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EndoTODAY 내시경 교실

[Jichi Medical School, 2004]

1. Visiting Jichi Medical School

• 東京의 上野(Ueno)역에서 JR 宇都宮線(Utsunomyia line)을 타고 1시간 30분 거리에 있는 自治醫大역으로 간다. 역에서 걸어서 7분거리에 병원이 위치.
• 연락을 취할 의사 - Hironori Yamamoto, M.D. Ph.D. (山本博德) - 주소: Yakushiji Tochigi (우편번호 329-0498), Tel:81-285-58-7348, Fax: 81-285-44-8297, e-mail: yamamoto@jichi.ac.jp
• 소화기내과 과장 - Kentaro Sugano, M.D. Ph. D. (菅野健太郞) - e-mail: sugano@jichi.ac.jp
• 비교적 국내에는 잘 알려져 있지 않은 병원이라서 우리 나라 의사들이 많이 방문하지 않았을 것으로 짐작하였다. 그러나 금년에만 이미 9명의 한국의사가 다녀갔다고 한다. 대부분 장연구학회 관련 선생님들이 double balloon enterosopy 시술을 보기 위해서 다녀간 것 같다.
• 마침 연수기간 동안 호주의 의사가 이 병원을 방문하였다. 말레이지아에서 태어나서 호주에서 의대를 나와 Sydney근교의 Campsie라는 곳에서 consulting gastroenterologist로 일하고 있는 Chinese-Australian이었다. Dr. Arthur T.S. Lau. 490 campsie 2194, Australia (tel:02-9718-0041)
• 일본 Fujinon 직원 2명도 만났다. Kenichi Miyabayashi (e-mail: miyabayashi@msv.fujinon.co.jp), Takeshi Kawabata (t-kawabata@msv.fujinon.co.jp)

2. ESD by Dr. Yamamoto

• 시술의 원칙은 일반적인 ESD와 크게 다르지 않다. 단 Yahagi의 Flex-knife법과 비슷하게 직접 점막하층을 육안으로 확인하면서 조금씩 내시경에서 가까운쪽부터 dissection해 나간다.
• submucosal dissection동안 큰 vessel을 발견하면 즉시 hot biopsy를 이용하여 coagulation을 한 후 다시 needle knife dissection을 시행한다.
• 거의 모든 시술에서 EVL용 overtube를 사용한다. 내시경을 상황에 따라서 자주 바꾸기 때문.
• ESD 도중 gravity를 늘 의식하면서 시술을 하는 점이 특이하였다. 한 부분을 자르면 어떤 모양으로 변형이 될 것인지를 항상 생각한다는 것이다. 그의 방법에서는 특히 좋은 시야가 중요하기 때문이다. 중력때문에 반쯤 잘린 병소가 시야를 방해한다면 상당히 곤란해질 것이다.
• IT knife를 이용한 방법과 비교하여 Yamamoto의 시술의 가장 큰 차이점은 bleeding이 적다는 것이다. 이는 시술을 blind하게 진행하는 경우가 거의 없고 submucosal layer의 connective tissue fiber를 하나씩 절제해 나가는 그의 skill 때문이다. 시술 도중 혈관이 발견되면 hot biopsy coagulation으로 제거하기 때문에 bleeding이 더욱 적다. 그러나 이렇게 섬세하게 시술을 하기 때문에 시간은 비교적 오래 걸리는 편이다. 어림잡아 Gotoda 식의 IT knife 법에 비하여 약 2배 정도의 시간이 소요되는 것 같다. 그러나 출혈이 없다는 점에서 훨씬 안전한 시술로 생각된다. Gotoda 식의 IT knife법에서는 워낙 출혈이 많기 때문에 처음 배우기는 사람에게는 대단히 위험해 보이는 시술이다. 반면 Yamamoto 방법은 시술의 원칙을 누구나 직관적으로 알 수 있고, 출혈의 위험성이 상대적으로 적기 때문에 초심자에게는 훨씬 접근하기 쉬운 방법인 것 같다.
• 식도의 경우 hyaluronic acid가 muscle층으로 injection되는 것을 방지하기위하여 우선 소량의 saline을 submucosal injection 한 후 hyaluronic acid를 injection함. 우리 병원에서 colon tattooing하는 방법과 유사함.

3. Yamamoto법의 장점 - 다른 방법과의 차이점을 중심으로

• Dr. Yamomoto는 최근 double balloon enterosocpy로 각광을 받고 있지만 몇년 전까지만 하여도 ESD 분야의 pioneer의 한 사람으로 널리 알려져 있었다. 그의 방법은 hyaluronic acid를 이용하여 submucosal injection을 하고 narrow tipped cap을 내시경을 끝에 장착한 후 일반적인 needle knife로 submucosal dissection을 하는 방법이다. 최근 Fujinon에서 이러한 cap을 판매하고 있다. 그러나 Dr. Yamamoto도 자신이 개발한 narrow tipped cap보다는 기존의 Olympus에서 나온 돌출부 4 mm 사양의 soft type tip을 보다 많이 사용하고 있었다.
• ESD의 여러 방법 중 가장 널리 알려져 있는 IT knife를 이용한 ESD 방법의 가장 큰 단점은 배우기가 어렵다는 점이다. 문론 Ono, Gotoda, Oda와 같이 널리 알려진 대가들은 IT knife를 이용한 ESD를 매우 짧은 시간에 어렵지 않게 하는 것 같지만 절대로 쉬운 방법은 아니다. 가장 중요한 이유는 IT knife로 절제를 할 때에 피치 못하게 blind하게 시술을 해야 하는 경우가 발생한다는 것이다. 보이지 않는 곳을 감으로 잘라야 하므로 어려울 수 밖에 없다. 3차원적인 구조에 대한 공간지각력과 상상력을 상당히 요구한다.
• Blind procudure를 없애기 위한 여러 방법 중에 가장 먼저 소개된 것이 Oyama 선생이 개발한 hook knife를 이용한 방법이다. 이는 직접 사용해 본 적이 없으므로 정확히 평가하기는 어렵지만, 그 동안 보아왔던 demonstration에서의 느낌과 연수기간동안의 예들을 되돌아볼때 stomach cancer의 치료에 많이 사용되는 것 같지 않다. 일본에서도 식도나 대장에서 주로 사용되는 경향이다.
• IT knife법의 단점인 procedure가 일부분 blind하다는 점을 극복할 수 있는 방법으로 동경대학의 Dr. Yahagi가 개발한 Flex-kinife법과 Jichi Medical School의 Yamamota가 개발한 narrowed tipped cap을 사용한 방법이 있다. 이 두가지 방법의 기본적인 원칙은 같다. Marking과 circumferential cutting을 한 후 직접 submucosal layer를 보면서 조금씩 앞에서부터 뒤쪽으로 dissection해 나간다는 것이다. IT-knife로는 marking이 불가능하고 circumferential cutting을 시작하기 전 needle knife를 이용한 precutting이 필요하지만 Yahagi 방법과 Yamamoto의 방법에서는 한 도구로 marking, precutting, circumferential cutting, submucosal dissection이 모두 가능하다는 장점이 있다. 자꾸 도구를 바꾸지 않아도 되니까 시술이 훨씬 간단해진다. assistant의 역할이 상대적으로 덜 중요해진다. 잘 훌련된 assistant가 없는 setting에서 일하는 의사들에게는 훨씬 유리할 듯.
• 아마도 Ono와 Gotoda의 막강한 영향력때문에 현재 일본에서 가장 대표적인 ESD 방법은 IT knife법이다. 그러나 개인적으로는 Yahagi법이나 Yamamoto법이 기술적으로 보다 쉽기 때문에 ESD 방법을 널리 보급하는데는 보다 유리하다고 생각한다. 현재 두 방법 중 Flex-knife법이 보다 널리 알려져 있다. 이는 의학적이기라기 보다는 상업적인 이유 때문인 것 같다. 우선 동경대학의 Dr. Yahagi의 영향력이 지방대학인 Jichi대학의 assistant professor인 Dr. Yamamoto보다 앞서는 것 같다. 그리고 Yahagi의 Flex-knife를 시판하고 있는 Olympus 회사의 역량이 Yamamoto의 narrowed tipped cap을 시판하고 있는 Fujinon과는 비교가 되지 않는다. 회사의 입장에서도 Olympus의 Flex-knife는 하나의 일회용 knife고 고가이므로 상당한 매출을 올릴 수 있는 반면, Fujinon의 cap은 내시경 끝에 부착해서 사용하는 작은 보조기구일 뿐이고, 그나마 재활용해서 사용하기 쉬워서 큰 매출을 기대하기 어렵다. 적극적으로 marketing을 하지 않는 것도 일면 이해가 간다.요컨데 Yahagi법이 Yamamoto법에 비하여 의학외적으로 훨씬 유리한 위치를 점하고 있다는 점은 부인하기 어렵다.
• Ono, Gotoda, Yahagi, Yamamoto, Oyama ... 이 다섯명이 현재 일본에서 gastric ESD의 대가로 알려져 있다. 2004년 11월 6일 일본에서 gastric ESD에 대한 live demonstration이 열리는데 앞서 언급한 다섯 명이 영광스러운 시술자로 등장한다. 과거에 EMR-C를 개발하여 명성이 자자하였던 Dr. Inoue는 더 이상 gastric ESD의 대가로는 생각되지 않는 듯 하다. 몇년 전 Inoue는 triangle tipped knife라는 것을 개발하여 American DDW에 소개하기도 하였지만 일본 치료내시경 시술자들에게는 거의 받아들여지지 않은 것 같다. 이번 연수기간동안 다섯 명 중 Oyama를 제외한 4명의 병원을 방문하여 ESD를 보았는데 시술법을 제각각이었다. Ono와 Gotoda는 모두 IT knife를 사용하고 있지만 구체적인 technique은 약간의 차이가 있다. 문제는 이들 5명은 모두 자신이 개발한 한가지 방법만을 사용한다는 것이다. 다른 사람의 방법은 거의 사용하지 않고 대부분의 증례를 자신의 방법으로 시술하기 때문에, 대가라고 하더라도 한 방법에는 익숙하지만 다른 사람의 방법에는 경험이 많지 않은 것 같다. 여러 가지 ESD 방법을 비교하는 study는 물론 없다. 이 5명을 제외한 다른 사람들은 이런 저런 방법을 사용하고 있는 것 같지만, 영향력에 있어서 대가 5명과 비교가 되지 않기 때문에 학회에서 목소리가 크지 않다. 따라서 현재 ESD를 처음 시도하는 의사에서 어떤 방법을 시도하는 것이 좋겠다고 의견을 제시하는 권위자는 아무도 없다. 스승의 권위에 절대적으로 복종하는 일본 의사들의 태도도 어느 정도 관여하는 것 같다.
• 국내에는 아직 ESD를 시행하는 의사가 많지 않다. 동경암센터가 워낙 유명하기 때문에 상당수의 젊은 의사들이 동경암센터에서 Gotoda, Oda, Hamanaka 등의 시술을 observation하고 귀국하여 IT knife를 이용한 ESD를 시행하고 있는 것 같다. Olympus사의 IT knife, Hook knife, Flex knife 및 Fujinon사의 cap이 모두 available하지 않은 국내 의료계에 독일 MTW사의 IT knife가 일부 보급되면서 이를 이용하여 시술을 하고 있는 듯 하다. 이들 기구는 우리실정에서는 상당히 고가인 편이고, 그나마 supply가 충분하지 않기 때문에 잘 소독해서 여러번 사용하고 있는 것 같다. 그러나 개인적인 의견으로 MTW사의 IT knife와 Olympus사의 IT knife의 SPEC이 다르므로 똑 같은 setting으로 시술을 하는 것은 다소 어려운 것 같다. 그리고 동경암센터에서 사용하는 수 많은 작은 보조 도구 중 국내에서 구할 수 없는 것도 적지 않다. 따라서 현재 우리 나라에서는서 Gotoda식 ESD가 가장 유명하지만 실제로는 우리의 현실에서 가장 좋은 방법이 아닐 수도 있다고 생각한다.
• 이러한 점에서 Yamamoto법이 오히려 국내의 실정에 적합할 수 있다. Yamamoto 방법의 장점을 요약하면 다음과 같다. (1) 고가의 특수한 knife를 사용하지 않고 단지 간단한 cap 만을 사용하므로 훨씬 저렴하다. (2) 여러 종류의 knife나 catheter를 바꾸어 가면서 시술하지 않으므로 보조자의 도움을 덜 필요로 한다. (3) blind한 상태에서 procedure를 진행하는 경우가 없기 때문에 배우기가 쉽다. 시술과정을 이해하기가 쉽다. (4) cap을 re-use 할 때 성능에 큰 차이가 나지 않기 때문에 한국적 의료현실에 적합할 수 있다. (5) 꼭 narrow tipped cap을 사용해야 하는 것도 아니다. 일반 cap을 사용해도 된다. (6) ESD 시술의 가장 중요한 문제점인 bleeding이 매우 적다. 초보자가 ESD를 처음 시도하는데 덜 겁먹어도 되는 시술이다. 따라서 고가인 Olympus사의 device를 구할 수도 없고, 수입된다고 하여도 일회용으로 사용하기 어려운 우리나라의 현실에서 - IT knife는 일본에서 3만円 정도임- Yamamoto법을 우선 시도해보는 것도 좋은 대안이라고 생각한다.
• 연수오기 전 Yamamoto cap이 available하지 않았지만 MTW의 papillotome을 이용하여 수차례 Yamamoto와 비슷한 방법의 ESD를 시행하여 보았는데 예상하였던 바와 같이 IT knife법 보다 어렵지 않게 시술을 마칠 수 있었다. 개인적으로 modified Yamamoto's method로 부르고 있다. 가난한 나라의 ESD라고나 할까... 문론 일본에서는 누구나 사용하는 도구들을 우리도 사용할 수 있다면 보다 쉽게 시술을 할 수 있을 것 같다는 느낌을 받았다. 앞으로 몇 가지 도구를 구하여 Yamamoto법을 본격적으로 시도해 보는 것이 좋을 것 같다. 문론 technique의 원칙은 Yahagi법도 비슷하지만 경제적인 면에서 Yamamoto법이 월등하기 때문에 Yahagi법에 앞어서 Yamamoto법을 시도하는 것이 우리나라 의료제정을 아끼는 방법일 것이다.
• 참고로 일본에서 시판되는 도구 중 국내에서도 구할 수 있는 것은 일부분에 지나지 않는다. 우리나라의 therapeutic endoscopy market이 워낙 작기 때문에 회사 입장에서도 적극적이기 어려운 점은 인정한다고 하더라고 좀 너무하다는 느낌을 받는다. 내시경 system을 팔았으면 관련된 도구들도 적극적으로 수입하여 시판하는 것이 당연한 도리가 아닐까. 수익을 내는 것이 존재의 이유인 회사들에게 도리를 이야기하는 것이 나만의 욕심일까. 최근 강북에 있는 한 대학병원에서 내시경에 대한 after service에 불만을 가져 새로 구입하는 내시경 십여대의 구입처를 바꾸었다고 한다. FIghting! 내시경에 대한 훌륭한 after-service를 요구하는 것은 우리의 권리라기보다는, 환자를 위한다는 입장에서 어쩌면 의사들의 의무에 가깝다고 생각한다. 이런 점에서 최근 내시경를 생산하는 한 일본 회사에서 국내의 독점적인 distributor에 대한 너무나 많은 complain을 직접 해결하기 위하여 branch company를 만들기로 하였다는 소식은 시사하는 바 크다. 큰 기대를 가지고 기다려봐도 좋을런지...
• 일본에서 시판되는 내시경 소도구가 국내에서 시판된다고 하더라도 약간의 time lag는 존재한다. 이는 정말로 어쩔 수 없는 일이다. 일반적으로 Olympus사는 1년 반 정도의 차이가 있다고들 한다. Fujinon사는 일본내 시판 후 3-6개월 내에 해외 시장에서 시판하는 것이 원칙이라고 한다. 이 정도의 time lag는 어쩔 수 없다고 하더라도 일본에서만 팔고 해외에서는 팔지 않는 내시경 관련 의료도구는 없었으면 하는 것이 나의 작은 희망이다. 회사 입장에서는 이렇게 생각하지 않겠지만... 최근 국내 내시경시장에서의 회사간의 경쟁이 심해지는 양상인데, 환자들을 위하여 유리한 방향으로 상황이 풀려가기를 바랄 뿐이다. 환자에게 좋은 것이 의사에게도 좋은 것일 것이다.
• 내가 생각하는 대안은 희귀의약품센터와 비슷한 것을 만드는 것이다. 약물에 있어서는 정식으로 수입되지 않는다고 하더라도 꼭 필요한 환자를 위하여 소량을 구할 수 있는 길이 있다. 내시경 관련 장비도 이와 비슷하게 구할 수 있는 통로를 만들면 좋을 것이다. 앞으로 내시경에 관심있는 의사들이 진행하여야 할 중요한 일의 하나라고 생각한다.

4. Double balloon enteroscopy by Dr. Yamamoto

• Dr. Yamamoto는 현재 double balloon endoscopy의 개발자로서 세계적인 명성을 얻고 있다. 올 봄에 우리나라에서 강의를 한 적이 있으며, 최근에도 여러나라에서 강의를 하러 돌아다니기 때문에 시간약속을 하기가 쉽지 않았다.
• 개발자답게 시술이 매우 skillful하고 안정된 분위기에서 진행이 되었다. 내시경실 내에 fluoroscopy room이 있었고, 1명의 간호사와 doctor 2명의 assistant를 받으면서 시술이 진행되었다. Non-invasive BP와 EKG monitoring 하에 sedation을 하였다. Dr. Yamamoto는 현재 Fujinon에서 판매하고 있는 모델(외경 8.5mm, working channel 2.2 mm)도 사용하기도 하지만, 새로운 사양의 prototype(외경 9.4 mm, working channel 2.8mm)을 많이 사용하고 있다 한다. 기존의 model에 비하여 working channel의 지름이 0.6 mm 크고 약간 더 stiff한 model로서 therapeutic enteroscopy에 적합하도록 개발하고 있는 중이라 들었다. Dr. Yamamoto가 왜 Fujinon과 함께 double balloon enteroscopy를 개발하였는지 궁금해하는 사람이 있을 것이다. Dr. Yamamoto도 처음에 O 회사에 cowork를 제안하였는데 회사에서 제안을 받아들이지 않아서 Fujinon에 다시 제안을 하여 project를 시작하였다는 소문이 있다. 여하튼 치료내시경 분야의 대가 뒤에는 항상 major company가 있는 것 같다. 우리나라에 Olympus, Fujinon, Pentax와 같은 회사가 없는 것이 못내 아쉽다. Olympus와 Pentax는 모두 같은 이름의 camera로 오래전부터 유명한 회사이고, Fujinon은 Fuji film 회사의 자회사이다. 최근 Fuji에서 시판하는 Finefix라는 digital camera가 국내에도 소개되고 있다. 국내에서는 대학내에서 친분을 이용하여 의공학과와 협조로 새로운 내시경 도구를 만든다고 하더라도 시장성이 없어서 대부분 사양되는 것이 현실이다. Endoscopic stent는 국산이 비교적 자리를 잡은 것 같은데, 다른 내시경 도구들은 거의 실패한 것 같다. 아쉽다.
• 연수 기간중의 증례는 Crohn병 환자로 13년 전에는 대장의 active inflammation만 있어서 내과적인 치료를 하였으나 그 후로는 증세가 없어 특별한 투약없이 지내는 중이었다. 그러나 1년에 1-2번 정도 small bowel obstruction의 증세가 발생하였는데 그 원인을 찾기 위한 검사였다. 최근에 small bowel bariums study는 시행하지 않았고, 2년 전에 시행한 small bowel enteroclysis에서는 특이소견이 없었다. Double balloon enteroscopy에서는 대장에는 과거의 염증에 의한 scar 만이 있었고 소장에는 몇 개의 aphtha성 궤양이 관찰되었다. 계속 advance 하였을 때 proximal ileum 정도에 enteroscope가 통과되지 않을 정도의 stenosis를 동반한 active ulcer crater가 관찰되었다. Dr. Yamamoto는 (1) 우선 병소 주변을 물로 깨끗하게 irrigation을 하여 사진을 찍었고, (2) indigocarmine을 살포한 후 사진을 찍고, (3) magnifying function을 이용하여 확대영상을 관찰하여 사진을 찍고, (4) 4점 정도의 조직검사를 하고, (5) endoscope balloon에 air를 넣은 후 working channel을 통하여 contrast agent를 넣어서 fluoroscopy하에서 관찰을 하였다. 이 전 과정에 70분 정도 소요되었다. 시간이 비교적 짧게 걸린 이유 중 하나는 stenosis 때문에 도중에 삽입을 중지하였기 때문이다. 요컨데 이 환자에서는 double balloon enterosocpy가 환자의 치료방침을 결정하는데 결정적으로 도움을 주었다.
• 대부분의 환자에서 buttom approach (항문으로 삽입하는 방법)을 먼저 시행하고 다음날 top approach (입으로 삽입하는 것)를 한다. 한 가지 방법으로 전 소장을 검사하는 것이 가능한 경우가 있으나 시간이 너무 오래걸리고 환자에게 훨씬 많은 고통을 주기 때문에 최근에는 거의 이용하지 않고 있다고 한다. buttom을 먼저 시도하는 것은 oral approach보다 환자에게 훨씬 더 tolerable하기 때문이다.
• Double balloon을 이용한 small bowel enteroscopy가 보급되고 있으나 아직까지 문헌에 보고된 것은 방법론에 대한 설명과 몇 개의 case report가 전부이다. Dr. Yamamoto는 최근 자신의 경험을 모아서 작성한 manuscript를 submission하였다고 한다. 저널의 refree가 obscure GI bleeding에서 진단명의 분포가 capsule endoscopy에서의 결과와 현저한 차이를 보이는 이유를 물어왔다고 한다. 환자의 selection에 차이가 있었기 때문이라는 의견을 말해 주었고 매우 고맙다는 말을 들었다. Dr. Yamamoto는 CT를 시행하여 small bowel tumor가 발견되어도 small bowel enteroscopy를 한다고 한다. 대부분의 gastroenterologist는 CT에서 small bowel mass가 발견되고 gastroscopy와 colonoscopy에서 특이소견이 없으면 수술을 권할 것이다. 따라서 이런 환자들은 obscure GI bleeding 환자를 대상으로 한 study에는 포함되지 않는다. 그러나 Dr. Yamamoto는 이러한 환자에 대해서도 double balloon enteroscopy를 시행하기 때문에 다른 연구과 결과를 직접적으로 비교하기가 어렵다.
• 왜 small bowel mass가 있어서 수술을 해야 하는 환자에서 구태여 double balloon enteroscopy를 시행하는지 물어보았다. 답은? "당신은 다른 검사에서 우연히 위에 종양이 발견되어 수술을 하려고 할때 내시경검사를 하지 않는가? small bowel도 마찬가지이다. 내게는 double balloon enteroscopy가 어려운 시술이 아니므로 당신이 gastroscopy를 하는 것처럼 나는 enteroscopy를 하고 있다." 그러나 내게는 조금 심하다는 느낌이 올 뿐이다. 한가지에 대하여 집중적으로 경험을 쌓는 것이 대가가 되는 지름길인 것은 틀림이 없겠지만 환자의 입장에서 꼭 좋은 일만은 아닌 것 같다.
• Double balloon entereoscopy의 가격이 비싸서인지 이 곳에서는 환자에게 이에 대한 charge를 하지 않는다고 한다. 대신 push enteroscopy의 가격만을 환자가 부담한다. 문제는 overtube가 매우 비싸다는 것인데 Dr. Yamamoto는 연구비에서 overtube를 구입하여 환자에게 재료비를 charge하지 않고 이용하고 있었다. Overtube를 구입하여 몇 번 소독해서 사용하는데 여러 번 사용하면 다소 stiff해지는 문제가 있다고 하였다.
• 아직까지 국내에서 double balloon entersocopy를 정식으로 구입해서 사용하고 있는 병원은 없는 것 같고, demonstration 비슷하게 donation을 받아 시술하고 있는 병원은 있는 것으로 알고 있다. 아마 부천에 있는 병원일 것이다. 수 개월 내에 많은 병원에서 정식으로 double balloon enteroscopy를 구입할 예정이라는 소문도 들린다. 앞서가지 못한다 하더라도 최소한 크게 뒤지지 않기 위해서 꼭 갖추어야 할 장비가 magnifying ensocope, double balloon endoscope, 생체현미경 정도인 것으로 생각된다.