EndoTODAY 이준행

[20120322. Complications of EMR/ESD (77): Bleeding (41) - warfarin (9) low molecular weight heparin (2)]

LMWH의 특성을 다시 한번 요약해 보겠습니다.
- greater selective activity against factor Xa and lower affinity for antithrombin
- better bioavailability. bequal or superior anticoaglation
- longer half-life --> convenient once or twice a day dosing
- no need for laboratory monitoring
- lower incidence of side effects, such as thrombocytopenia, bleeding, osteoporosis
- lower costs
- possibility of outpatient therapy

고위험환자의 고위험시술을 위하여 와파린을 끊을 때 LMWH을 쓴다고 하였습니다. 구체적인 방법은 아래과 같습니다 (2005 ASGE guideline).

1. Discontinue warfarin 3 to 5 days before the procedure and concomitantly begin administering LMWH (enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously every 12 hrs)

2. Discontinue LWMH at least 8 hrs before the therapeutic endoscopy

3. When to restart therapy? Individualize.

여전히 애매하다고 느끼십니까? 그러면 제가 애정남이 되겠습니다. 다시 한번 애매한 것을 정리해 봅니다.

(1) 1번에서 concomitant가 언제를 말하는 것일까요? 미국 내시경학회 가이드라인은 concomitant라고 말하고 있지만 British Cardiovascular Intervention Society 가이드라인에서는 "start LMWH 2 days after stopping warfarin"이라고 되어 있습니다 (아래 그림 참조). 저는 와파린을 먹지 않은 다음 날부터 LMWH을 하루 두번 SC로 투여할 것을 추천합니다.

(2) 3번에서 individualize란 맘대로 하라는 뜻일까요? 와파린은 시술 당일 평소 용량을 주면 됩니다. LMWH은 가급적 당일 저녁에 투여하면 좋은데, 출혈 우려가 높으면 다음 날 아침부터 주십시요.

크게
참고문헌: British guideline 2008

[2015-11-12. 수술/시술 후 와파린 사용을 잘못하여 의료분쟁]

재판부는 "혈전 발생 위험이 있는 환자가 와파린 복용을 중단하고 다시 복용할 때 INR이 정상 수치에 도달하기 위해서는 4~6일 정도 걸린다"며 "박 씨는 수술 직전 INR이 1.5로서 정상보다 낮은 상태였기 때문에 수술 후 혈전 예방조치를 취해야 할 필요가 있었다"고 밝혔다.
이어 "출혈 위험성이 크지 않은 수술이면 항응고제 복용 환자에게 수술 후 항응고제를 재투여하는 것이 원칙"이라며 "출혈 위험이 있는 수술은 항응고제를 즉각 재투여하기 어려운 반면 혈전 위험도 있으므로 신경과나 심장내과와 협진을 통해 안정성 유무에 대한 전문적 의견을 구해야 한다"고 판시했다.

[참고 자료]

1) EndoTODAY 와파린

2) 항혈소판제 Antiplatelets - 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?

3) 새로운 항응고제 New oral anticoagulant (NOAC)

4) 항혈소판제, 항응고제 중단 지침 (삼성서울병원 2011)