[Morphologic change by histamine 2 receptor antagonist (H2RA)]
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[Morphologic change by histamine 2 receptor antagonist (H2RA)]
When an ulcerative lesion is found in a symptomatic patient, some kind of acid suppressing medication (H2RA or PPI) is immediately prescribed.
Whan an ulcerative lesion is found in the screening endoscopy of asymptomatic individual, would you give H2RA or PPI immediately? Or not. If the ulcer is very large, or there are some kinds of bleeding stigmata, it is very common to prescribe some medications.
A large and deep ulcer with brown pigmentation was found in the screening endoscopy. The final pathology was adenocarcinoma (M/D). H2RA was immediately prescribed. When I repeated EGD after referral, the ulcer was almost closed. Biopsies also showed malignancy, so subtotal gatrectomy was done. The final surgical pathology (subtotal gastrectomy) was "AGC, mimicking EGC, M/D, proper muscle invasion, LN (-)".
In the natural history of gastric cancer, an ulcerative lesion can be partially healed without medication. However, if you give H2RA or PPI, the ulcer can be closed very quickly. This morphologic change can be confusing. In this case, it looks like an AGC before medication, but looks like an EGC after H2RA.
Similar case. Morphologic change by 2 week course of H2RA
Initial biopsy was negative for malignancy, but the follow-up biopsy for partially healed ulcer was signet ring cell carcinoma.
EGC, adenocarcinoma (P/D), 2.0 x 1.0 cm, LP, 0/37
[Opioid rotation]
Opioids are inevitable for many cancer patients, but they are not free from adverse effects. Professor Ji Kon Ryu at Seoul National University discussed "General approaches to the management of opioid adverse effects" in the recent review (Journal of Digestive Cancer Reports 2013;1(2):67-72). He mentioned 4 strategies; (1) dose reduction of systemic opoid, (2) symptomatic management, (3) opioid rotation, (4) switching route of systemic administration. Among them, opoid rotation was interesting for me.
Many studies have reported successful reduction in opioid side effects by switching from the currently administered opioid to an alternative opioid. This approach has been termed opioid rotation, and it is also commonly referred to as opioid switching or opioid substitution. The biological basis for the observed intra-individual variability in sensitivity to opioid analgesia and adverse effects is multifactorial. This approach requires familiarity with a range of opioid agonists and with the use of the opioid dose conversion tables when switching between opiiods. However, it is important to appreciate that doses calculated using such tables may not be accurate among patients tolerant to opioids. In one prospective study, 20% of patients had to undergo two or more switches until a satisfactory outcome was achieved.
[Removing air before retrieving the ESD specimen]
The final step of ESD is the retrieval of the resected tissue. I previously used no device for the retrieval. I just applied some negative pressure, so that the resected tissue is strongly attached to the distal end of the capped endoscope. The tissue was pulled out with the endoscope. However, it was difficult to remove the residual air in the stomach with this method. If there remains a lot of air in the stomach after ESD, it may cause discomfort or belching.
Since a few months ago, I have been using endoscopic net for the retrieval of the resected tissue. After grasping the resected tissue with the net, I apply intermittent negative pressure for about 10 seconds, so that the air in the stomach can be removed. As you can see in the following picture, most air can be removed with this method.
It is difficult to measure the patient's discomfort objectively, but I have a feeling that the patients seem to be more comfortable after removing enough air. If the stomach remained collapsed, the chance of delayed bleeding may be low.
I recommend to remove as much air as possible before retrieving the ESD specimen.
[캠패인: 우리 논문을 씁시다]
2013년 노벨상 수상자인 셰크먼 (Randy Schekman) 교수가 연구자들의 논문발표 행태에 대하여 쓴소리를 했습니다 (전문). "그럴듯한 학술지에 실려야 한다는 압박감이 과학자들로 하여금 원칙을 무시하고 최신 유행하는 과학 분야만을 좇게 한다고 지적"했습니다. Inappropriate incentive라는 용어로 표현했더군요.
Randy Schekman
[2013-12-10. 헤럴드 경제] "네이처 등 학술지 과학계 위에 군림" 올 노벨상 수상자 비판
올해 노벨 생리의학상 수상자인 랜디 셰크먼(65) UC버클리 교수가 네이처, 셀, 사이언스 등 저명 학술지에 자신의 연구팀이 작성한 논문을 싣지 않겠다고 선언했다.
셰크먼 교수는 9일(현지시간) 영국 유력 일간 가디언에 기고한 글에서 저명 학술지에 만연한 관행에 심각한 우려를 표하면서 “과학계가 이들 학술지의 폭정(tyranny)을 반드시 깨야 한다”고 밝혔다고 연합뉴스가 전했다.
셰크먼 교수는 그럴듯한 학술지에 실려야 한다는 압박감이 과학자들로 하여금 원칙을 무시하고 최신 유행하는 과학 분야만을 좇게 한다고 지적했다. 이들 학술지의 편집인이 현재 활동 중인 과학자들이 아니라 단순 전문가들로서 큰 관심을 끌법한 연구를 선호하는 점도 문제를 키우고 있다고 그는 밝혔다.
그는 특히 중국과학원의 경우 저명 학술지에 논문이 게재되면 저자들에게 3만달러 상당의 대가를 지급하는데, 일부 연구자들은 자신의 수입 절반을 이를 통해 충당하고 있다고 했다. 이들 학술지가 받는 논문 숫자를 제한하는 데 대해서는 "한정판 핸드백을 만드는 패션디자이너들과 같은 것"이라고 비판했다.
셰크먼 교수는 논문이 학술지에 얼마나 자주 인용됐는지를 계량화해 논문을 평가하는 척도로 인식되는 '논문인용지수'(impact factor)에 대해서도 "논문이 자주 인용되는 것은 그만큼 내용이 좋기 때문일 수 있지만, 단지 시선을 끌거나 자극적이거나 잘못됐기 때문일 수도 있다"고 우려했다.
셰크먼 교수는 "나 역시 노벨상을 안겨준 논문을 포함해 저명 학술지에 기고해왔지만, 이제 더 이상 그렇게 하지 않을 것"이라고 말했다. 그는 웰컴 트러스트 연구소의 온라인 저널인 이라이프(eLife)의 편집인을 맡고 있다. 네이처, 셀, 사이언스 등과 경쟁 관계인 이라이프는 현재 활동 중인 과학자들의 논의를 거쳐 모두가 동의하면 논문을 싣고 누구든지 무료 열람할 수 있게 했다.
네이처 편집장 필립 켐벨은 셰크먼 교수의 지적에 대해 "우리는 과학적 중요성에 기반해 게재될 논문을 선정한다"며 “논문이 인용되고 언론에 소개되면서 결과적으로 영향력이 발생할 수는 있지만, 네이처의 편집인들이 그런 것들을 기준 삼아 논문을 선정하는 것은 아니다”라고 반박했다.
[2013-12-9. The Guardian] How journals like Nature, Cell and Science are damaging science
I am a scientist. Mine is a professional world that achieves great things for humanity. But it is disfigured by inappropriate incentives. The prevailing structures of personal reputation and career advancement mean the biggest rewards often follow the flashiest work, not the best. Those of us who follow these incentives are being entirely rational ? I have followed them myself ? but we do not always best serve our profession's interests, let alone those of humanity and society.
We all know what distorting incentives have done to finance and banking. The incentives my colleagues face are not huge bonuses, but the professional rewards that accompany publication in prestigious journals ? chiefly Nature, Cell and Science.
These luxury journals are supposed to be the epitome of quality, publishing only the best research. Because funding and appointment panels often use place of publication as a proxy for quality of science, appearing in these titles often leads to grants and professorships. But the big journals' reputations are only partly warranted. While they publish many outstanding papers, they do not publish only outstanding papers. Neither are they the only publishers of outstanding research.
These journals aggressively curate their brands, in ways more conducive to selling subscriptions than to stimulating the most important research. Like fashion designers who create limited-edition handbags or suits, they know scarcity stokes demand, so they artificially restrict the number of papers they accept. The exclusive brands are then marketed with a gimmick called "impact factor" ? a score for each journal, measuring the number of times its papers are cited by subsequent research. Better papers, the theory goes, are cited more often, so better journals boast higher scores. Yet it is a deeply flawed measure, pursuing which has become an end in itself ? and is as damaging to science as the bonus culture is to banking.
It is common, and encouraged by many journals, for research to be judged by the impact factor of the journal that publishes it. But as a journal's score is an average, it says little about the quality of any individual piece of research. What is more, citation is sometimes, but not always, linked to quality. A paper can become highly cited because it is good science ? or because it is eye-catching, provocative or wrong. Luxury-journal editors know this, so they accept papers that will make waves because they explore sexy subjects or make challenging claims. This influences the science that scientists do. It builds bubbles in fashionable fields where researchers can make the bold claims these journals want, while discouraging other important work, such as replication studies.
In extreme cases, the lure of the luxury journal can encourage the cutting of corners, and contribute to the escalating number of papers that are retracted as flawed or fraudulent. Science alone has recently retracted high-profile papers reporting cloned human embryos, links between littering and violence, and the genetic profiles of centenarians. Perhaps worse, it has not retracted claims that a microbe is able to use arsenic in its DNA instead of phosphorus, despite overwhelming scientific criticism.
There is a better way, through the new breed of open-access journals that are free for anybody to read, and have no expensive subscriptions to promote. Born on the web, they can accept all papers that meet quality standards, with no artificial caps. Many are edited by working scientists, who can assess the worth of papers without regard for citations. As I know from my editorship of eLife, an open access journal funded by the Wellcome Trust, the Howard Hughes Medical Institute and the Max Planck Society, they are publishing world-class science every week.
Funders and universities, too, have a role to play. They must tell the committees that decide on grants and positions not to judge papers by where they are published. It is the quality of the science, not the journal's brand, that matters. Most importantly of all, we scientists need to take action. Like many successful researchers, I have published in the big brands, including the papers that won me the Nobel prize for medicine, which I will be honoured to collect tomorrow.. But no longer. I have now committed my lab to avoiding luxury journals, and I encourage others to do likewise.
Just as Wall Street needs to break the hold of the bonus culture, which drives risk-taking that is rational for individuals but damaging to the financial system, so science must break the tyranny of the luxury journals. The result will be better research that better serves science and society.
전경련 부회장의 최근 기고 "실용 연구보다 논문, 앞뒤 바뀐 이공계"도 흥미롭습니다. 교수들이 인용지수(impact factor)가 높은 논문쓰기에 집중하다보니 대학교의 교육내용이 어렵고, 재미없고, 쓸모없게 되었다는 한탄이었습니다. 졸업생은 실업자가 되고 산업계는 쓸만한 인력을 찾을 수 없다는 것입니다. 일부를 옮깁니다.
...국내 이공계 대학의 연구가 현실과 괴리된 주된 이유는 임용·승진·연구비 등 교수 평가가 인용지수(Impact Factor) 중심으로 이뤄지기 때문이다. 인용지수는 논문의 평균 인용 빈도를 의미하는 것으로 대학 도서관에서 우선적으로 구독할 학술지를 선별하기 위해 개발된 지표다. 문제는 우리에게 필요한 실용공학은 다른 기초과학에 비해 인용지수가 낮다는 것이다. 산업 현장에 쓰이는 실용공학은 기술 변화가 워낙 빠르다 보니 다른 논문에서 인용될 기회가 적기 때문이다. 2012년 최대 인용지수는 세포생물학 37, 신경학 31, 천문학 23인 데 반해 실용공학 분야는 소프트웨어 3.4, 통신 4.1, 건설 4.5에 불과했다. 상황이 이렇다 보니 국내 이공계 대학들은 경제적 가치가 있는 실용 연구보다는 논문을 위한 연구에 매진하고 있다.
... 더 늦기 전에 이공계 대학의 평가체계를 개선해야 한다. 이를 위해 논문 인용지수 중심의 평가 체계에서 벗어나 기업과 사회의 니즈가 반영된 평가체계를 마련해야 한다. 그래야 이공계 수업이 재미있어지고, 학생들의 학업 성취도와 창의성도 높아진다.
...다행히 최근 이공계가 변화의 움직임을 보이고 있다. 강성모 KAIST 총장은 최근 “공학자는 논문뿐 아니라 기술 사업화에도 관심을 가져야 한다”며 '실사구시형 공학 교육 혁신안' 마련에 나섰다.
의료계만이 아니었습니다. 산업계도 마찬가지였습니다. 꼭 필요한 학문은 뒷전이고 impact factor 높은 논문을 쓰는데 모든 노력이 집중되고 있다는 것이 완전히 똑같습니다. 환자 중심의 병원은 연구도 환자 중심이어야 합니다. Impact factor 높은 논문을 만드는 곳이 병원일 수는 없습니다. 우리 환자에게 필요한 논문을 만드는 곳이 병원이어야 합니다. 공과대학은 공장에서 필요로 하는 연구를 해야 합니다. Impact factor 높은 논문을 만드는 곳이 공과대학일 수는 없습니다. 환자는 안 보고 논문만 대량생산하는 의대교수는 말이 되지 않습니다. 쓸모없는 근사한 논문을 대량생산하는 공과대학은 말이 되지 않습니다.
Impact factor라는 객관적이고 단일한 잣대의 악영향이 막심합니다. 한마디로 엉터리 잣대입니다. 제멋대로 사람을 평가하는 문제때문에 객관적 기준을 도입해야 했던 시대가 있었습니다. 그러나 지금은 균형을 잃었습니다. 객관성, 객관성을 외치다보니 객관적으로는 훌륭한데 주관적으로는 쓸모없는 논문을 대량생산하게 되었습니다. 새로운 객관적 잣대를 만들면 좋겠지만 현실적으로 어렵습니다. 혁신적 아이디어 변화가 필요합니다. 객관성에 대한 집착을 버려야 합니다. 객관성과 주관성의 공존이 필요합니다. "신뢰할 수 있고 권위있는 사람에 의한 균형된 평가"를 되찾아야 합니다.
균형을 찾읍시다. 환자는 impact factor 높은 논문이 많은 의사보다는 자신을 잘 치료해주는 의사, 치료에 필요한 technique을 완벽하게 구사하는 의사, 자신과 잘 소통하는 의사, 인간적이고 따뜻한 의사를 원합니다. 우리들의 평가기준은 환자들의 요구를 반영해야 합니다. Impact factor는 아주 일부일 뿐입니다.
한길사에서 나온 새 책에 대한 서평을 옮깁니다. 객관적인 연구, 수치화될 수 있는 것만 연구하는 경향에 대한 경고입니다. 의학에서도 중요한 것은 수치화될 수 없습니다. 행복을 어떻게 수치화하겠습니까? Well-being, well-dying을 어떻게 수치화하겠습니까?
이 책은 르네상스 이후 과학혁명이 가져온 양적(量的) 연구 방법이 인문학 분야에서도 진전을 가져온 것은 사실이지만 양적으로 측량할 수 없는 '의미' '목적' '동기' 등 다양한 요소의 해명을 위해서는 '질적(質的) 연구 방법'이 필요하다고 말한다. 질적 연구가 현상학의 반성 능력, 비판 정신과 결합할 때야말로 단순한 연구 기술자가 아닌 진정한 의미의 이론가가 될 수 있으며, 사회학·정치학·역사학·법학·의학 등 다양한 분야에서 새로운 지평을 열 수 있다는 것이다. [2014-3-8. 조선일보]
셰크먼 (Randy Schekman) 교수의 글을 읽으면서 많은 생각을 하게 됩니다. 우리는 왜 논문을 쓰는 것일까요?
학창 시절 혹은 전공의 시절 저는 교수님들의 논문작업이 무척 숭고한 일이라고 생각했습니다. 인류의 행복, 혹은 건강증진을 위하여 늦은 밤까지 연구에 열중하고 계시는 교수님들의 모습을 보면서 감탄을 금치 못하였습니다. 이처럼 이타적인 일이 있을까... 그러나 지금 생각해보면 세상사가 그리 간단하지 않습니다.
연구는 이타적일 수도 있고 이기적일 수도 있을 것 같습니다. 인류 행복을 위한 투철한 사명감으로 연구에 몰두할 수 있습니다. 지적 호기심도 중요한 요소입니다. 반면 단순히 개인적 야망이나 필요때문에 연구에 공을 들일 수도 있습니다. 단지 fund를 받기 위하여 혹은 fund를 받았기 때문에 진행되는 연구도 있습니다.
논문은 이기적 작업인 경우가 많습니다. 나의 명성을 높이기 위하여, 교수로 승진하기 위하여, 직업을 유지하기 위하여, 연구비를 따기 위하며 만들어지는 논문이 얼마나 많습니까? 반대로 순수히 학구적인 흥미로 연구 주제를 정하여 가설을 만들고, 꾸준히 자료를 모아 분석하여, 잘 익은 결과를 많은 사람들이 볼 수 있는 공간에 알기 쉽게 발표되는 연구는 그리 많지 않습니다. "이런 내용을 왜 논문으로 썼지?"라는 생각이 드는 논문은 대부분 이기적인 논문입니다. "좀 더 자세히 연구하면 좋았을텐데 너무 서둘러 논문을 발표한 것 아닌가?"라는 생각이 드는 논문도 대부분 이기적인 발상의 결과입니다.
연구나 논문에서 이기적인 생각이 가져오는 악영향은 무시할 수 없습니다. 부분별로 생각해 봅시다.
1. 연구 주제의 선택: 내 환자에게 도움되는 주제보다는 SCI 논문으로 발표하기 쉬운 주제가 선택됩니다. 연구비가 많은 분야에 집중하게 됩니다. 유행을 따를 수 밖에 없고, 우리 환자들은 소외됩니다. 미국에서 나오는 저널에 논문을 싣기 위하여 미국 사람들이 관심을 가질 주제를 선택하는 경우가 얼마나 많습니까? 우리와는 별 관련도 없는 주제를 가지고 미국의 근사한 저널에 논문을 실었다고 의기양양해하는 모습은 정말 한심하기 그지 없습니다. 그 결과 우리 문제를 연구하는 사람을 찾기 어렵다는 어처구니 없는 현상이 벌어집니다. 우리 문제에 대한 우리 데이타가 부족한 것도 이와 관련된 일입니다. 남 좋은 일만 하고 있는 경우가 많습니다.
2. 연구 방법론: 서양사람들의 연구방법론을 따릅니다. 그렇지 않으면 SCI 논문을 만들 수 없기 때문입니다. 우리의 문제에 적합한 연구방법을 적용한 연구는 여지없이 reject 됩니다.
3. 논문 작성: 자신의 연구 성과를 영어로 써서 외국 논문에 발표합니다. 잘 쓰기도 어렵습니다. 우리의 문제가 왜 영어로 씌여야 하는 것일까요? 왜 우리 학회지는 모두 영문화에 목메는 것일까요? 외국인으로서 미묘한 뉘앙스를 영어로 쓰기는 참으로 어렵습니다. 우리 국민들은 우리 교수들이 작성한 영어 논문을 읽을 수도 없습니다. 도대체 누구를 위한 논문인가요? 사대주의를 박차고 우리 현실에 충실한 우리의 논문을 쓰면 안 될까요?
저부터 크게 반성합니다. 지금까지 내 연구작업, 내 논문작업이 도대체 누구를 위한 것이었나?
이기적이라고 다 나쁜 것은 아닙니다. 나의 이기적 행동이 많은 사람에게 도움될 수도 있습니다. 식당주인은 돈을 벌기 위하여 음식을 만듭니다. 그러나 배고픈 손님은 그 음식을 맛있게 먹고 행복해 합니다. 다들 이기적인 상황에서 나만 noblesse oblige를 생각하면 나만 손해보는, 나만 바보가 되는, 나만 직업을 잃게 되는 결과에 이를 수도 있습니다. 하지만, 조금만 아주 조금만 여유롭게 세상을 보면 안 될까요?
환자를 대상으로 연구하고 논문을 쓰는 우리 의대 교수들은 조금 달라야 한다고 생각합니다. 약간의 이타심은 필수입니다. 크게 양보하여 50 대 50은 어떻겠습니까? 이기적인 논문 50%, 이타적인 논문 50%로 작업하면 어떻겠습니까? 비록 SCI 논문이 아니더라도, 비록 impact factor가 낮더라도, 비록 유행하는 주제가 아니더라도 우리 환자들에게 필요한 자료를 모으고 분석하여 우리말로 논문을 쓰고 우리말 문헌에 기고하면 어떻겠습니까?
SCI가 아닌 논문, 업적평가에 포함되지 않는 논문, 우리말로 쓰인 논문...... 우리의 논문을 써 봅시다. 우리말 논문쓰기를 제안합니다. 1년에 1편!!!!!
[2014-3-13. Update] 슈퍼스타는 천재거나 사기꾼입니다. 인간의 능력이라는 것이 큰 차이가 없습니다. 한 주제에 대하여 많은 사람이 생각하고 연구하고 있는데 한 사람이 아주 특출한 결과를 냈다면 그는 천재거나 사기꾼입니다. 일본의 한 젊은 연구자가 슈퍼스타로 등극했습니다. 그러나 불과 몇 주 사이에 사기꾼으로 추락하였습니다. 천재들이 있습니다. 아인슈타인은 천재입니다. DNA 구조를 밝힌 사람들도 천재입니다. 그러나 사기꾼으로 판정난 슈퍼스타들이 더 많습니다.
[2014-3-13. 경향신문] 일 만능세포 연구팀장, 이번엔 박사논문 표절 의혹… “미 국립보건원 사이트와 구두점까지 유사”
‘만능세포’로 일컬어지는 자극야기다능성획득(STAP) 세포 개발을 이끈 일본 이화학연구소의 오보카타 하루코(小保方晴子·30·사진) 연구주임의 박사논문이 표절 의혹에 휩싸였다.
세포 관련 논문 데이터의 신뢰성 논란에 이어 연구자의 윤리문제까지 불거지면서 과학계에서는 ‘일본판 황우석 사태’를 예견하는 목소리까지 나오고 있다.
아사히신문은 오보카타 주임이 박사학위 취득을 위해 와세다대학에 제출한 영어 논문의 앞부분이 미국 국립보건원(NIH) 웹사이트 내용과 거의 같다고 12일 보도했다.
[애독자 편지와 답변] 일전에 보낸 EndoTODAY에 대하여 한 선생님께서 좋은 말씀을 보내주셨습니다. 그래서 제가 몇 자 적었습니다. 그 내용을 소개합니다.
"이번 EndoTODAY 내용이 좋습니다. 논문을 위한 논문... SCI에 너무 집중하지 말자... 환자를 위한 진료...
교수님들 시간 있으신지... 근본적으로는 교수님의 시간이 너무 없으신듯... 외국과 비교해서 진료, 교육, 연구를 봤을 때 진료에 너무 집중하시는 듯... 교육연구도 중요하다고 봅니다.
환자진료를 너무 많이 해요. 사립대학이야 환자 적게보면 경영자에게서 압박이 대단하죠. 제 친구는 1달마다 매출을 올리는곳도 있다고 해요. 쉽게 실적제하는 데도 있고...
공허한 환상같지만 우리나라도 교수님이 오전 7-8명진료... 오후 내시경 3건 내외... 입원환자 5명... 이러면 아마 미쳤다고 하겠죠. 시간이 많아야 환자에게 친절해지고 교육도 연구도 충실해지지 않을까요?
한타임 진료에 100-150명. 내시경 1타임에 30-40개. 이건 아닌 듯 싶어요. 논문은 많이..
우리나라 소화기 학회에서도 대학에서도 비행기 조정사처럼 1타임 적정진료 가이드라인을 발표했으면 좋겠습니다. 제 꿈이겠죠. 의사도 오전 타임 몇명이상 진료보면 자동 타임아웃이라도 만들어야 되지 않을까요? 비행기 조정사는 1달 100시간 비행을 채우면 날짜와 상관없이 남은 기간 무조건 휴식이라고 합니다. 항공기 안전을 위해... 파일럿이 이뻐서 휴식을 주는게 아니라 파일럿이 안정되야 항공운항이 잘되 승객들도 상대적으로 안전하는 생각으로"
좋은 말씀 감사합니다. 저도 오전 4시간에 50명 정도 진료하고 있습니다. 10분에 2-3명이 예약됩니다. 간혹 밀어넣기가 되면 10분에 4명까지 예약되기도 합니다. 예약 현황은 누구나 볼 수 있습니다. 크게 출력해서 붙여놓거든요. 제가 다녀본 모든 병원이 다 비슷했습니다.
환자 입장에서 생각해 봅니다. 멀리 제주에서 혹은 여수에서 암이라는 진단을 듣고 서울에서 치료받으려고 꼭두 새벽부터 서둘렀습니다. 물어물어 찾아왔습니다. 그런데 막상 "환자예약 현황표"를 보니 화가 납니다. 정말 화가 납니다. 10분에 4명 예약이라니... 그럼 나에게 주어진 시간은 고작 2분 30초??? 어느 병원이나 마찬가지입니다. 대한민국에서 의료의 외형은 완전 표준화가 되었습니다 (내용은 전혀 표준화가 되어 있지 않습니다). 바른 진료보다 빠른 진료. 이게 대한민국 의료의 표준입니다. 속도전. 어디서 들어본 말입니다. 속도전이 대한민국 의료의 표준입니다.
환자는 이런 생각을 할 수 있을 것 같습니다. "나만, 이번만, 딱 한번만 좀 다른 진료를 받을 수 없을까?"
없습니다. 국민건강보험 제도에서 전국 병원이 다 똑같아졌습니다. 다른 방법이 없습니다. Option이 딱 한 가지입니다. 대한민국 국민은 대한민국의 제도에 따라야 합니다. 후딱 진료하는 것이 대한민국 스타일입니다. 그렇게 정해주셨습니다. 어떤 분들이 그렇게 정해주셨습니다. 다른 방법이 없습니다. 이게 세계에서 가장 훌륭하다는 대한민국 의료시스템입니다. 싼게 비지떡이란 말이 생각납니다. 방향은 명확합니다. 다양해져야 합니다. 망치 하나로 모든 문제를 풀 수 없습니다.
제가 EndoTODAY에 이런 저런 이야기를 쓰는 것도 다른 이유가 아닙니다. 이런 문제부터 고치자는 것입니다. 제대로 진료하자는 것입니다. 진료만 하지 말고 교육도 하자는 것입니다. 제대로 된 연구를 하자는 것입니다. 그런데 고칠 수가 없습니다. 너무 많이 얽혀있습니다. 군사독재시절에 만들어진 의료보험의 잘못된 첫 단추...
하나씩 고쳐야 합니다. 작은 것 하나 고치려해도 고민과 토론이 필요합니다. 하물며 의료제도를 논하는 자리인데 저는 이런 것을 토론해 본 적이 없습니다. 제발 토론하고 살자는 것이 제 주장입니다. 폭탄주 마시며 시간을 낭비하지 말고 제발 말을 합시다. 이야기를 합시다. 마시지 말고...
/빠/른/진/료/보/다/바/른/진/료/
[애독자로부터 책을 선물받다 (2014-4-16)]
애독자 한 분이 장문의 편지와 함께 책을 선물해 주셨습니다. 감사합니다.
저에게 연구와 진료 중 하나를 고르라고 하면 '진료'입니다. 진료는 소홀히하고 연구에 몰두하는 것을 저는 참을 수 없습니다. 현재 제게 주어진 진료 volume은 무척 많습니다. 이를 줄이지 않고서는 많은 연구를 감당할 수 없는 상황입니다. 그래서 연구 성과는 자꾸 줄고 있습니다. 도리가 없습니다. '오는 환자 막지 말고 가는 환자 잡지 말자'가 제 모토입니다.
사실 지금까지 제가 발표한 연구 (이 명단에는 제가 자세히 읽어보지 못한 논문도 있습니다. 사죄합니다) 중 impact factor가 최고이고 인용도 많은 것은 fellow를 마치고 처음 시행한 연구입니다 (Am J Gastroenterol. 2003). 막말로 첫 끗발이 개 끗발입니다.그 이후로는 줄곳 하향곡선이지요. 요즘은 impact factor 1도 아슬아슬합니다. 그러나 부끄럽지 않습니다. 저에게는 '진료'가 더 중요하니까요. 운도 있었습니다. 다행스럽게 제가 일하는 대학은 아직 impact factor는 따지지 않고 논문 숫자만 따집니다. 휴~~~ 적어도 인사 측면에서는 그렇다는 말씀입니다. 그래서 저는 impact factor가 낮더라도 제가 하고 싶은 연구만 합니다. 아직 임용되지 않은 분들은 꿈도 꿀 수 없는 일이지요. 여하튼 저는 연구를 즐깁니다. Something new... 이런 것 상관하지 않습니다. Me too, me three... 이런 것 상관하지 않습니다. 제가 궁금하고 흥미가 있으면 그냥 합니다. 그러다보면 뭔가 의미를 찾게 됩니다. 적어도 나에게 혹은 적어도 내 환자에게... 그래서 성과는 그저 그렇습니다. 엄청 reject 됩니다. Impact factor로 본 성과도 형편없습니다.
사실 연구도 잘하고 진료도 잘하는 사람은 거의 없습니다. 그냥 둘 다 중간인 사람은 많습니다. 연구도 아주 잘 하면서 진료도 아주 잘 하는 사람은 본 적이 없습니다. 연구에 들이는 정성을 조금만 줄이면 훨씬 진료를 잘 할 수 있는 경우가 많습니다. 정말입니다. 저는 연구 성과가 매우 좋고 진료에는 관심이 없는 교수에게는 환자를 의뢰하지 않습니다. 제가 보낸 분이 '환자'로 대접받을지 '연구 material'로 취급될지 알 수 없기 때문입니다. 그냥 연구는 잘 못해도 환자를 정성껏 진료해주는 의사를 선호합니다. 저 또한 그런 사람이 되려고 합니다.
제가 받은 메일을 요약해서 소개합니다. 정말 고마운 일이 아닐 수 없습니다. 다시 한번 감사드립니다.
늘 보내주신 글을 읽으며, 새로운 관점에서 사물을 보게 됩니다. 이전에 셰크맨 교수의 글을 소개하면서 주셨던 말씀은 저에게 큰 깨달음이 되었습니다.
의료 환경에 따라서 병원내 전공의/fellow의 역활도 변하는 것 같습니다. 진료뿐 아니라 연구에서의 역활이 커지고 있습니다. 그런데 안타까운 것은 전공의/fellow의 능력이 얼마나 논문을 잘 쓰는가로 환산되어 평가되는 것입니다. 이전에는 bedside에서 환자를 잘 보고, 해리슨 열심히 읽는 선배가 바람직한 의사의 모습이었는데, 이제는 impactor score 높은 저널에 논문을 발표한 전공의/fellow가 능력있다고 평가됩니다. 이런 변화가 옳은 것인가에 대해 생각해봅니다.
저를 포함하여 요즘 전공의/fellow들은 교과서는 읽지 않고, 논문과 연관된 specific한 주제의 article만 읽습니다. 동료(혹은 선후배, 교수님)가 impact factor가 높은 저널에 논문이 실리면 그 논문을 읽어보진 않고, 그냥 부러워합니다. 같은 공간에 있으면서도 동료가 좋은 논문을 썼다는 사실만 기억할 뿐 그 내용을 공부하여 진료나 연구에 적용하지 않는다면 무슨 의미가 있겠습니까? 교수님께서 보내주신 글을 읽으며, 저도 논문이라는 잣대로 선배나 후배를 평가한 것이 아닌지 부끄러웠습니다.
교수님. 저는 교수님께서 주시는 EndoTODAY로 공부하고 있습니다. 늘 무료로 좋은 교육을 받는 것같아 감사한 마음과 함께 죄송스런 마음도 있었습니다. 앞으로 질문 상황이 생기면 용감하게 교수님께 질문하려고 합니다. 모르는 것은 창피한 일이지만, 그냥 넘어가는 것은 더 비겁한 행위라고 생각하고 있습니다.
제가 재미있게 읽었던 책을 교수님께 보내드리는 것으로 수업료를 내고 싶습니다. 오늘 우체국에서 교수님께 편지 형태로 책을 보냈습니다. 미하일 불가코프의 '젊은 의사의 수기'입니다. 처음 의사가 되어 진료를 시작하는 젊은 의사의 일기 형태의 소설입니다. 오래 전 의료 현실을 들여다보는 것도 재미있지만, 늘 새로운 환경에 적응해야하는 우리 의사의 마음을 위로해주는 것 같습니다. 저는 어려운 상황이나 마음이 울적할 때 이 책을 읽고 용기를 얻습니다.
늘 감사드립니다.
[애독자 의견 (2014-4-17)]
나라도 시끄러운 이 형국에, 어제 선생님께서 그렇게 연구하는 의사들을 비난하시는 내용을 읽게 된 것을 매우 유감스럽게 생각합니다. 만약 선생님께서 진정으로 그렇게 연구하는 의사들을 생각하신다면, 학회위원장으로서 토요일 학회같은 것은 열지도 마셨어야 합니다. 바쁜 펠로우들을 토요일 학회에 참석하도록 설득한 저로서는 매우 기운 빠지는 일입니다.
선생님께서 그렇게 논문 쓰는 의사들을 깍아내리지 않으셔도, 이미 대부분의 소화기내시경의사들은 文을 버리고 武로 사는 길을 택하고 있습니다. 즉, 평생 의사를 하면서 영어논문 1편 제대로 읽지 않아도, 열심히 공부하며 사는 의사들보다 훨씬 더 잘 먹고 잘 사는 구조로 이미 형성되어 있습니다.
선생님께서는 저보다 멀리 보시는 안목이 있으시니, EndoToday가 본인의 공부량의 대부분인 국내의사를 양성하시는 분위기로 몰고 가지 않으시리라 믿습니다.
[2014-4-17. 이준행 답변] 어제 EndoTODAY에 대하여 메일을 받았습니다. 좋은 의견 감사합니다. 제가 어제 보내드린 메일은 개개인 연구자를 탓하고자 하는 것은 전혀 아니었습니다. 뜻하지 않게 불쾌하게 해 드린 점을 사과드립니다.
사실 제 의도는 연구에 정열을 다하는 개개인에게 문제가 있다는 것은 아니었습니다. 전혀 아니었습니다. 연구만을 지상 최대의 과제로 생각하는 그런 우리나라 분위기가 안타까웠을 뿐입니다. 연구만을 강조하면 다른 모든 것이 희미해집니다. 효율성만 강조하면 안전은 사라지는 것과 비슷하다고 할까요.
현재 우리나라 의학계에서 임상의학이라는 것은 사라진 것 같습니다. 의학 및 환자진료의 많은 측면 중 일부만 강조되는 분위기를 저는 안타까워합니다. 간혹은 시간을 내서 차분하고도 천천히 안전하고 효과적으로 환자를 진료하는 방법에 대하여 고민해보면 어떨까요?
논문으로 출판될 수 없는 일 중에도 의미있는 일이 많을 것인데... 그런 부분이 희미해짐을 안타까워 할 뿐입니다. 예를 들면 안전한 진료, 질 높은 교육 같은 분야 말입니다. 저는 진료, 교육, 연구 등의 balance를 말하고 싶었을 뿐입니다. 그 balance를 어떻게 지켜나갈 것인가를 고민하자는 제안으로 이해하여 주시면 감사하겠습니다.
어제의 제 글이 연구에 열심인 선생님들의 마음을 상하게 해 드린 것 같습니다. 진심으로 사과드립니다.
[2014-4-18. 애독자 편지] 안녕하세요? 저는 hepatology 를 전공하지만 교수님의 endotoday에서 내시경적 지식 뿐만 아니라 항상 기본 정의에 충실한 말씀들에 감명받고 있습니다. 교수님께서 주셨던 임상의사로써의 자세에 대해 저는 매우 공감하였고 그래서 수시로 읽어보기 위해서 프린트해 두었습니다. 저 역시 faculty의 길을 가고 싶어 연구 활동에 힘쓰고 있습니다. 그러나 특히 젊은 의사들 사이에서 환자 진료보다 논문 실적이 우선시되는 현실은 정말 잘못되었다고 생각합니다.
그 어느 순간에도 의사의 제 일순위는 환자여야 한다고 생각합니다. 이것이 의사의 존재 이유입니다. 그래서 연구활동 역시 연구를 위한 연구가 아닌 환자를 위한 연구가 보다 많이 진행되어야 한다고 생각합니다. 이번주 우리나라에서 너무 슬픈 일이 일어났습니다. 이것이 결국 기본에 충실하지 못한 것들이 터진 것이라고 생각합니다. 의료 역시 환자를 생각하는 기본에 충실하지 못하다면 그 문제는 언젠가는 발생하게 될 것이라고 생각합니다. 교수님의 의견에 또 다른 의견을 가진 많은 선생님들이 있으시겠지만 저는 교수님의 말씀이 너무도 감사합니다
[2014-4-18. 이준행 답변] 격려의 말씀 감사합니다.
진도 앞바다의 사고는 정말 슬픈 일입니다. 기본을 무시한 결과가 아닐 수 없습니다. 의사의 기본은 진료입니다. 진료란 오래 한다고 저절로 잘 할 수 있는 그런 것이 아닙니다. 좋은 진료를 할 수 있는 의사는 만들어져야 합니다. 가르치고 배우고 훈련해야 합니다. 우리는 연구에 치중한 나머지 좋은 의사 만들기에 소홀한 것은 아닌가 생각합니다.
연구도 중요합니다. 대학교수라면 마땅히 연구 능력이 훌륭해야 합니다. 그러나 연구만 잘하는 교수는 필요하지 않습니다. 연구도 잘하고, 교육에도 관심이 있고, 우리나라 의료시스템 발전에도 기여해야 합니다. 오직 연구만 할 것이면 왜 교수를 합니까? 연구소에 들어가면 그만이지.
이러한 관점에서 저는 연구독점(research monopoly)이 걱정입니다. 대학 평가도 연구 결과로 하고, 부서 평가도 연구 결과로 하고, 개인 평가도 연구 결과로 하고...... 심지어는 교수(이는 가르치는 사람이라는 뜻입니다) 평가도 연구로 하는 어이 없는 상황이 문제라는 것입니다. 연구 결과는 개인을 평가하는 여러 잣대 중 하나에 지나지 않습니다. 사소한 잣대일 뿐입니다. 인격 같은 것이 훨씬 중요하지 않을까요? 교육 능력 같은 것이 훨씬 중요하지 않을까요?
기본을 중요시해야 한다는 말씀에 공감합니다.
안전에서도 원리는 같습니다. 기본이 중요합니다. 날씨가 나빠졌다고 합시다. 그래서 비행기가 뜨지 못했습니다. 안전을 위하여 pilot가 이륙을 중단하였습니다. 이 상황에서 승객이 항의를 한다는 것이 말이나 됩니까? 그런데 그게 우리나라입니다. 승객 안전을 위하여 기장이 내린 조처를 승객이 반대하는 꼴입니다. 이런 문화에서 안전사고는 계속됩니다. 이런 기본부터 고쳐야 합니다.
진료를 잘 할 수 있도록 가르치지도 않고 진료 현장에 젊은 의사를 내몰고 있는 것이 우리나라 의료현실입니다. Pilot이 충분히 훈련받은 후 비행기에 타야 하는 것과 마찬가지입니다. 그런데 그게 잘 안되고 있습니다. 안타깝습니다. 저부터 반성합니다.
[2014-4-23. 이준행] 대한 소화기학회에서 다음과 같은 메일을 보내왔습니다. "세월호 침몰 사고에 깊은 애도를 표하며 경건한 마음으로 학회 참석을 부탁드리는 바입니다." 다소 늦은 감이 있지만 지금이라도 국민과 아픔을 함께하는 태도에 대하여 학회에서 메일을 보내온 점을 감사하게 생각합니다. 지금은 차분히 되돌아 볼 때입니다. 우리의 system에 대하여. 부실한 system에 대하여. 안전무시태도에 대하여.
[2014-4-24. 애독자 의견] 저도 대학병원 교수로 있으면서 어떤 일에 우선해야 할 지 고민할 때가 많습니다. 모든 일을 다 잘 할 수 없으므로 어느 정도 선택과 집중을 해야 한다고 생각합니다. 우선 가정과 일에 대한 밸런스가 중요하다고 생각합니다. 정년퇴임하시는 교수님들은 대부분 가족에 대해 너무 소홀한 것을 후회하셨습니다.
대학교수도 3가지 부류가 있다고 생각했습니다.
1. 진료에 충실한 선생님 - 학회일이나 논문보다는 진료에 열심히 임하시고, 병원내에서나 지역사회에서 진료에 대해 인정을 받으시고 존경을 받는 분입니다. 물론 대외적으로 학회발표나 논문을 상대적으로 적을 수 있어 대외적으로 이름을 드높이지 못하는 경우가 많습니다.
2. 학회에 충실한 성생님 - 논문이나 진료보다는 학회에서 발표하고 이름을 드높이는데 집중하는 교수님
3. 연구(논문작성)에 충실한 선생님 - 제가 아는 교수님은 하루종일 논문작성과 교정에만 매달리십니다... 결과는 엄청난 수의 SCI
대학교수는 수입에 연연하지 않는 직종이었는데, 인센티브등이 생기면서 수입에만 열심인 선생님들이 나타나는 것 같아 좀 우려스럽습니다. 저는 진료에 우선 충실한 사람이 되려고 노력중인데 만만치 앖습니다.
교수님 매일 보내주시는 메일 잘 받고 있습니다. 진료에 관계된 내용도 잘 보고 있습니다. 인문학적인 측면에 대한 여러 주제를 좀 많이 다루어 주셨으면 합니다. 환절기에 감기조심하세요.
[2014-4-24. 이준행 답변] 저는 학회에만 충실한 선생님을 별로 좋게 보지 않습니다. 기본적으로 진료와 연구(혹은 연구와 진료)에 충실하면서 학회 일은 조금 하는 정도가 좋지 않나 생각합니다. 학회일은 적당한 것이 좋습니다. 너무 많으면 진료와 연구(혹은 연구와 진료)가 큰 영향을 받습니다. 주객전도는 안 됩니다. 사실 제 자신을 돌아볼 때 학회 비중이 너무 높아 조금 줄이려 합니다.
학회에는 full time 전문가가 필요합니다. 진료를 함께하는 의과대학교수로서 학회일에 충분히 기여하기 어려운 분야가 많습니다. 특히 소화기내과 의사들은 기본적으로 진료업무가 많기 때문에 어디선가 큰 희생이 없으면 학회활동을 잘 하기 어려운 구조입니다. 대정부 업무, 대국민 업무를 감당하기 어렵습니다. Full time 전문가가 필요합니다. 아직은 어림없습니다. 언젠가 나아지겠지만 ...... 좋은 의견 감사합니다.