EndoTODAY 이준행

[20120321. Complications of EMR/ESD (76): Bleeding (40) - warfarin (8) low molecular weight heparin (1)]

고위험환자의 고위험시술에서 와파린을 중단할 때에는 heparin bridge가 필요합니다 (3월 20일 EndoTODAY). 저는 continuous IV heparin보다는 LMWH (low molecular weight heparin)인 enoxaparin subcutaneous injection을 사용하고 있습니다 (Goldstein 2001, Jafri 2004). LMWH이 무엇이고 어떠한 장점이 있는지 살펴보겠습니다.

LMWH은 antithrombin-III와 결합하여 작용하며, nonspecific binding이 적기 때문에 비교적 일정한 항응고효과를 보입니다. 반감기가 길어서 하루 1-2회 투여할 수 있습니다. 현재 미국에서 허용되는 LMWN은 enoxaparin (Aventis), dalteparin (Pfizer), tinzaparin (Pharmion) 등입니다.

LMWH의 용량은 체중에 따라 조절하며 routine monitoring은 필요하지 않습니다. 만성 신부전, 고도 비만, 신생아, 장기치료에서는 모니터링이 필요합니다. 주의할 점은 aPTT가 LMWH의 약효를 반영하지 못한다는 것입니다. 주사 후 4시간 peak 시점에서 anti-Xa activity를 측정해야 합니다.

Unfractionated heparin (UFH)에 비하여 heparin-induced thrombocytopenia (HIT)의 빈도는 낮습니다. 다만 HIT의 과거력이 있는 사람에서는 피하는 것이 좋습니다. UFH에 비하여 출혈성 합병증의 빈도도 낮습니다. 그러나 LMWH의 작용이 비가역적이라는 점과 antidote가 없다는 점에 주의해야 합니다. 즉 출혈이 발생하면 곤란한 상황에 빠질 수 있습니다. Protamine sulfate도 partial antidote일 뿐입니다. Protamine sulfate는 anti-IIa를 중화시켜 aPTT를 정상으로 보이게 하지만, 막상 중요한 anti-Xa는 거의 중화시키지 못합니다.

LMWH의 venous thromboembolism 예방효과는 UFH보다 우수합니다. Unstable angina와 non-ST-elevation MI (NSTEMI)에서는 효과가 비슷합니다.

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참고문헌: Jafri 2004

[참고 자료]

1) EndoTODAY 와파린

2) 항혈소판제 Antiplatelets - 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?

3) 새로운 항응고제 New oral anticoagulant (NOAC)

4) 항혈소판제, 항응고제 중단 지침 (삼성서울병원 2011)