동경대학교 의과대학교, 2004




1. 동경대학

2. 도구

Endoscope 다양한 내시경을 이용한다. 상부위장관용으로는 주로 Olympus의 240, 260 계열의 Q-series를 사용. 연수기간 중 XGIF-Q240TM 이라는 prototype double bend endoscope를 이용한 시술을 보여주었다. 기존의 내시경과 마찬가지로 2개의 knob를 이용하여 360도 방향의 조절이 가능할 뿐만 아니라 두번째 bending 부위를 이용하여 up-down 동작이 가능하다. 접근이 어려운 부위의 approach에 매우 유용하다. 단 조작부가 다소 무겁고 두번째 bending 부위를 조작할 때에는 어쩔 수 없이 왼손을 사용해야 하는 단점이 있다. 또한 water jet function을 가지고 있는데 내시경의 끝에 water jet를 위한 주입구가 따로 있지 않아 눈에 거슬리지 않는다. 하부위장관 용으로는 주로 Pentax사의 EPM3500 body에 ECT2930M을 장착해서 사용한다. 이 model은 ultra-thin scope로 매우 flexible하기 때문에 다양한 각도를 구사할 수 있어서 어려운 부위의 접근이 쉬워 ESD 자체에는 매우 유용하다. 문론 water jet 기능도 있다. 단 너무 flexible하기 때문에 cecum까지 introduction을 하기 어렵다. 경우에 따라서는 insertion이 된다고 loop가 형성되어 있어 시술이 어려운 경우가 발생하는데 이 경우에는 과감하게 내시경을 빼고 EC3430MZ라는 기존의 conventional colonoscopy를 이용하여 다시 삽입하여 ESD를 시술하기도 한다. 이번 연수기간 중 Pentax를 사용하는 경우는 처음 보았다. Pentax는 일본에서 market share가 매우 작지만 (10% 미만) 서구에서는 비교적 큰 비중을 차지하고 있는 회사이다.
Electrosurgical unit 주로 ICC200을 이용한다. 위와 대장에서 setting을 다르게 한다. 위에서는 circumferential cutting은 Endocutting 80W (coagulation effect 3), submucosal dissection은 Forced coagulation 40W를 사용한다. 그러나 대장에서는 submucosal dissection에는 상부와 마찬가지로 Forced coagulation 40W를 쓰지만 circumferential cutting에는 Endocuttinh 60W (coagulation effect 2)를 사용한다. 위에 비하여 대장의 벽이 얇기 때문이다. Submucosal dissection에 cutting을 사용하지 않고 coagulation을 사용한다는 점은 Dr. Yamamoto와 같음. bleeding이 적게 발생한다. Hot biopsy를 이용한 coagulation에는 Soft coagulation (상부에서는 50W, 하부에서는 40W)을 이용
- Yahagi의 의견으로는 VIO300을 이용하면 bleeding이 다소 더 많은 것 같다고 한다. 이 점은 Gotoda와 반대되는 의견임. 아마도 setting상의 차이일 것 같다. VIO 300은 수동기능이 있는 카메라와 같다. 사용자가 매우 다양하게 setting을 조절할 수 있다. 보다 전문가용인 듯
- Olympus사에서 PSD-60이라는 Endocutting 기능이 가능한 새로운 electrosurgical unit를 시판할 예정이라고 한다. Endoplasma라고 명명된 APC 장비와 함께 set로 판매될 것 같다. Olympus사에서 판매를 하지만 ERBE에서 제작한 제품을 OEM으로 판매하는 것이다.
Flex-knife Dr. Yahagi 자신이 개발하여 Olympus에서 시판하고 있는 model이다. Olympus KD-630L. 최대 외경 2.6 mm, 유효길이 1,650mm, 절개 knife 폭 0.8 mm. Working channel이 2.8 mm 이상인 대부분의 내시경에서 사용할 수 있다. 절개 knife의 길이를 조절할 수 있는 것이 특징. Needle knife에 비하여 절개 knife의 tip이 뭉퉁하고 절개 knife 뒤에 약간 두꺼워진 stopper가 있어 점막에 90도 각도로 찔러도 perforation의 위험이 거의 없다고 한다. 역시 일회용임. 그러나 가격이 IT knife에 비하여 1/3 정도로 훨씬 저렴하다. 과거에는 이런 device들의 포장지에 Single Use Only 라는 글자가 크게 새겨져 있었는데 요즘에는 이 mark가 빠진 것 같다. 이렇게 된 이유는 누구나 짐작할 수 있을 것 같다. 여하튼 Yahagi 선생은 IT knife는 매우 비싸므로 간혹 소독해서 재사용하는 병원이 있는데 자신이 개발한 Flex-knife는 가격이 저렴하여 그럴 필요가 없다고 함. 그러나 동경대에서조차도 100% single use only를 지키지는 못하고 있었다.
Hook-knife Olympus KD-620LR. 최대 외경 2.6 mm, 유효길이 1,650mm, 절개 knife 길이 4.5 mm, Hook 부 길이 1.3 mm, 절개 knife 두께 0.4 mm. Gastric ESD를 위해서는 거의 사용하지 않으나 colonic ESD에서는 Flex-knife 半, hook-knife 半 사용을 하고 있었다. 대장 LST의 경우 일단 병소주위의 cutting과 바깥쪽 쉬운 곳의 submucosal dissection은 Flex-knife를 쓰지만 병소의 중심부로 갈 수록 hook-knife를 주로 사용.
coagulation forcep Pentax OD-D3. Olympus사의 Coagrasper에 비하여 mouth 부분이 가늘고 길어서 섬세하게 출혈부위를 잡을 수 있다. 기존의 polypectomy 용 hot biopsy forcep을 이용하여 지혈을 할 수도 있지만 head 부분이 넓은 각도로 벌어지고 head안으로 물려들어오는 조직의 양이 많아서 지혈조작을 세밀하게 할 수 없다고.
Submucosal injection fluid 부위에 따라 사용하는 용액이 다르다. 대장이나 식도처럼 점막이 얇은 부분은 hyaluronate를 glycerol과 1:1로 섞어서 사용한다. 문론 indigocarmine을 섞는다. Dr. Yahagi가 사용하는 제품은 Dr. Yamamoto가 사용하는 일반적인 제품에 비하여 high molecular weight로서 submucosal layer에서 빠져나가는 시간이 길다. 단점은 viscusity가 매우 높기 때문에 glycerol과 섞기가 어렵고 injection을 빨리 하기가 어렵다. 자세한 것은 최근 Yahagi group이 이 분야에 대한 연구 결과를 Endoscopy지에 발표한 논문을 참조할 것. 특이한 점은 간혹 injection후 푸른 색이 충분히 보이지 않으면 그때그때 indigocarmine을 추가한다는 것임. 과거에는 indigocarmine을 많이 섞어서 사용하였지만 최근에는 indigocarmine의 농도를 다소 낮추었다고 함. 일본의 대가중의 한명인 Oyama 선생님 같은 분은 indigocarmine이 작은 혈관을 섬세하게 관찰하고 지혈하는데 방해가 되기 때문에 아예 ingidocarmine을 섞지 않기도 한다고. 대장에서는 high molecular weight hyaluronate를 glycerol과 섞어서 사용하는 반면 stomach에서는 glycerol만 사용하는 가장 큰 이유는 hyaluronate가 비싸기 때문. Hyaluronate와 glycerol을 mixing 하는 과정이 다소 복잡하기는 하지만 이는 큰 이유가 아닌 듯 하였다. 일본에서도 ESD의 가격이 크게 높지 않아서 최상의 재료를 사용하지는 못하고 있었다.
내시경 사진의 저장 진단과정에서는 매우 많은 사진을 찍으나 치료과정에서는 정지영상은 그리 많이 찍지는 않는다. 통상 20장 정도. 특이한 점은 이 모두를 polaroid로 출력하여 환자 및 보호자에게 보여준다는 점이었음. 모든 치료내시경은 S-VHS video tape로 녹화를 하고 lecture에서는 항상 동영상을 보여주기 때문임. 정지영상은 PACS를 이용한 file 및 color print로 모두 저장하고 간혹 roll film도 이용한다. 최근 roll film은 자주 사용하지 않으나 PACS의 고장을 대비해서 없애지 않고 있다고 함. 연수기간 중 내시경실 하나의 PACS가 작동하지 않은 적이 있었는데 당일날 Olympus 회사의 technical staff이 다녀가 수리해 주었다.

3. Gastric ESD by Dr. Yahagi

4. Colon ESD by Dr. Yahagi

5. Perforation에 대하여

6. ESD 시술방법간의 차이에 대하여


2004년 여름 동경의대에서. 이준행