동경대학교 2004. EndoTODAY 이준행

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EndoTODAY 내시경 교실

[동경대학교 의과대학교, 2004]

1. 동경대학

上野(Ueno)역에서 入谷 (Iriya) 출구로 나와 전방의 escalater를 타고 좌측으로 돌아 내려가면 작은 都營버스정류장이 있다. 大學構內行 (for Todai-Konai)라고 씌여져 있는 學01번 버스로 10분 거리. 도에서 운영하는 버스의 번호가 學01번... 가격은 170円. 걸어가기에는 다소 멀다. 동경대학이 위치한 지역의 이름은 Bunkyo. 한자로는 文京 - 학문의 수도라... 좋은 이름이다. 과거부터 우에노 지역에 학자들이 마을을 이루고 살아왔다고 한다. 현재에도 이 근방에 5개 정도의 의대가 모여있음.
Yahagi Naohisa (失作直久). 동경의대의 assistant professor (명함의 한자 직함은 東京大學講師). 그야말로 gentleman이다. 처음에 e-mail로 contact를 하였는데 자신의 schedule을 꼼꼼히 알려주면서 언제 오는 것이 당신에게 가장 좋을 것 같다고 알려주는 정성을 보여주었다. 문론 연수기간중에도 존경할만한 태도를 보여주었다. 동경대학의 faculty이지만 특이하게도 동경대학 출신이 아니라고 한다. 1999년 Flex-knife를 개발하여 ESD의 선구자의 한명으로 명성을 얻었고 최근에는 일본뿐만 아니라 세계각국에서 강의 및 live demonstration 의뢰가 쇄도하고 있다는데 본인 또한 이 점에 대한 pride가 대단하였다. 2005년 3월 우리나라에 와서 순천향대학 주최의 치료내시경 심포지움에서 live demonstration을 할 예정임. 주소는 Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, 7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8655, Japan. Tel: +81-3-3815-5411, Fax: +81-3-5800-8806, e-mail:yahagi-tky@umin.ac.jp
Fujishiro M. - 2003년 일본소화기학회에서 NCC의 Dr. Gotoda와 함께 ESD에 대한 video demonstration을 한 젊은 의사. Gotoda보다 2년 후배로 동경의대 졸업 후 NCC에서 training을 받은 후 다시 동경의대의 Yahagi 선생님 아래로 들어왔음. 그 선생에 그 제자로 이 젊은 의사 또한 보기 드문 gentleman임. 2004년 10월 말 제 1회 ESD live demonstration에서 Flex-knife법에 대한 live demonstration을 할 예정이라고 함. Tel:+81-3-3815-5411 (PHS 30238), Fax: 81-3-5800-8806, e-mail: mtfujish-kkr@umin.ac.jp
Atsushi Imagawa - 친절한 resident. imagawa-gi@umin.ac.jp
양승근 (大川昭光, Akimitsu Ohkawa) 순천당대학병원(Juntendo University)에서 근무하는 소화기내과의사. 제일교포이며 고등학교를 마치고 한국에서 의대를 나옴. 고려대학교 85학번이며 동경대 Yahagi 선생님 아래에서 training을 받았음. 최근 유럽에서 출판되는 잡지인 Endoscopy지에 light-induced fluorescent endoscopy에 대한 논문을 발표함. 현재 Juntendo 대학에서는 Olympus 회사와 함께 형광내시경 분야의 공동연구를 하고 있다고 하며 1-2년 이내에 상용화, 시판이 가능할 것이라고 한다. Department of Gastroenterology, Juntendo University School of Medicine, 2-1-1, Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8421, Japan. Tel; +81-3-3813-3111 (ext 3305), Fax: +81-3-3813-8862, E-mail: ookawa@med.juntendo.ac.jp, seung@pa2.so-net.jp
모든 system이 철저하게 교수중심으로 돌아간다. 동경대 교수가 되는 것은 그야말로 하늘에 별따기라고 한다. 소화기내과에도 몇 명의 교수가 있는데 각 교수별로 team을 구성하여 연구와 진료가 따로 이루어진다. 내시경실도 돌아가면서 쓴다. Yahagi 교수팀은 매일 오후에 치료내시경을 하고 있지만 진단내시경은 목요일 오전에 한다. 예컨데 일단 Yahagi 선생님의 환자가 되면 아주 특별한 이유가 없는 한 수요일 오전에 내시경을 받을 수 없다. 화요일날 Dielaufoy ulcer bleeding으로 clipping을 시술한 환자가 목요일날 second-look endoscopy를 받길래 이유를 물었더니 수요일은 우리 팀이 내시경을 하지 않는 날이라는 의외의 대답을 들었다.
내시경실 - 넓지는 않았지만 시설은 매우 여유롭게 운영된다. 내시경 system은 7개 정도.오전에는 여러 팀이 교대로 내시경을 하기 때문에 쉬는 날이 없지만 오후에는 치료내시경만 하기 때문에 내시경실의 대부분 장비가 이용되지 않는다. 치료내시경도 방 2개 정도에서만 이루어진다. 동경암센터도 비슷하였다. 동경암센터도 오전에는 모든 내시경 system을 운영하지만 오후에는 1개 혹은 2개 방만 열고 나머지 내시경은 놀고 있다. 이러한 여유는 국립병원이기 때문에 가능하다고 한다. 일본에서도 사립병원에서는 오전과 오후 모두 내시경을 한다.
Yahagi 선생님은 일주일에 진단내시경을 1번, ESD를 4-5번 하며 스스로 ESD를 매우 enjoy 하고 있다고 말한다. ESD 이외의 시술은 거의 하지 않음. 매우 많은 ESD를 천천히, 전혀 서둘지 않고 시술하고 있었는데, 이는 많은 시간을 내시경실에서 보내기 때문에 가능한 일인 듯. 물론 외래 workload는 별로 많지 않다. 일주일에 1번 외래를 보는데 보통 15명 정도의 환자를 외래에서 진료한다. 동경대의대 교수들이 보통 일주일에 2번 외래를 보는데 Yahagi 선생님은 ESD를 많이 하고 있어서 일주일에 한번만 외래를 본다고 ...
동경의대는 긴 전통만큼이나 시설들이 고색창연하였다. 물론 병동은 최근에 새로 완공하였고 최근에는 연구동, 외래검사실을 대규모로 짓고 있다. 기존의 시설들은 상당히 오래되었음에도 불구하고 깨끗하고 쾌적하였다. 동선이 길다는 점은 어쩔 수 없는 듯.
Yahagi 선생님의 소개로 병동을 구경하였음. 인상적인 점은 대학병원답게 교육을 위한 공간이 매우 풍부하게 갖추어져 있다는 점이었음. 구체적으로 써 보면... (1) 환자 면회실이 있음. 우리 내시경실 상담실보다 약간 더 큰 공간에 책상과 6-7개의 의자가 있었음. 책상위에는 body와 monitor가 일체형인 computer가 놓여 있어서 환자에게 설명할 때 유용하게 사용되고 있었음. Yahagi 선생님은 ESD 하기 전에 약 30분 정도 환자에게 자세하게 설명을 하고 있었음. (2) 학생실이 있음. 8명 정도 앉을 수 있는 넓은 table이 있었고 주변에 여러개의 작은 의자가 있었음. 학생실에는 2개의 computer와 projector가 있었음. (3) 병동마다 세미나실이 있음. 그야말로 첨단장비가 다 갖추어져 있었는데, 커다란 PDP monitor가 벽에 걸려있는 것이 눈에 확 띄었음. 소화기내과에서는 1주일에 4개의 세미나를 한다고 함. (4) 소화기 병동에 2개의 초음파가 갖추어져 있음. 소화기내과 의사가 직접 RF ablation을 하기 때문임. (5) station은 크게 넓지는 않았는데 공간을 매우 아껴서 사용하고 있음. 특이하게도 약물을 mix하는데 사용되는 clean bench가 있었음. 좁은 공간때문인지 모든 computer가 전부 body과 monitor가 일체형이었음. station 에는 LCD monitor만 있었음. (6) 이 병원에서는 OCS를 사용하고 있으면서도 기존의 방식으로 charting을 하고 있었음. 내시경을 주로 담당하는 의사의 입장에서는 chart가 매우 유용하다는 것은 누구나 아는 일임. (7) 병실은 크게 넓지는 않았음. 특이한 것은 대부분의 병실이 2인실과 4인실로 되어있다는 점이었고 6인실은 없었음. 요컨데 전체적으로 넓지는 않으나 최신 전자장비를 이용하여 공간을 최대한으로 아끼고 교육을 위한 투자에 매우 적극적인 병원이었다.
양승근선생님의 안내로 Juntendo 병원을 방문함. 일본에서는 가장 유명한 사립병원임. 시설은 훌륭하였는데 인상적인 것은 특실이었다. 사립병원이므로 특실을 매우 중요시하고 있었는데 간호사들이 침대옆에서 무릎을 굽힌 자세로 환자를 돌본다고 한다. 그야말로 service 중심의 병원인 셈이다. Juntendo 의대는 교육을 매우 잘 시키는 것으로 알려져 있지만 학비가 매우 비싼게 흠. 6년간 의대를 다니는데 들어가는 학비만 3-4천만円이라고. 의대를 졸업하는데 필요한 학비가 4억!!! 놀라울 뿐이다. 국립 의대에 비해서 3-5배 정도 비싼 셈이라고 한다. 내시경실도 철저하게 환자 중심으로 돌아가는데 특이한 점은 외과의사들도 상부내시경과 하부내시경을 한다는 점이다. 위암 환자가 병원을 방문하면 처음에는 내과의사가 내시경을 하지만 수술후에는 외과의사들이 follow up endoscopy를 한다고 함. 따라서 내과의사들은 신환 중심으로 내시경실을 운영할 수 있다.

2. 도구

Endoscope	다양한 내시경을 이용한다. 상부위장관용으로는 주로 Olympus의 240, 260 계열의 Q-series를 사용. 연수기간 중 XGIF-Q240TM 이라는 prototype double bend endoscope를 이용한 시술을 보여주었다. 기존의 내시경과 마찬가지로 2개의 knob를 이용하여 360도 방향의 조절이 가능할 뿐만 아니라 두번째 bending 부위를 이용하여 up-down 동작이 가능하다. 접근이 어려운 부위의 approach에 매우 유용하다. 단 조작부가 다소 무겁고 두번째 bending 부위를 조작할 때에는 어쩔 수 없이 왼손을 사용해야 하는 단점이 있다. 또한 water jet function을 가지고 있는데 내시경의 끝에 water jet를 위한 주입구가 따로 있지 않아 눈에 거슬리지 않는다. 하부위장관 용으로는 주로 Pentax사의 EPM3500 body에 ECT2930M을 장착해서 사용한다. 이 model은 ultra-thin scope로 매우 flexible하기 때문에 다양한 각도를 구사할 수 있어서 어려운 부위의 접근이 쉬워 ESD 자체에는 매우 유용하다. 문론 water jet 기능도 있다. 단 너무 flexible하기 때문에 cecum까지 introduction을 하기 어렵다. 경우에 따라서는 insertion이 된다고 loop가 형성되어 있어 시술이 어려운 경우가 발생하는데 이 경우에는 과감하게 내시경을 빼고 EC3430MZ라는 기존의 conventional colonoscopy를 이용하여 다시 삽입하여 ESD를 시술하기도 한다. 이번 연수기간 중 Pentax를 사용하는 경우는 처음 보았다. Pentax는 일본에서 market share가 매우 작지만 (10% 미만) 서구에서는 비교적 큰 비중을 차지하고 있는 회사이다.
Electrosurgical unit	주로 ICC200을 이용한다. 위와 대장에서 setting을 다르게 한다. 위에서는 circumferential cutting은 Endocutting 80W (coagulation effect 3), submucosal dissection은 Forced coagulation 40W를 사용한다. 그러나 대장에서는 submucosal dissection에는 상부와 마찬가지로 Forced coagulation 40W를 쓰지만 circumferential cutting에는 Endocuttinh 60W (coagulation effect 2)를 사용한다. 위에 비하여 대장의 벽이 얇기 때문이다. Submucosal dissection에 cutting을 사용하지 않고 coagulation을 사용한다는 점은 Dr. Yamamoto와 같음. bleeding이 적게 발생한다. Hot biopsy를 이용한 coagulation에는 Soft coagulation (상부에서는 50W, 하부에서는 40W)을 이용 - Yahagi의 의견으로는 VIO300을 이용하면 bleeding이 다소 더 많은 것 같다고 한다. 이 점은 Gotoda와 반대되는 의견임. 아마도 setting상의 차이일 것 같다. VIO 300은 수동기능이 있는 카메라와 같다. 사용자가 매우 다양하게 setting을 조절할 수 있다. 보다 전문가용인 듯 - Olympus사에서 PSD-60이라는 Endocutting 기능이 가능한 새로운 electrosurgical unit를 시판할 예정이라고 한다. Endoplasma라고 명명된 APC 장비와 함께 set로 판매될 것 같다. Olympus사에서 판매를 하지만 ERBE에서 제작한 제품을 OEM으로 판매하는 것이다.
Flex-knife	Dr. Yahagi 자신이 개발하여 Olympus에서 시판하고 있는 model이다. Olympus KD-630L. 최대 외경 2.6 mm, 유효길이 1,650mm, 절개 knife 폭 0.8 mm. Working channel이 2.8 mm 이상인 대부분의 내시경에서 사용할 수 있다. 절개 knife의 길이를 조절할 수 있는 것이 특징. Needle knife에 비하여 절개 knife의 tip이 뭉퉁하고 절개 knife 뒤에 약간 두꺼워진 stopper가 있어 점막에 90도 각도로 찔러도 perforation의 위험이 거의 없다고 한다. 역시 일회용임. 그러나 가격이 IT knife에 비하여 1/3 정도로 훨씬 저렴하다. 과거에는 이런 device들의 포장지에 Single Use Only 라는 글자가 크게 새겨져 있었는데 요즘에는 이 mark가 빠진 것 같다. 이렇게 된 이유는 누구나 짐작할 수 있을 것 같다. 여하튼 Yahagi 선생은 IT knife는 매우 비싸므로 간혹 소독해서 재사용하는 병원이 있는데 자신이 개발한 Flex-knife는 가격이 저렴하여 그럴 필요가 없다고 함. 그러나 동경대에서조차도 100% single use only를 지키지는 못하고 있었다.
Hook-knife	Olympus KD-620LR. 최대 외경 2.6 mm, 유효길이 1,650mm, 절개 knife 길이 4.5 mm, Hook 부 길이 1.3 mm, 절개 knife 두께 0.4 mm. Gastric ESD를 위해서는 거의 사용하지 않으나 colonic ESD에서는 Flex-knife 半, hook-knife 半 사용을 하고 있었다. 대장 LST의 경우 일단 병소주위의 cutting과 바깥쪽 쉬운 곳의 submucosal dissection은 Flex-knife를 쓰지만 병소의 중심부로 갈 수록 hook-knife를 주로 사용.
coagulation forcep	Pentax OD-D3. Olympus사의 Coagrasper에 비하여 mouth 부분이 가늘고 길어서 섬세하게 출혈부위를 잡을 수 있다. 기존의 polypectomy 용 hot biopsy forcep을 이용하여 지혈을 할 수도 있지만 head 부분이 넓은 각도로 벌어지고 head안으로 물려들어오는 조직의 양이 많아서 지혈조작을 세밀하게 할 수 없다고.
Submucosal injection fluid	부위에 따라 사용하는 용액이 다르다. 대장이나 식도처럼 점막이 얇은 부분은 hyaluronate를 glycerol과 1:1로 섞어서 사용한다. 문론 indigocarmine을 섞는다. Dr. Yahagi가 사용하는 제품은 Dr. Yamamoto가 사용하는 일반적인 제품에 비하여 high molecular weight로서 submucosal layer에서 빠져나가는 시간이 길다. 단점은 viscusity가 매우 높기 때문에 glycerol과 섞기가 어렵고 injection을 빨리 하기가 어렵다. 자세한 것은 최근 Yahagi group이 이 분야에 대한 연구 결과를 Endoscopy지에 발표한 논문을 참조할 것. 특이한 점은 간혹 injection후 푸른 색이 충분히 보이지 않으면 그때그때 indigocarmine을 추가한다는 것임. 과거에는 indigocarmine을 많이 섞어서 사용하였지만 최근에는 indigocarmine의 농도를 다소 낮추었다고 함. 일본의 대가중의 한명인 Oyama 선생님 같은 분은 indigocarmine이 작은 혈관을 섬세하게 관찰하고 지혈하는데 방해가 되기 때문에 아예 ingidocarmine을 섞지 않기도 한다고. 대장에서는 high molecular weight hyaluronate를 glycerol과 섞어서 사용하는 반면 stomach에서는 glycerol만 사용하는 가장 큰 이유는 hyaluronate가 비싸기 때문. Hyaluronate와 glycerol을 mixing 하는 과정이 다소 복잡하기는 하지만 이는 큰 이유가 아닌 듯 하였다. 일본에서도 ESD의 가격이 크게 높지 않아서 최상의 재료를 사용하지는 못하고 있었다.
내시경 사진의 저장	진단과정에서는 매우 많은 사진을 찍으나 치료과정에서는 정지영상은 그리 많이 찍지는 않는다. 통상 20장 정도. 특이한 점은 이 모두를 polaroid로 출력하여 환자 및 보호자에게 보여준다는 점이었음. 모든 치료내시경은 S-VHS video tape로 녹화를 하고 lecture에서는 항상 동영상을 보여주기 때문임. 정지영상은 PACS를 이용한 file 및 color print로 모두 저장하고 간혹 roll film도 이용한다. 최근 roll film은 자주 사용하지 않으나 PACS의 고장을 대비해서 없애지 않고 있다고 함. 연수기간 중 내시경실 하나의 PACS가 작동하지 않은 적이 있었는데 당일날 Olympus 회사의 technical staff이 다녀가 수리해 주었다.

3. Gastric ESD by Dr. Yahagi

Dr. Yahagi는 지금까지 위 ESD 300 예, 대장 ESD 150예, 식도 ESD 50예 정도의 경험을 가지고 있다고 한다.
진단 및 치료내시경을 위하여 surgical gown, mask, glove를 착용한다. 일본의 여러 병원에서는 surgical gown을 입지 않고 반팔 수술복만 입는 경우가 많고 대부분 mask를 착용하지 않는데 비하여 동경대학교 내시경실에서는 비교적 원칙을 지키려고 노력하고 있는 모습이었다.
Dr. Yahagi가 말한 바와 같이 Flex-knife를 이용한 Yahagi법은 세경 cap과 needle knife를 이용한 Yamamoto법과 원칙은 비슷하다. 칼날로 자르는 듯하고 blind한 cutting에 상당히 의존하는 IT knife법과 달리 직접 절단할 부위를 눈으로 확인하면서 칼끝으로 시술을 한다. IT knife가 사무라이들이 사용하는 긴 칼과 같다고 한다면 Flex knife나 needle knife는 펜싱용 칼과 비슷한 면이 있다. 물론 찌르는 것은 아니고 끝 부분으로 조심스럽게 자르는 것이기는 하지만... Marking과 submucosal dissection을 한 도구로 한다는 점도 같고, 빠른 시술보다는 출혈이 없는 안전한 시술을 강조한다는 점도 같다. Endocutting mode를 이용하여 주변부 cutting 을 일부 한 후, Forced coagulation mode를 이용하여 그 부위를 다듬는다는 점도 비슷하다.
그러나 엄밀한 의미에서 차이가 없지 않다. 우선 앞서 언급한 바와 같이 submucosal injection fluid가 다른다. 그리고 Dr. Yahagi는 우선 marking을 한 후 360도 circumferential cutting을 한다 (Yamamoto는 일부분 자르고 dissection을 진행하면서 나머지도 자르는 방법을 씀). Yamamoto는 자를 부위에 매우 근접해서 submucosal layer의 결체조직 fiber를 하나씩 하나씩 잘라나간다는 방법으로 microscopic한 시술을 하는 반면, Yahagi는 이 보다는 약간 떨어져서 fiber의 group을 자른다는 느낌으로 시술한다. 따라서 Yamamoto보다 Yahagi의 시술이 조금 빠르지만 bleeding은 조금 더 많다 (일종의 trade-off임). 즉 IT knife법은 태평양 건너에서 ICBM으로 핵폭탄을 발사하는 것이라면, Flex-knife를 이용한 Yahagi법은 1 km 뒤에서 직사포를 발사하는 것이고, Yamamoto법은 50m 앞에서 소총을 발사하는 것 같다는 느낌이다. Yamamoto는 시술 전 병소 주변에서 4점 정도 조직검사를 하는 반면 Yahagi는 이 단계를 skip.
water jet function을 매우 많이 이용한다. 좋은 사진과 좋은 시야를 확보하는 지름길인 듯.
sedation은 충분히 한다.
시술도중 혈관이 보이면 hot biopsy를 이용해서 지혈을 한다. (preemptive coagulation?) 반드시 옳은지 모르겠으나 Dr. Yahagi의 말에 의하면 붉은 것은 vein, 하얀 것은 artery이다.
시술을 마친 후 spraying catheter를 이용하여 sucralfate를 살포한다. 과거에는 Maalox를 사용하였다고 하나 최근 일본에서 Maalox를 구할 수 없어서 sucralfate를 사용한다고 한다. (참고로 동경암센터에서는 Acidless라는 것을 사용하고 있음) Maalox에 비하여 sucralfate는 viscosity가 높아서 syringe를 이용하여 biopsy cylinder를 통하여 주입하여 내시경 끝에 달라붙어서 시야를 가리는 수가 있다고 한다. 따라서 sucralfate를 사용할 경우에는 반드시 spraying catheter를 사용해야 함. sucralfate는 Ulcermin이라는 상품명의 10ml gel로 냉장고에 넣어서 차갑게 하였다고 필요할 때 주사기에 넣어서 사용을 함. 한 환자에서 40 ml 정도 사용. ESD 용 sucralfate가 따로 있는 것은 아님.
pre-ESD study - 거의 10cm 정도 되는 경계가 불분명한 II_a 병소로 의뢰된 84세 환자의 치료전 내시경은 정말 인상적이었다. 한 5분 정도 타 병원의 소견서와 사진을 검토한 후 Lucera system을 이용하여 Yahagi 선생님이 직접 내시경을 하였다. (ESD를 고려하는 환자는 전부 260 system을 이용해서 검사를 한다. 화질이 240 system과는 비교가 되지 않음) 내시경 삽입 후 10분정도 계속 irrigation을 하면서 병소의 경계를 찾기 위하여 자세히 관찰을 하였다. 타 병원에서 암이 없을 것으로 생각되는 병소의 주변 6곳 정도에서 조직검사를 하여 의외로 4곳에서 positive for malignancy의 소견이 나온 경우였는데 첫 병원에서 조직검사 부위에 소량의 india ink를 injection해 두었기 때문에 조직검사 부위를 찾기는 어렵지 않았다. 그러나 조직검사 부위를 확인한 후에도 경계를 정하기가 어려웠다. spraying catheter를 이용하여 색소를 살포하였는데 일부분의 경계는 확인이 가능하였으나 여전히 명확하지 않았다. 그러나 나름대로 병소의 범위를 정하고 ESD를 하기로 결정을 하였다. 조직검사를 다시 하지는 않았다. 일본에서는 타 병원에서 조직검사결과를 보내오면 slide review를 하지 않고 그냥 그 결과를 믿어버리고 시술을 하는 경우가 태반이다. 병리결과에 대한 신뢰도는 정말 대단하다. 병리의사들도 정말로 자세하게 관찰을 하고 정확한 사진을 찍어두고 매우 정밀한 결과지를 만들어 보내온다. 내시경 삽입부터 내시경을 뺄때까지 40분 소요. 검사가 끝난 후 젊은 의사들과 약간의 discussion을 한 후 결과를 직접 computer에 입력하였다. 이 모든 과정에 약 1시간 소요. (바쁜 병원에서는 정말 흉내내기 어렵다. Yahagi 선생님은 오전 3시간 동안 내시경을 4-5개 정도만 한다. 한국 의사들이 일본의 치료방법을 그대로 흉내내면 안 되는 이유 중의 하나가 이것이다. 일본에서는 의사들이 한 명의 환자에게 할당된 시간이 많으므로 엄청나게 detail한 evaluation과 치료를 할 수 있는 것이다. 평소에 매우 빠른 속도로 시술을 하다가 갑자기 한 명의 환자에게 특별히 많은 시간을 할당한다고 하더라도 절대로 같을 수 없다. 평소에 차분하고 천천히 여유있고 자세히 검사하는 것이 몸에 익숙해져 있지 않으면 갑자기 노력한다고 습관에서 벗어날 수 없기 때문이다. 자세히 관찰하였을 때 평소에 보이지 않던 어떤 소견이 보인다고 하더라도 많은 경험이 없이는 이러한 새로운 소견을 정확하게 interpretation을 하는 것은 절대로 불가능하다고 생각한다. 빨리 우리나라의 경제력이 커지기를 기도해야 할지... 어려운 숙제이다.) 여하튼 약 10cm 정도 크기의 병소였는데 Yahagi 선생님의 치료방침은 "ESD under general anesthesia"였다. 약 4시간 가량이 걸릴 것으로 예상되므로 전신마취를 해야 하겠다는 것이다. 다소 의외였다. 실제로 Yahagi 선생님은 분화형의 조직형을 가지고 내시경적으로 mucosal cancer일 것으로 생각되는 경우는 크기와 위치와 무관하게 ESD를 시행한다. size limitation이라는 것은 아예 없었다. 동경암센터 Gotoda 선생의 data를 언급하면서 나름대로 설명을 해 주었으나 우리나라에서는 받아들이기 어려운 주장이라는 생각이 들었다.
ESD 시술 후 additional treatment가 필요한 경우에 대하여 - 3cm 이하의 병소에서 심달도가 SM1인 경우는 lymph node involvement의 risk가 매우 적기때문에 수술을 권하지 않는다. 이는 일본 내시경의사들의 일반적인 의견이다. 국내에서는 data가 없어서 뭐라고 말하기 어렵다. SM2인 경우에는 수술을 권한다고 한다. 그러나 Yahagi선생님의 최근 200명 환자 중 10명에게 수술을 권하였는데 단 2명만이 수술을 받았고 나머지는 수술을 거부하였다고 한다. Yahagi 선생님의 환자 중 75세면 젊은 편이고 70세면 정말 청년에 속한다. 우리나라에 비하여 엄청나게 고령의 환자를 대상으로 ESD를 하고 있는 것이다. 따라서 시술 후 recur에 대한 염려는 훨씬 덜한 편이다. ESD의 indication을 정하는데 있어 일본 의사들은 age factor를 고려하지 않지만 개인적으로는 매우 중요한 요소라고 생각한다. 일본에서는 어짜피 대부분 고령이니까 젊은 사람에서 발견된 경우에 대하여 별로 언급을 하고 있지 않은 듯...
ESD 시술을 하면 일주일 후에 퇴원을 시키고 있다. 일본의 대부분의 병원에서 ESD 후 이 정도 입원기간을 권하고 있었다. 증세가 조금 나아졌다고 3박 4일만에 퇴원을 하겠다고 조르는 환자는 일본에는 없는 것 같다.

4. Colon ESD by Dr. Yahagi

우선 대장내시경을 앉아서 한다. 우리 병원에서는 당연한 일이지만 workload가 그리 많이 않은 일본에서는 매우 특이한 경우이다. 나의 개인적인 경험으로는 서서 하는 것이 약간 빠른 것 같다. 서 있으므로 정신을 딴 곳에 두고 잠시 한눈을 팔기가 어려우며, 여러 다양한 자세를 구사하는데는 서 있는 것이 유리하기 때문에 약 10% 정도의 시간은 절약되는 것 같다. 이에 대한 study 결과는 없어서 전혀 근거자료는 없는 순전한 개인적인 感이지만... 여하튼 Yahagi 선생님은 앉아서 한다.
대장내시경 삽입에는 twist, right turn shortening, 자세변환를 많이 이용하고, ziggling이나 hooking은 거의 이용하지 않는다. 시술 도중에도 water jet을 이용한 irrigation을 많이 하는 편이다. loop가 생기지 않도록 매우 주의한다. loop 생기면 ESD를 하기가 매우 어려워지기 때문이다. 연수기간 동안의 한 예에서 보여준 Yahagi 선생님의 끈기는 정말 대단하였다. 80세가 넘는 여성이었는데 보기에도 challenging할 것 같은 느낌을 주는 환자였다. 옆에서 보고있는 내게도 감이 왔다. 쉽지 않은 것 같다는 막연한 느낌... 우서 ultra-thin scope로 시도하였는데 매우 어려워 보였다. 한참만에 cecum에 있는 LST 병소에 도달하였는데 약간의 loop가 형성되어 있어서인지 view가 좋지 않았다. Yahagi선생님은 과감하게 scope를 sigmoid colon까지 빼서 다시 insertion을 시도하였다. 한참 후에 이마저 그만두고 flexibility가 낮은 통상의 대장내시경을 바꾸어 loop없이 cecum에 도달한 후 시술을 시작하였다. 시술은 ESD 자체는 30분 정도 걸렸지만 삽입에는 훨씬 많은 시간이 소요된 것은 당연한 일. 문론 선생님은 이 case가 가장 어려웠던 demonstration이었다고 하였다. 대장내시경을 시술하는 의사로서는 충분히 이해가 가는 일이었으며 그 끈기와 완벽한 시술을 위한 노력에 감탄을 금할 수 없었다.
ESD 시술의 원칙은 위나 대장이나 마찬가지임. hook knife를 사용하기도 한다.
특이하게도 snaring한 후 통전을 하여 절제를 하기 직전에 assistant로부터 snare를 건네받는다. 한 손으로 내시경을 잡고, 다른 한 손으로는 snare를 조작하고, 발로는 발판을 밟아서 절제를 한다. 거의 묘기에 가깝지만 snare를 조이는 정도를 잘 조절하기 위한 나름대로의 꼼수인 듯. Assistant가 바뀐다고 하더라도 snare를 조이는 것과 같은 섬세하고도 핵심적인 부분은 시술자 자신이 직접 담당하는 셈이므로 시술의 stability를 높이는 한 가지 방법이 되는 것 같다. 시도해 볼 가치가 있음.
LST의 경우 ESD를 하기 전에 조직검사를 잘 하지 않는다고 한다. Colon은 점막이 얇기 때문에 ESD 시술 전 biopsy를 하면 fibrosis가 발생하여 ESD 시술이 어려워지기 때문이라고 함. 그러나 아직까지 대부분의 의사들은 biopsy를 하여 확인한 후 piecemeal로 절제를 하는 것이 보통이라고 함. stomach은 조직검사에 의한 fibrosis가 ESD에 미치는 영향이 적으므로 대부분의 경우 조직검사를 한다고 함. 따라서 어짜피 대장내시경을 다시한다고 하더라도 조직검사를 할 것도 아니고, size와 무관하게 ESD를 시도할 것이므로 처음 의뢰하는 병원에서 적절하게 사진을 찍어서 보내오면 아무런 검사도 하지 않고 바로 ESD 시술에 들어간다. 역시 일본인은 실용적인 면에 강하다. 필요없으면 안한다.
우연히 동경대를 방문하여 Yahagi 선생의 시술을 observation하는 영국인 의사를 만났다. 일본인들이 너무 열심히 일하고 있다며 왜 enjoy하지 않는가를 수도 없이 여러번 물어왔다. enjoy, enjoy, enjoy... 서양사람들은 enjoy-philila 인 것만은 틀림없다. 간혹 영국의 학회에서 언급되는 2-week rule에 대하여 물어보았는데 매우 negative한 의견을 가지고 있었다. 지나치게 bureaucratic한 접근법이라고... primary physician들이 trick을 사용하고 gastroenterologist의 workload가 증가함. 지금까지 내가 만난 모든 영국의사들은 workload가 조금이라도 늘어나는 일에 대하여는 거의 allergic한 반응을 보였다. 또 한가지 놀라운 점은 영국에서 colonoscopist들의 cecal intubation rate가 그리 높지 않다는 점이었다. 80%가 못 된다는 것인데 이해하기 어려웠다. 여하튼 영국의 의료 system은 매우 이해하기 어렵다.

5. Perforation에 대하여

Gotoda, Oda, Hamanaka (이상 동경암센터), Ono (Shizuoka 암센터), Tanaka, Oka (이상 히로시마대학병원), Yamamoto (지치의대) 등은 ESD 시술 후 chest X-ray를 routine으로 찍지는 않는다. perforation이 있었거나 강하게 의심되는 경우에 한하여 사진을 찍는다. 반면 Dr. Yahagi는 routine하게 사진을 찍는다고 한다. 문론 perforation이 발생하여 내시경적으로 repair를 한 경우에는 즉시 사진을 찍지만 그렇지 않은 경우에는 다음날 사진을 찍는 경우가 많다고 한다. 사실 sedation 상태에서 장시간의 시술을 한 환자에게 병실에 올라가기 전 사진을 찍으라고 하는 것은 조금 어려운 일을 지시하는 것이다.
우리와 마찬가지로 Dr. Yahagi도 시술 도중 definite한 perforation이 없었으나 사진에서 소량의 free air가 보인 경우가 있었다고 한다. 이 경우 gastric ESD 환자에서는 항생제를 주지 않고 며칠간 금식만 하여도 문제가 없었다고 한다. 물론 대장인 경우에는 overt한 peritonitis로 진행하여 수술을 필요로 할 가능성이 높으므로 항생제를 사용한다. Microscopic perforation (정식으로 학계에서 인정되는 term은 아니고 우리 병원의 정규선생과 나만 사용하고 있는 term이지만) 에서 항생제의 의의는 아직 명확하지 않다. 쓸 필요가 없을 것 같다는 감은 있지만 쓰지 않아도 좋다는 data가 확보되기 전에는 사용하지 않을 도리가 없을 것 같다. 항생제를 며칠간 IV로 투여하는 것과 같이 크게 어렵지 않은 시술의 경우에 기존에 별 문제 없이 잘 되어 오던 것을 단지 필요없을 것 같다는 생각때문에 대규모의 연구를 하여 관습을 바꾼다는 것은 매우 어려운 일일 것이다. 그러나 이러한 작업은 꼭 필요하다. 필요한 시술만 하기에도 의료자원은 크게 모자란다. 필요한 것을 하지 않는 것도 나쁜 일이지만 필요없는 것을 단지 관습에 따라 계속하는 것도 자랑할 만한 일은 못된다. Important negative data. 이는 important positive data 보다 훨씬 중요할 수 있다.

6. ESD 시술방법간의 차이에 대하여

여러 방법간의 차이에 대해서는 이번 연수 기록에서 여러번 언급한 바 있다. 그런데 Dr. Yahagi는 나와 100% 같은 의견을 가지고 있었다. 다른 병원의 선생님들도 나름대로 의견이 있었겠지만 이러한 issue에 대해서는 전혀 언급이 없었다. 다른 의사의 시술법에 대해서는 별다른 comment를 하지 않는 것이 이 곳의 전통인 모양이다.
IT knife법은 시술 자체가 어렵다. 처음 시작하기에는 더더욱 어렵다. 출혈도 상당히 많다. 그러나 Ono나 Gotoda처럼 대가가 되면 매우 큰 병소도 아주 짧은 시간에 마칠 수 있다. 장검으로 단칼에 베는 것과 같기 때문이다. 반면 Yamamoto법이나 Yahagi법은 개념이 단순하고 시술과정이 비교적 쉽다. 처음 배우는 사람에게 보다 적합하다. 특히 끝이 날카로운 needle knife를 이용하는 Yamamoto법에 비하여 끝이 뭉퉁한 Flex-knife를 이용한 Yahagi 방법은 보다 안전한 것 같아서 초보자에게 최적의 방법으로 추천할 만하다.
비단 초보자 뿐만 아니라 경험이 많은 의사라도 Yahagi법을 이용하면 장점이 많을 것 같다. 쉽고 안전하니까. 물론 보기에는 다소 덜 감동적이다. 단칼에 베는 시원스런 장면이 없으니까... 쫀쫀해 보이는 경우도 있다. Dr. Ono가 학회나 세미나에서 자신의 IT-knife를 이용한 시술을 동영상으로 보여주면 관객들은 감탄사를 연발하거나 혹은 킥킥거리기도 한다. 마치 묘기대행진을 보는 것 같기 때문이다. 그러나 Dr. Yahagi가 강의를 하면 관객들은 그의 말을 경청한다. 너무나 진지하게 강의하기 때문일 것이다. 다소간의 위험성을 안고서 놀라운 technique으로 30분 안에 위암을 치료하였다는 것을 자랑하기 보다는, 약간 시간이 더 걸리더라도 안전하고 진지하게 치료를 하는 것이 내게는 좋아 보였다. IT knife로 시술하는 center에서는 항상 크기와 시간에 대하여 언급하는 것을 듣게 되지만, Yahagi 선생님의 내시경실에서는 시술 시간 자체에 대하여 말하는 것을 듣지 못하였다. 아예 시술시간을 기록으로 남기지도 않는다. 위암으로 찾아온 환자들인데 의사가 시간에 연연하는 것 보다는 환자의 건강과 보다 안전한 시술을 추구하는 것이 바람직하지 않을까... 우리는 technician이 아니고 醫師이기 때문이다.

2004년 여름 동경의대에서. 이준행