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[Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) at National Cancer Center Hospital, Tokyo]



1. ESD indication


2. ESD instrument

Endoscopy Q-240, Q-260 내시경을 내 몸처럼 아낀다. 비록 오래된 내시경이라도 화질은 매우 우수한 상태를 유지하고 있다. 내시경 소독을 포함한 내시경 관리를 모두 의사들이 한다. XQ240이나 XQ260은 insertion part가 너무 flexible하여 잘 control이 되지 않으므로 전혀 사용하지 않는다. XQ type는 Q type에 비하여 외경이 0.3 mm 정도 가늘고 가격이 300 만원 싼 model이다. 치료용으로는 Q type이 XQ type 보다 훨씬 좋다는 것이 이곳 의사들의 한결같은 의견이었다. 원래부터 치료용으로 개발된 것인 Q type라고 한다. 그리고 Q-260은 Q-240에 비하여 insertion part끝의 bending part가 더 짧고 훨씬 flexible하기 때문에 duodenal bulb에서도 retroflexion이 가능하고 시술을 할 수 있다고 한다. pyloric ring에 접한 병소를 치료하려면 반드시 Q-260이 필요한 것 같다.
Electrosurgical unit ERBE ICC 200, ERBE VIO300D 기존의 ERBE ICC200에 비하여 VIO300D가 훨씬 다양한 cutting 및 coagulation mode를 제공한다.VIO300D의 setting은 아직 setup이 되지 않은 상태로 Gotoda 등이 시술을 할때면 ERBE 회사 사람들이 옆에서 기다리면서 여러 종류의 setting을 시도해 보는 것을 도와주고 있다. 조만간 VIO300D를 이용한 ESD의 best setting이 발표될 것 같다.
Injection needle Olympus NM 200L-0423 주사침의 길이가 짧은 듯
Needle knife Olympus KD 1L-1, KD-10Q-1 Olympus사의 IT knife가 다른 제품에 비하여 출혈이 적은 같다는 말을 들은 바 있다. Olympus 제품은 서양 제품에 비하여 needle이 짧고 굵다. 아마 이러한 SPEC상의 차이가 중요하지 않나 생각된다. 독일 제품과 달리 Olympus needle knife는 needle 길이가 짧다.
IT knife Olympus KD 610L Needle 길이 4 mm, 두께 0.4 mm. 아직까지 국내에서 Olympus IT-knife가 허가를 받지 못한 상태이다.
Flex knife Olympus KD-630L 동경대학의 Yahagi group에서 개발하고 아직까지도 주로 동경대학에서만 이용하는 방법이다. 일본 내시경학회에서 발표되는 대부분의 초록은 IT knife를 이용한 것이고 Flex knife나 Hook knife를 이용한 것은 매우 적다. 동경암센터에서는 Flex knife를 거의 사용하지 않는 것 같다. 한 번도 보지 못하였다. 국내에서는 Flex knife가 available하지 않으므로 needle knife를 가지고 Flex knife를 이용한 시술방법을 개인적으로 여러번 시도하여 보았는데 IT knife를 이용한 방법보다 훨씬 쉽다는 느낌을 받았다. (저자는 modified Yamamoto's method로 이름을 붙여 사용하고 있다) 향후 국내에 Flex knife가 도입되면 적극적으로 사용해 볼 생각이다.
Hook knife Olympus KD-620LR 처음 나올 때는 각광을 받는 듯 하였으나 처음 ESD를 시도하는 초심자에게 기술적으로 다소 쉽다는 점 이외에는 별다른 장점이 없어서 사용례가 적은 듯 하다. 혹자는 IT knife를 이용한 방법에서 위치상의 문제로 어려움이 있을 때 간혹 도움이 된다고 한다. 적어도 동경암센터에서는 거의 사용되지 않고 있다. 일본의 journal에서도 식도질환에서는 hook knife법이 간혹 소개되나 위질환에서 언급되는 경우는 별로 없는 것 같다. 대장에서는 널리 사용되고 있다고 한다.
TT knife 상품화 되지 않음 EMR-C법을 개발한 Inoue가 IT-kinfe에 대항하기 위하여 개발한 도구로 2003년 American DDW에서 소개된 바 있다. 그러나 IT-knife나 Flex-knife에 비하여 전혀 잇점이 없다는 것이 정설이고 Inoue 이외에 이 도구에 대하여 말하는 사람을 본 적이 없다.
Submucosal injection 용액 Normal saline 500 ml + 0.4% indigocarmine 10 ml + 1:1000 epinephrine 2.5 ml 우리 병원의 처방보다 epinephrine과 indigocarmine의 농도가 낮다.
Hot biopsy forcep Boston Scientific, Microvasive, RADIAL JAW 3 1회용이다. 사실 ESD에 사용되는 대부분의 device가 원래는 1회용이다. 1회용을 1회만 사용하고 버리는 것이 나의 작은 희망이다. Hot biopsy의 경우는 모르겠으나 kinfe의 경우 한번 쓸때와 소독해서 다시 사용할 때 잘리는 느끼은 크게 차이가 난다. 잘 드는 칼이 위험한 것이 아니고, 오히려 무딘 칼로 힘주어 과일을 자르다가 손이 베는 원리를 왜 모르는 것일까. 동경 암센터의 의사들은 재활용해서 사용해 본 적이 없으므로 내구성에 대해서 comment 할 수 없다고 한다. 그러나 일본에서도 다른 병원에서는 몇 번씩 소독해서 사용하는 경우가 없지 않은 것 같다. Hot biopsy forcep으로 coagulation을 하기 위해서 ICC200을 soft coagulation 80W 정도로 setting 한다. Hot biopsy를 이용해 cauterization을 시행하는 것은 submucosal dissection 도중에 electrosurgical unit를 바꾸지 않고 언제나 가능하므로 ESD를 하는데 꼭 필요할 것으로 생각된다.
식도정맥류용 injection needle Olympus NM-200L-0423 외피를 벗겨서 내시경 바깥 쪽에 반창고로 부착한다. 출혈 환자에서 injection needle로 지속적으로 irrigation을 하면서 출혈 병소가 정확히 보이면 clip을 apply 한다.
파악겸자 Olympus FG42L-1 병변을 수거할 때 삼발이를 사용하지 않고 파악겸자를 이용한다. net를 사용하는 경우를 보지 못하였다. Lift & Cut를 시행할 때에도 이용하는 것 같다. 조직이 잘 물리고 손상이 되지 않는다.
Transparent hood 2 mm, 4 mm 2년 전 동경암센터에 방문하였을 때에는 거의 사용하지 않았던 것인데 이제는 아주 많이 사용한다. 이런 것 조차도 국내에는 잘 수입이 되지 않는다. 일본에서 생산되는 것의 아주 일부부만이 수입이 되고, 그것도 아주 늦게 구할 수 있다. 그러나 많은 비용과 복잡한 절차를 거쳐서 수입을 하여도 우리 나라에서 이를 이용하는 의사가 몇 명이나 될까. 회사에서도 관심이 없는 것도 당연하다. 차라리 marketing을 잘 해서 내시경 한대를 파는 것이 훨씬 이익이라고 생각하는 모양이다. 이런 것들을 모아서 희귀 의료기구로 신청을 하는 것은 어떨까. Transparent hood가 희귀의료기구라고 한다면 일본 의사들은 농담인줄 알겠지만 한국에서 치료내시경을 해야하는 의사로서는 정말 심각한 문제이다.
Petri dish 실험실용 보통 petri dish ESD로 절제한 조직을 마르지 않게 잠시 넣어둔다. 바닥에 saline으로 적신 거즈를 깔아둔다.
Overtube EVL 용 Belching등으로 stomach에서 자꾸 공기가 빠지는 환자에서는 overtube를 사용한다. EVL용 overtube에는 내시경을 조여주어 공기가 빠지는 것을 방지하는 일종의 stopper가 있기 때문이다. 내시경실에서 사용되는 온갖 도구를 ESD에 창조적으로 응용하고 있는 모습이 인상적이다.
Clipping device Olympus HX-6UR-1 clip은 HX 600-900을 가장 많이 사용하는데 clip apply하는 과정이 매우 부드러웠다. 힘을 줄 필요가 없었다. 기구 차이는 아닌 듯 하므로 사용법을 다시 한번 검토해 볼 필요가 있겠다.
Xylocaine jelly AstroZeneca 제품 (20mg in 1 ml) 식도 점막의 자극을 줄이기 위하여 사용하는 것 같음. 간혹 Xylocaine을 직접 내시경에 spray하기도 한다. 정말로 일본사람들은 별별 행동을 다 한다. 효과가 있는지 없는지는 아무도 모르지만...
Nasal prong 일반적인 산소 공급용 ESD 동안에는 항상 사용한다. Monitoring의 목적은 안전하게 시술을 하는 것이지 oxygen saturation을 높게 유지하는 것이 아니다. 간혹 이런 점을 잊고 있지 않았나 생각해 보자.
제산제 상품명 Acidless solution (내시경 소독기 Cleantop 생산 회사인 Kaigen사에서 판매하는 제품이다) 흰색 액체가 350 ml 정도 플라스틱 통에 담겨 있다. 성분은 Almagel과 비슷해 보이는데 훨씬 묽은 것 같았다. 100 ml 중 수산화알루미늄 gel 56 g (수산화알루미늄으로 2.24 g) + 수산화마그네슘 베이스 12.9 g (수산화 마그네슘으로 4.0 g)이다. 일본의사들은 그냥 'Acidless 액'으로 부르고 논문에도 그렇게 쓰고 있다. 시술 후 artificial ulcer에 뿌려 주는데 그 자체의 지혈효과를 기대하는 것은 아니고 약간의 oozing이 있으면 하얀 액체 사이에 붉은 피가 강조되어 보이므로 추가적인 치료를 하게 된다. strawberry milk sign이라고 기술한 책을 본 적이 있다. 우리 나라에 이와 비슷한 용제가 있는지 확인이 필요하다.
조직 고정용 pin 사무용 pin이 아닌 제봉용 pin 사무용 pin에 비하여 제봉용 pin이 훨씬 가늘기 때문에 조직을 고정시킬 때 조직의 손상이 덜하다.
학생들이 사용하는 보통 플라스틱 자 절제된 병변의 크기를 측정하고 사진을 찍어둔다.


3. Typical electrosurgical unit setting: ERBE

ESG ERBE VIO300D ERBE ICC200 Comment
Marking Swift coagulation, effect 3-5, power 50 Forced coagulation 20 Marking 시 power가 너무 높으면 조직손상의 정도가 심해진다.
Pre-cutting and Circumferential cutting Dry cut, effect 4, power 50
Swift coagulation, effect 5, power 50
Endocutting 80, Forced coagulation 50 Bleeding 이 발견되면 언제나 그 자리에서 즉시 지혈을 한다.
Submucosal dissection Dry cut, effect 4, power 50
Swift coagulation, effect 5, power 50
Endocutting 80, Forced coagulation 50 or A.60 ICC200에서 A.60을 사용하기도 하는 점이 특이하였다. A mode는 Argon plamsa coagulation에서만 사용하는 것으로 알고 있었는데... Submucosal dissection은 cutting을 이용한다는 것은 대부분 그렇다는 것이지 항상 그런 것은 아니다. 육안적으로 vessel이 있는 것 같은 부위는 IT knife로 약간 torque를 주면서 coagulation을 누르면 출혈이 적게 되면서 지혈이 된다.
Bleeding control using hot biopys Dry cut, effect 4, power 50
Swift coagulation, effect 5, power 50
Soft coagulation 60-80 Heat probe가 없이도 지혈을 잘 할 수 있다는 점이 우리와 다소 달랐다. Monopolar coagulation을 매우 효과적으로 사용한다. Hot biopys forcep을 이용해서... ERBE VIO300D의 발판에는 cut과 coagulation 사이에 작은 button이 있이서 shift coagulation과 soft coagulation을 바꿀 수 있게 되어있다. 결국 전 시술 도중에 보조자가 ERBE VIO300D를 한번도 손보지 않고 시술을 하는 경우가 많았다.


4. Technical aspect


5. Follow up after ESD


6. 기타



© 2004년 여름 동경. 이준행