication과 일치하는 내용입니다. 그러나 많은 경우에 ESD 시술 전의 심달도 진단과 ESD 시술 후의 심달도 진단이 일치하지 않습니다. 점막암으로 판단하여 시술하였는데 점막하암으로 나오는 경우가 있습니다. Fact가 그렇다는 것입니다. 그런데 이러한 fact가 심평원 기준에 반영되지 않았습니다.

ESD 시술 전 추정한 크기와 ESD 시술 후 측정한 크기가 다를 수 있다는 점은 심평원 기준에 반영되어 있습니다 ("종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을 기초로 한다"). 그러나 심달도가 달라질 수 있다는 점은 빠져 있습니다. 심평원에서는 기준의 문구를 기계적으로 적용하여 시술 후 병리결과에서 점막하 침윤이 나오면 무자비하게 삭감하고 있는 것입니다. 병원에서는 환자의 상처입은 마음을 무시하고 냉정하게 비급여로 전환해야 할지를 고민하고...

취지는 "conventional indication에 해당하는 것을 급여기준으로 하되, ESD 시술 전 알 수 없는 변수는 시술 전 평가에 기초한다"였던 것 같습니다. 종양 크기와 lymphatic invasion(기준에서는 림프절 전이로 잘 못 표현되어 있습니다)이 좋은 예입니다. 문제는 심달도에 대한 언급이 빠진 것입니다. 심달도야말로 시술 전에 정확히 알 수 없는 변수입니다. 시술 전 육안소견으로 점막암이었던 것은 시술 후 점막하암으로 나오더라도 인정해 주는 것이 마땅합니다. 취지는 무시하고 급여기준 문구 자체의 실수를 빌미로 전액삼각(혹은 비급여로 전환)을 남용하는 것은 국민이나 환자의 입장에서 도저히 이해할 수 없는 일입니다. 잘 되면 깎아주고 잘 못 되면 환자가 돈을 더 내야 하다니 말이나 되는 일입니까? 점막하암 때문에 재발위험이 높아지거나 수술이 필요하다고 듣고 마음의 상처를 입은 환자에게 돈까지 더 내라니요? 어떤 환자가 이해할 수 있겠습니까?

ESD 급여기준의 취지에 따라 심사하는 것이 맞다고 봅니다. 그리고 조속히 ESD 급여기준의 문구를 취지에 맞게 바꿔야 합니다. "종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함"은 옳지 않은 표현입니다. "분화도, 크기, 심달도, 림프/혈관 침윤 등 적응증의 판단은 시술전 임상적 판단에 기초한다"로 변경하는 것이 맞다고 봅니다.

오늘 언급한 이슈 이외에도 급여기준 선정의 취지를 문구가 반영하지 못하는 경우가 있을 것입니다. 모든 판단은 환자 중심이 되어야 하고, 문구 자체보다는 취지를 중요하게 고려해야 합니다. 잘못된 문구는 즉시 바꿔야 합니다. 이러한 전향적 태도를 통하여 국민을 존중하는 급여심사로 바뀌기를 기대합니다. 돈 몇 푼 아끼려고 국민을 우롱하지 마시고...

2. Deep SM invasion 사례 전액 삭감 소식을 듣고

병리조직검사 결과 depth of SM invasion이 1500 ㎛이었던 환자의 삭감사례를 전해듣고 입을 다물 수 없었습니다. 다음의 이유로 시술료와 치료재료비가 전액 삭감되었다는 것입니다. (2013-11차 진료심사평가위원회 심의사례임. 전액본인부담 가능한 건이라는 단서가 붙어있었습니다)

전액 삭감한 이유로 심평원에서 제시한 내용: 2cm 이하의 궤양이 없는 조기 위암이기는 하나 병리조직검사결과에서 점막하 침윤의 깊이가 1500㎛(SM 2 invasion) 으로 deep invasion 되어 점막에 국한된 조기위암으로 볼 수 없음.

점막암이 아닌 것은 맞습니다. 그러나 시술한 의사는 심평원에서 제시한 적응증에 해당하는 것(점막암)으로 판단하고 시술하였습니다. 결과가 좋을 것을 예상하고 시술하지만, 아쉽게도 15%는 시술 후 병리결과에서 수술이 필요한 것으로 나옵니다. 이 환자들은 전액 삭감 대상입니다. 치료결과가 좋으면 비용이 절감되는데, 치료결과가 나쁘면 전액 삭감이라는 무척 이상한 논리입니다. 게다가 정확히 예측할 수도 없는 일인데 말입니다.

과거 CT 검사에 대해서도 이상한 일이 있었습니다. CT 결과가 정상이면 삭감이고, 병이 발견되어야 급여 대상이 되는 묘한 일이었습니다. 그래도 당시는 병이 있는 사람에게 비용이 절감되는 측면이라도 있었는데... ESD에 관해서는 정말 알 수 없습니다.

최근 ESD 후 환자를 빨리 퇴원시키는 경향입니다. 따라서 퇴원할 때 결과를 보지 못합니다. 일단 급여로 계산하여 퇴원한 환자에게 병리결과가 나쁘니 돈을 더 내야 한다고 말하면... 누가 수긍하겠습니다. 다시 수술해야 하는 것만도 마음아픈데 돈까지 토해내야 하다니... 도대체 누가 이런 엉터리 논리를 만들었다는 말입니까.

시술 전 적응증을 지켜야 한다는 것은 동의할 수 있습니다. 그러나 시술 후 병리결과에 따라 환자가 돈을 토해 내거나 병원이 손해를 봐야하는 엉터리 논리는 즉시 없어져야 합니다. 이런 제도하에는 질 좋은 시술을 할 수 없습니다. 즉시 바꿔야 한다고 생각합니다.

3. 기묘한 질문과 답변 - 비용절감 is not everything.

제가 어떤 fellow에게 상황을 설명하고 의견을 물었더니 대뜸 "왜 이런 엉터리 급여기준이 만들어진 것일까요?"라고 질문을 하더군요. 그렇습니다. 매우 좋은 질문입니다. 왜 이런 엉터리같은 급여기준이 만들어졌을까요? 애당초 좀 더 합리적인 급여기준을 만들 기회는 없었을까요? 저는 두 가지 측면에서 생각해 보았습니다.

(1) 일발필중이라는 말이 있습니다. 단 한방에 명중시킨다는 의미입니다. 그러나 복잡한 상황에 대한 규정을 단 한번에 완벽하게 만들기는 어렵습니다. 그래서 시범적용 기간이 필요합니다. Pilot test이지요. 3개월 혹은 6개월 혹은 1년간 적용해 본 후 문제점이 있으면 다시 검토하여 기준을 확정하는 절차가 필요했다는 말입니다. 이런 시범적용기간을 설정하지 않고 단번에 최종본 규정을 만들었으니 온갖 문제가 생기지 않을 수 없는 것입니다. 실수는 가능합니다. 그러나 고쳐야 합니다. 지금까지의 시행경험을 pilot test로 간주하고 현 시점에서 다시 논의하여 좀 더 개선된 안을 만들고, 1년 후 다시 논의할 계획을 정해 두는 것이 바람직하다고 봅니다.

(2) 환자중심으로 생각해봅시다. 환자는 빠르고 효과적이고 안전한 치료를 저렴하게 받기를 원합니다. 비용은 많은 요소 중 하나일 뿐입니다. 그런데 다른 모든 것을 무시하고 비용절감 한 가지만 고려하여 정책을 결정하니 여러 부작용이 나오는 것입니다. 비용 절감을 위한 정책이 항상 비용 절감 효과가 있는 것이 아닙니다. 지나친 비용 절감 노력은 질적 저하로 연결되고 결국 더 많은 비용을 발생시키기도 합니다. 싼게 비지떡이라는 말이 있습니다 (저는 비지를 좋아합니다만...). 싸지만 형편없은 서비스도 많습니다. 과연 한가지 목적, 즉 비용절감만을 목적으로 한 정책을 환자들이 좋아할지 의문입니다. 비용과 함께 효과 및 환자의 만족을 함께 고려해야 합니다.

비용, 효과, 만족도 등을 모두 고려한 합리적인 정책을 만들기 위한 노력이 필요합니다. 절차적 측면에서는 충분한 시간을 갖고 적절한 시범평가를 거친 후 최종안을 확정하는 관행이 확립되어야 하겠습니다.

4. ESD 전 EUS를 하면 보험 급여가 될까요?

저도 "EUS는 심달도 진단에 도움된다"고 배웠습니다. 그러나 임상경험은 제가 듣고 배운 것과 사뭇 달랐습니다. 아무리 조심스럽게 검사하더라도 도무지 잘 알기 어려웠습니다. ESD를 할까 말까 고민되는 환자는 대부분 점막암이거나 아주 약간의 점막하침윤이 있는 경우입니다. EUS에서 구분하기 어려울 수 밖에 없습니다.

아래 한 병원의 결과를 보더라도 overstaging이 너무 많아 임상적 유용성은 떨어지는 것 같습니다. EUS에서 점막하암이면 원칙상 수술인는데, 최종 결과가 점막암이면 이처럼 억울한 일이 있을까요? EUS의 overstaging이라는 한계 때문에 단 한번뿐인 수술을 피할 수 있는 기회를 잃어버리는 셈이니...... 그래서 저는 ESD 전 EUS를 하지 않습니다. 국내외 major center에서도 ESD전 EUS를 하지 않는 곳이 많습니다.

5. 규정이 개선되기 전까지 어떻게 할 것인가?

이 질문에 대한 정답은 없습니다. (잘못된 규정을 바꾸려는 노력은 계속되어야 마땅하지만) 일단 대한민국 국민은 대한민국의 규정을 따라야 합니다. 삶의 조건같은 것입니다. 잘못된 규정을 매끈하게 적용하기란 쉽지 않지만, 여하튼 아이디어를 내야 합니다. 제가 생각할 수 있는 최선의 설명은 아래와 같습니다. 무척 구차하지만...... 엉터리 제도하에서 어쩔 수 없는 고육지책입니다.

"본 치료의 시술료와 기구비용은 급여부분과 비급여부분이 섞여있습니다. 제도가 조금 복잡합니다. 일부 항목은 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 혹은 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다. 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠습니다."

근거 기반 위암 진료 권고안 (Clinical practice guideline of gastric cancer in Korea, PDF 0.5 M)이 나왔습니다. 아직 근거가 부족한 영역이 많음을 다시 한번 느꼈습니다. 참고하시기 바랍니다.