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[내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?]

Position statement: 대부분 아스피린을 끊지 않고 조직검사가 가능합니다. 2차 예방을 위하여 아스피린을 사용중인 환자는 조직검사로 인한 출혈 위험보다 심혈관계 합병증 우려가 더 큽니다. 아스피린을 끊더라도 내시경 4일 전부터 끊기 시작하여 다음 날 다시 투여하기 바랍니다. 1주일 이상 끊지 않는 것이 좋습니다. (2015-10-25. 이준행)


알림 1. 아스피린, 클로피도그렐, 와파린 등에 대한 여러 논의는 평균적인 환자를 가정하고 있습니다. 개별 환자에서는 각자의 고유한 임상적 특징을 고려하여 약제의 중단이나 지속 여부가 결정되어야 합니다. (2015-9-26. 이준행)

알림 2: 아스피린, 와파린, NOAC 사용 환자의 내시경 시술에 대한 지침은 계속 변경되고 있습니다. 따라서 EndoTODAY에 제시된 방법은 과거에는 타당했을지라도 현 시점에도 유효한지는 각자 확인하시기 바랍니다. 새롭게 제시되는 의료정보와 가이드라인을 realtime으로 반영하기 어렵기 때문입니다. (2017-10-15. 이준행)

알림 3: 2차 예방을 위한 아스피린을 끊는 것은 위험한 일입니다. 그러나 1차 예방 약제를 끊는 것도 적지 않은 위험성을 내포하고 있습니다 (아직 정량화된 자료는 없는 것 같습니다). 1차 예방을 위한 아스피린이라도 다른 위험 요인을 잘 평가하여 약물 중단 여부를 조심스럽게 결정해야 합니다. 저는 1차 예방도 2차 예방과 유사한 약물 중단 방침을 적용하고 있습니다. (2017-11-14. 이준행)


1. 조직검사 전 아스피린을 끊을 것인가?

조직검사 전 아스피린을 끊을 필요는 없습니다. 2015년 현재 어느 가이드라인에서도 내시경 검사 전 아스피린을 끊으라고 권하지 않습니다. 어떤 전문가도 내시경 검사 전 아스피린을 끊도록 권하지 않습니다. 이런 저런 이유로 아스피린을 끊는 것은 오래된 관습, 현재의 시각에서는 틀린 관행일 뿐입니다. 내시경 검사 전 아스피린을 끊지 마십시오.

건강검진 내시경처럼 우연히 시행한 검사에서 병소가 발견되면 아스피린 복용자라고 하더라도 그냥 조직검사를 하면 됩니다. 아스피린을 드시고 계신다고 조직검사를 안 할 이유가 없습니다. 위험효과비(risk benefit ratio)를 고려하여 정해진 결정입니다. 2009년 가이드라인에서도 분명히 언급되어 있습니다. 조직검사가 필요하면 조직검사를 하십시오.


2. 왜 아스피린을 끊으면 안 될까요?

심혈관계 위험이 너무 크기 때문입니다 (EndoTODAY 20120311). 아스피린을 끊고 7일이 되면 벌써 매우 위험해집니다.

아스피린 중단 후 발생한 CVA

내시경 전 아스피린을 끊고 뇌졸중 또는 급성심근경색이 발생한 환자를 종종 만납니다. 이 때의 결과는 위출혈과는 비교할 수 없습니다. 사망하거나 중증 장애가 남기 때문입니다.

 

1) Sibon과 Orgogozo는 "All cases occurred between 6 and 10 days after drug discontinuation."라고 쓰고 있습니다. 그렇습니다. 약 끊고 7일이면 무척 위험해집니다.

2) Burger 등도 비슷한 연구를 하였는데 위 연구보다는 약간 time interval이 길었습니다. 초록의 일부를 옮깁니다. "The time interval between discontinuation and acute cerebral events was 14.3 +/- 11.3 days, 8.5 +/- 3.6 days for acute coronary syndromes, and 25.8 +/- 18.1 days for acute peripheral arterial syndromes (P < 0.02 versus acute coronary syndromes)."


내시경 환자는 아니었지만 아래 증례때문에 무척 놀랐습니다. 먼 과거에 제가 조기위암 내시경치료를 했던 환자였는데요... 얼마 전 치질 수술을 위하여 아스피린을 끊었고 일주일만에 CVA가 발생하여 한쪽이 마비되어 상당히 고생하고 계셨습니다. 아스피린은 함부로 끊을 약이 아닙니다.


3. 아스피린을 끊으면 왜 그리 위험할까요?

아스피린을 끊으면 약을 먹지 않은 것과 비슷해질까요? 아니면 오히려 더 위험해질까요? 이에 대해서는 논란이 있지만 저는 일시적으로 더 위험해진다고 생각합니다.

Doutremepuich 등 프랑스 연구자들이 두 개의 논문을 발표하였습니다 (논문 1논문 2). 저자들의 주장을 옮깁니다. Aspirin이 ultra low dose로 남으면 ("ultra-low dose aspirin, ULDA") selective COX-2 inhibition과 비슷하게 되어서 오히려 prothrombotic하다는 story입니다.

1) What is known about this topic? Observational evidence suggests that around 10 days after aspirin discontinuation, an increased risk of a thrombotic event is observed. The risk of late stent thrombosis is also increased and is more severe for aspirin discontinuation than for thyenopiridines.

2) What does this paper add? The thrombotic risk was reproduced experimentally in the rat after a single dose of aspirin 8 and 10 days after injection. These findings support the association of an increased thrombotic risk with the effect of residual levels of aspirin by acting through a COX 2 pathway. The possibility of a direct effect of aspirin rather than a rebound effect is also raised.


똑같이 약을 끊어도 평소 약을 잘 먹던 사람이 더 위험할 것이라는 우려가 있습니다. 왜 그럴까요? 근거는 없습니다만, 나름대로 추정해보았습니다.

약을 잘 먹지 않던 사람심혈관 문제가 예방되지 않아서 고위험 환자는 이미 죽거나 합병증이 발생하였을 것이다. EMR/ESD candidate는 실상 심혈관 질환 위험이 그리 높지 않은 사람이다 (고위험군은 병에 걸려 selected out 됨).원래 저위험군이므로 약을 끊어도 평소와 마찬가지로 risk가 그리 높지 않다.
약을 잘 먹던 사람심혈관 문제가 잘 예방되어 고위험군도 건강하게 잘 지낸다. EMR/ESD candidate 중에는 심혈관질환 고위험군과 저위험군이 섞여 있다 (not selected).약을 끊어 심혈관 예방효과가 사라지면서 섞여있던 고위험군에서 합병증이 발생할 수 있다.

그렇습니다. 여기서도 selection bias가 작동하고 있습니다. 평소 약을 잘 먹던 사람이 약을 끊으면 더 위험할 수 있습니다.아스피린을 매일 먹었던 것 빼고는 건강하던 사람이 EMR/ESD를 위하여 약을 끊고 중증 심혈관 합병증이 발생한다면 환자나 의사 모두에게 무척 당황스러운 일일 것입니다. 약을 끊지 않거나 짧게 끊을 수 밖에 없다고 생각합니다.

@ 2014-9-8. 이준행 (update: 2015-10-25)


4. 내시경 전 항혈소판제 끊는 문제에 대한 문헌

2015년 7월호 Digestive Endoscopy에 홍콩 의사 Raymond Tang과 Francis Chan이 쓴 Prevention of GI events in patients on antithrombotic therapy in the peri-endoscopy period라는 흥미로운 종설이 실렸습니다. 진단내시경 부분을 옮깁니다.

한 가지 항혈소판제를 사용하는 환자의 경우 (미국, 유럽, 일본 가이드라인 모두) 내시경 조직검사를 위하여 항혈소판제를 끊을 필요가 없다고 언급되어 있습니다. 두 가지 이상의 항혈소판제를 사용하는 환자의 경우에도 미국과 유럽 가이드라인에서는 항혈소판제를 끊지 말도록 권하고 있습니다. 다만 일본 가이드라인에서만 두 가지 이상의 항혈소판제를 사용하는 환자의 경우만 case by case로 개별화하도록 권하고 있다고 합니다.

Diagnostic endoscopy with or without biopsy

Recent guidelines by the Japanese Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) have recommended continuation of antiplatelet agents (e.g. aspirin, clopidogrel) and anticoagulants (e.g. warfarin) in patients undergoing diagnostic procedures without mucosal biopsy. If a diagnostic procedure with mucosal biopsy is planned in patients taking aspirin or clopidogrel, ASGE and ESGE guidelines suggest continuation of the antiplatelet agents. According to the JGES guidelines, withdrawal of aspirin, non-aspirin antiplatelet agents or anticoagulants is not required for endoscopic mucosal biopsy when the patient is on antithrombotic monotherapy, but decisions about withdrawal should be made on a case by case basis when the patient is on dual or triple antithrombotic therapy.

Current evidence discussed in guidelines: Bleeding complication has been shown to be rare in diagnostic endoscopic procedures without biopsy. In patients undergoing diagnostic procedures with mucosal biopsies, the rate of bleeding complication from mucosal biopsy was reported to be 0.002% in the stomach and 0.09% in the colon. In a study of 133 healthy volunteers (16 were taking non-steroidal anti-inflammatory drug [NSAIDs]), in whom a total of 9661 biopsies were taken during 253 endoscopic procedures, eight episodes of self-limited bleeding occurred. Recent NSAIDs use was not shown to increase the bleeding risk in this group of patients. In another study of 694 patients with recent use of NSAIDs or aspirin undergoing biopsies or polypectomies, self-limited bleeding was reported in 6.3% of patients whereas major bleeding was noted in 0.58% of patients. The occurrence of major bleeding was not increased with the use of NSAIDs or aspirin in this study. In a recent prospective randomized study including 280 biopsies done in patients on aspirin and 350 biopsies done in patients on clopidogrel, there was one minor bleeding episode in the aspirin group with no bleeding event in the clopidogrel group.


제가 Associate Editor로 일하고 있는 Digestive Endoscopy 2015년 7월호에 내시경 전후 항혈소판제 및 항응고제 중단에 대한 홍콩 의사들의 종설이 실린 바 있습니다 (Tang RS. Digest Endosc 2015). 그런데 2015년 9월호에 또 같은 주제에 대한 종설이 실렸습니다. 이번에는 일본의 의견입니다 (Ono S. Digest Endosc 2015).

2012년 Revised Guideline (Fujimoto K. Dig Endosc 2014) 후 발표된 연구 결과들을 요약하여 소개하고 있습니다. 대부분은 antiiplatelet을 사용해도 위험하지 않다는 결론이고, 한 논문만 multiple 약제를 쓸 경우 delayed bleeding 위험이 있다는 주장이었습니다 (Ono S. Endoscopy 2015).

Guidelines by the Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) were updated in 2012 because of the limitations of the previous guidelines. The 2012 revisions are based on concepts that put more emphasis on reducing thromboembolism risk. Two points represent the characteristics of these guidelines. The first point relates to carrying out endoscopic biopsy and low-bleeding-risk procedures without the discontinuation of all types of antithrombotic agent. The second point relates to carrying out high-bleeding-risk procedures without the discontinuation of ASA and cilostazol...

고위험 시술이고 여러 약제를 쓰는 환자에서만 약을 일부 중단하는 방식입니다.

과거에는 모두 끊도록 했는데 최근에는 여간해서는 끊지 않는다는 것입니다. 조직검사에서는 아예 끊지 않구요.

The present JGES guidelines do not necessarily recommend discontinuation, but only permit endoscopy without discontinuation of antithrombotic agents for cases in which the pros outweight the cons...

Additionally, endoscopic biopsy should be done under circumstances where hemostasis can be maintained safely and surely.

이번 종설은 다음과 같은 말로 맺고 있습니다. 한국인으로서는 조금 기분 나쁜데요... 여하튼 일본인들의 내시경에 대한 자부심은 대단하다 못해 좀 지나치다고 생각됩니다. "Meanwhile, accumulation of solid data through well-designed clincial studies is important for all Japanese endoscopists to make the guidelines more reliable because endoscopy was born and continues to develop in Japan." 영어 종설에 이런 말을 쓰다니...


5. Real practice survey

Gastrointestinal Endoscopy 2015년 11월호에 Periprocedural management of aspirin during colonoscopy: a survey of practice patterns in the United States라는 흥미로운 논문이 발표되었습니다. 미국 가이드라인은 내시경 검사, 조직검사, 용종절제술 전 아스피린을 끊지 말도록 권하고 있습니다. 가이드라인에 따르면 대장내시경 검사 전에는 아스피린을 그냥 쓰는 것이 당연한 일입니다. 그런데 survey를 하였더니 약 절반 정도의 내시경 센터에서 대장내시경 전 아스피린을 끊고 있더라는 것입니다. 결론은 단호했습니다. "It is important for gastroenterology and cardiology societies to make a firm statement, educate their members, and give them confidence and support to continue aspirin periprocedurally." 그런데, 십여년 전부터 그렇게 많은 가이드라인이 나왔는데도 바뀌지 않는 것이 어느날 갑자기 바뀔 것 같지 않습니다. 우리는 어떻게 해야 할까요? 일단 이번 논문을 결과와 결론을 옮깁니다 (Robbins R. GIE 2015)

RESULTS: We reviewed colonoscopy preparation instructions from 317 endoscopy units, of which 138 (43.5%) recommended continuing aspirin, 103 (32.5%) recommended stopping aspirin, and 76 (24%) requested patients to contact a physician. The most common reasons for recommending aspirin discontinuation were concern about bleeding after polypectomy (62%), perceived minimal downside to stopping aspirin (38%), inertia to changing old policies (20%), and concern about medicolegal implications of postpolypectomy bleeding (15%). There was no significant association between endoscopy unit recommendations about periprocedural aspirin use and ASGE quality certification (P = .17) or type of endoscopy facility (ambulatory surgical center vs hospital affiliated) (P = .55).

CONCLUSION: Less than half of the endoscopy units surveyed in the United States routinely continue aspirin before screening colonoscopies despite evidence that benefits outweigh the risks. It is important for gastroenterology and cardiology societies to make a firm statement, educate their members, and give them confidence and support to continue aspirin periprocedurally.

이 논문에 대한 초록 Risky business에서는 가이드라인이 너무 많고 조금씩 달라서 어렵다는 점과, 시술 전 환자평가가 어렵다는 점을 지적하고 있습니다.

Practitioners also may be overwhelmed by the sheer number of different guidelines available from various specialty societies, which may not always (as in this case) be interpreted uniformly, despite similar intentions. In this sense, high-quality, multisociety consensus guidelines have great value in presenting a united voice on key clinical issues.

In our current environment of open-access endoscopy in which patient and endoscopist often meet for the first time directly before the procedure, high-quality recommendations for periprocedural management are essential to optimize patient safety. The specific indication for antiplatelet therapy - something that may be complex and therefore difficult to address in a “one size fits all” approach - remains paramount.


6. Clopidogrel을 끊을 것인가?

1) 내시경 조직검사

Clopidogrel 단독 사용자에서 내시경 조직검사를 위하여 clopidogrel을 끊을 필요는 없습니다. 그냥 조직검사를 하면 됩니다. 그게 훨씬 안전합니다. 아스피린과 clopidogrel을 함께 쓰는 경우에는 individualize 할 수 있습니다. 즉 아스피린은 유지하고 clopidogrel만 잠시 끊는 것을 고려할 수 있습니다.

2) ESD 혹은 보다 침습적 시술

ESD 혹은 보다 침습적 시술을 고려하고 있다면 clopidogrel을 사용하는 이유가 중요할 것 같습니다. Coronary stent 이외의 경우에는 잠시 끊을 수 있을지 몰라도 coronary stent 환자에서는 clopidogrel을 대책없이 끊으면 안 됩니다. Coronary stent 1년 이내에 clopidogrel을 끊는 것은 매우 위험합니다. Coronary stent 시술 1년 후라면 clopidogrel과 아스피린을 함께 쓰는 환자에서 clopidogrel을 잠시 끊는 것은 가능할 것 같습니다. 이 경우라도 아스피린은 계속 쓰십시오. Clopidogrel 단독 사용자에서 clopidogrel을 끊으면 aspirin을 대신 사용할 것을 권합니다.


2009년 ACCF/AHA Practice Guideline

@ 2014-9-8. 이준행 (update: 2015-10-25)


7. Clopidogrel 쓰던 환자에서 clopidogrel을 끊고 low molecular heparin을 대신 사용하는 것이 가능한 처방인가? - 2013년 5월 대한소화기내시경학회 교육자료 (link2)에 대한 의문

[2013년 5월 대한소화기내시경학회 교육자료를 본 후 의문이 있어 순환기내과 교수님께 문의를 보냄]

일전에 Samsung Quality Lab (SQL) 세미나에서 antiplatelet에 대하여 잘 설명해 주셨던 것을 다시 한번 감사드립니다. 대한소화기내시경학회에서는 매월 회원들에게 교육자료를 발송하고 있습니다. 이번달에는 마침 항혈소판제에 대한 내용이었습니다. 선생님의 강의때 배운 것을 생각하면서 이번 학회의 자료를 살펴보던 중 문의사항이 생겼습니다. 증례 II에서 뇌졸중의 과거력과 폐동맥 혈전이 있던 clopidogrel을 복용하고 있던 분인데 조기위암 내시경치료 전에 clopidogrel을 끊고 low molecular heparin을 사용했다는 것입니다. 제 짧은 소견으로는 부적절한 대처가 아니었는가 생각되는데요... Clopidogrel을 쓰면서 그냥 시술하던지 아니면 clopidogrel을 끊고 aspirin을 쓰면서 시술하는 것이 옳지 않았나 생각되기도 하는데.... 이에 대한 의견을 부탁드립니다.

[순환기내과 교수님 답변]

항혈소판제 중단 동안 LMWH을 사용하는 것은 아무런 근거가 없고 추천되지도 않습니다. 이론적으로도 항응고제(anti-coagulant)인 heparin 계열의 약물을 항혈소판제 대신 사용하는 것은 이득이 없을 것으로 판단됩니다. 선생님 말씀처럼 clopidogrel을 계속 사용하면서 시술하든지, 아니면 clopidogrel을 끊고 좀 더 경험이 많이 있는 aspirin을 쓰면서 시술하는 것이 합리적인 방법이라고 생각합니다.


8. ESD 전 아스피린을 끊을 것인가?

ESD 전 아스피린을 끊어야 하는지에 대해서는 아직 약간의 논란이 있습니다 (EndoTODAY 20120302, 이준행의 position statement). 그렇지만 끊지 말자는 주장이 대세입니다. 끊더라도 아주 짧게 (3-4일 정도) 끊는 정도입니다. 과거처럼 1주일 혹은 2주일 끊는 것은 바람직하지 않다고 봅니다. 너무 위험하기 때문입니다. 심장 stent 환자에서 clopidogrel과 아스피린을 쓰는 경우 clopidogrel만 끊고 아스피린은 유지하면서 ESD를 하는 것이 좋습니다. 하물며 ESD처럼 침습적인 치료에서도 아스피린을 끊지 않는데, 조직검사 때문에 아스피린을 끊는 것은 말이 되지 않습니다. 아스피린을 쓰고 있더라도 필요한 조직검사는 그냥 하기를 권합니다 (EndoTODAY 20110116).

최근 PCI를 받은 환자에서 ESD를 할 경우는 큰 고민이 아닐 수 없습니다. 아래 환자는 Endeavor 스텐트 시술 한달 후 내시경에서 위암이 발견되어 의뢰되었습니다.

심장내과에 문의하였고 아래와 같은 답변을 받았습니다.

"Endeavor stent 시술 후 증상이 없는 분입니다. 이 스텐드의 경우 3개월간 아스피린과 clopidogrel을 투여하는 것이 stent thrombosis 발생을 예방할 수 있는 것으로 되어 있습니다. 스텐트 시술 3개월 이후 clopidogrel을 중단하고 시술하는 것이 perioperative cardiovascular event risk를 줄일 수 있겠습니다."

clopidogrel은 끊고 아스피린은 유지하면서 ESD하라는 답변이었습니다. 환자별로 individualize할 필요는 있겠으나, 보편적으로 적용할 수 있는 정답이라 생각되었습니다.


[2013-4-19. 이준행 EndoTODAY]

내시경 검사 혹은 시술 전 항혈소판제와 항응고제를 끊는 방법이 변경되어야 할 것 같습니다. 끊지 않아도 될 환자가 약을 끊도록 권유되거나 단기간 끊어야 할 환자가 지나치게 장기간 끊는 경우도 많습니다. 필요이상으로 장기간 항혈소판제를 끊으면서 그 동안 항응고제를 주사하는 어처구니 없는 일도 있습니다. 작용기전과 효과가 전혀 다른 두 전략(항혈소판과 항응고)를 혼동하는 경우입니다.

최근 항혈소판제 관련한 내공이 강한 순환기내과 교수님을 모시고 이에 대하여 공부할 기회가 있었습니다. 강의의 요점은 아래와 같습니다. "항혈소판제의 경우 아스피린은 일반적으로 유지가 권고됩니다. 부득이하게 중지해야 하는 경우에도 가급적 단기간 (4일 이내) 중지해야 하고, 중지 기간이 길어지면 환자의 상태에 따라서는 매우 위중한 허혈성 합병증 (ex. 스텐트 혈전증)이 발생하여 심근 경색 혹은 사망에 이를 수도 있습니다. 항응고제의 경우도 minor surgery나 대부분의 procedure에서는 중지가 필요 없는 것으로 권고되고 있으며, 중지 기간이 5일 이상 필요하면 고위험군의 경우에는 low molecular weight heparin 등을 이용한 연계 치료가 필요합니다."

[2013-4-19. 애독자 의견. S대 교수]

ESD 전 antiplatelet D/C 문제에 대한 서울대병원국립암센터의 논문을 보내드립니다. 결론은 다르지만 안 끊어도 별 차이 없다고 생각합니다. 실제 자의로 끊었다가 시술 당일 stroke으로 내원한 경우, 자의로 시술 후 중단했다가 5일만에 stroke이 발생한 경우 등이 있었습니다 (그것도 아스피린 단독임에도...) Bleeding보다는 fatal한 경우가 많아 법적인 분쟁의 소지도 있습니다.

Warfarin은 경우가 다르다고 생각합니다. 서구에서는 조직검사 등은 안 끊어도 된다고 하지만, 동양인은 차이가 있다고 생각합니다. 실제 warfarin 투여 중 조직검사 후 massive bleeding 한 경우 (한 사람은 이때문에 또 stroke이 왔습니다....)가 매우 많습니다. 전 warfarin 투여하는 환자는 절대 건드리지 않습니다.

[2015-3-8. 이준행]

내시경 검사 전 아스피린을 중단하지 않는다는 현재의 가이드라인의 배경은 아스피린을 중단하지 않았을 때의 출혈 위험보다 아스피린 중단시 심혈관계 합병증 위험이 더 크다는 추정입니다. 그러나 조직검사에는 분명 출혈 위험이 따릅니다. 항혈소판제를 중단하지 않았을 때에는 다소 더 위험하겠지만, 항혈소판제를 끊더라도 출혈위험이 완전히 없어지지는 않습니다. 최근 항혈소판제를 끊지 않은 상태의 내시경 조직검사 후 출혈이 발생하여 환자가 의식을 잃은 상태로 중환자실에서 치료받고 있다는 뉴스가 있었습니다. 아래 제가 screenshot한 것을 보면 아스피린과 클로피도그랠을 복용하고 있던 분입니다. 서울의 한 대학병원에서 있었던 일이지만 (구체적으로 어디인지는 기사에 나와있지 않았습니다) 사실 누구나 겪을 수 있는 일입니다. 심장 stent 시술한 환자의 내시경 검사 시점을 언제로 할 것인지, 그런 환자의 검사시 약제 중단은 어떻게 할 것인지, 그런 환자의 검사시 조직검사 전략은 어떻게 할 것인지 고민할 것들이 너무 많습니다.

여하튼 조심하는 수 밖에 없다고 생각합니다. 우리나라에서는 심장 stent도 너무 쉽게 많이 행해지고, 그런 환자에서 내시경 검사도 너무 쉽게 많이 행해지고, 그런 환자에서 조직검사도 너무 쉽게 많이 행해지고 있습니다. 다 위험한 일입니다.


9. SMC guideline (2011) about antiplatelet

삼성서울병원에서는 2010년 4월 1일 수술/내시경시술 전 항응고제, 항혈소판제 사용지침 (CQI-023)을 제정하였습니다. 그 중에서 순환기내과에서 권한 내용을 요약 소개합니다. 아스피린과 클로피도그랠을 별도로 취급하는 것이 특징입니다. 사실 그다지 정교한 가이드라인은 아닙니다. Individualize해야 합니다.

저위험 환자의 내시경 시술전 항혈소판제 중단 지침

분류EGD, Sig, EUSColonoscopy, Polypectomy, EMR, ESD
아스피린유지4일 중단
클로피도그랠4일 중단4일 중단

고위험 환자 (심방세동 + 뇌경색 과거력 또는 2개 이상 위험인자, 인공기계판막 등)의 내시경 시술전 항혈소판제 중단 지침

분류EGD, Sig, EUSColonoscopy, Polypectomy, EMR, ESD
아스피린유지유지
클로피도그랠유지4일 중단

요컨데 내시경 조직검사를 위하여 아스피린을 끊지 않습니다. 제가 알고 있는 서양 가이드라인도 모두 내시경 조직검사를 위하여 아스피린은 끊지 않는다고 되어 있습니다.한가지 예외는 가능하다고 생각합니다. 특별한 적응증도 없는데 그냥 아스피린이 좋다고 소문을 듣고 복용하시는 분들이 적지 않습니다. 이런 분들은 원래 아스피린을 드실 필요가 없었기 때문에 내시경 검사 전 아스피린을 끊는 것은 무방할 것입니다 (물론 이 또한 약간 우려되는 점이 없는 것은 아닙니다. 참고: EndoTODAY 20120311).

@ 2011-1-15. 이준행


10. BSG/ESGE guidelin on antiplatelets and anticoagulants (2016)

항혈소판제, 항응고제에 대한 유럽쪽 가이드라인이 발표되었습니다 (Veitch AM. Endoscopy 2016). 역시 내시경 조직검사 할 때에는 아스피린, 클로피도그랠, 와파린을 끊지 말도록 권하고 있습니다. '아스피린 + 클로피도그랠' 사용환자에서는 비록 시술이 고위험이라도 적어도 아스피린은 계속 쓰라고 주장하고 있습니다. 클로피도그랠을 끊더라도 시술 5일 전에 끊는 것입니다. 7일 전이 아니라...

개인적으로는 와파린만 빼고 모두 동의합니다.

1) P2Y12 receptor antagonists (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor): For low-risk endoscopic procedures we recommend continuing P2Y12 receptor antagonists as single or dual antiplatelet therapy (low quality evidence, strong recommendation);

For high-risk endoscopic procedures in patients at low thrombotic risk, we recommend discontinuing P2Y12 receptor antagonists five days before the procedure (moderate quality evidence, strong recommendation). In patients on dual antiplatelet therapy, we suggest continuing aspirin (low quality evidence, weak recommendation).

For high-risk endoscopic procedures in patients at high thrombotic risk, we recommend continuing aspirin and liaising with a cardiologist about the risk/benefit of discontinuation of P2Y12 receptor antagonists (high quality evidence, strong recommendation).

2) Warfarin: For low-risk endoscopic procedures we suggest that warfarin therapy should be continued (low quality evidence, moderate recommendation). It should be ensured that the INR does not exceed the therapeutic range in the week prior to the procedure

3) Direct Oral Anticoagulants (DOAC): For low-risk endoscopic procedures we suggest omitting the morning dose of DOAC on the day of the procedure (very low quality evidence, weak recommendation). For high-risk endoscopic procedures, we recommend that the last dose of DOAC be taken ≥ 48 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). For patients on dabigatran with CrCl (or estimated glomerular filtration rate, eGFR) of 30-50 mL/min we recommend that the last dose of DOAC be taken 72 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). In any patient with rapidly deteriorating renal function a haematologist should be consulted (low quality evidence, strong recommendation).

4) Post endoscopic procedure: If antiplatelet or anticoagulant therapy is discontinued, then we recommend this should be resumed up to 48 hours after the procedure depending on the perceived bleeding and thrombotic risks (moderate quality evidence, strong recommendation).


[FAQ]

[2017-2-11. 애독자 질문 - 내시경 전 non-aspirin NSAIDs를 중단해야 하는지]

위/대장내시경전 항혈소판제 사용에 대해 문의드립니다. 아스피린, 클로피도그랠, 와파린, DOAC 등에 대해서는 언급된 곳이 많은데, 아스피린과 기전이 유사한 NSAIDs에 대해서는 구체적인 언급을 찾기가 어렵습니다. 록소프로펜 등 감기 몸살 혹은 진통 목적으로 처방하는 약에 대해서는 관련 정보를 찾을 수 없었습니다. 위내시경 혹은 대장내시경 검사 전 일반적인 NSAIDs도 아스피린에 준해서(혹은 동급으로) 중단을 권하시는지 궁금합니다. 아무쪼록 올 한해 항상 건강하시고 엔도투데이 독자로서 감사드립니다.

[2017-2-11. 이준행 답변]

일반적으로 내시경 검사 전 aspirin, clopidogrel 등 항혈소판제는 끊을 필요가 없습니다 (참고: EndoTODAY 내시경 전 아스피린을 끊을 것인가). 이는 위내시경과 대장내시경 모두 마찬가지입니다. 아스피린이나 clopidogrel을 드시고 계신 환자에서 조직검사가 필요하면 얼마든지 하도록 권하고 있습니다. 조직검사가 필요한 환자에서 단지 아스피린을 끊지 않았다는 이유로 조직검사를 하지 않으면 부적절한 의료행위로 간주될 수 있습니다. 조직검사보다 훨씬 invasive한 시술인 gastric ESD에서도 아스피린을 끊지 않거나(고위험 환자의 경우), 3-4일 정도만 중단(저위험 환자의 경우)하고 있습니다. 내시경이나 조직검사 후 출혈이 발생하는 것은 시술에 따른 위험(integral risk)이지, 아스피린을 끊지 않은 잘못은 아닙니다.

간혹 가이드라인과 달리 아스피린을 대장내시경 혹은 대장용종절제술 전 잠시 끊는 선생님들이 계십니다. 상당히 위험한 관행인데 매우 조심하셔야 할 것입니다. 심혈관 고위험 (high risk) 환자에서는 위내시경, 대장내시경, 대장용종절제술 모두에서 항혈소판제를 끊지 않는 것이 좋습니다. 심혈관 저위험 (low risk) 환자에서는 대장내시경, 대장용종절제술 전 항혈소판제를 잠시 끊을 수 있지만 3-4일 이상 끊지 않기 바랍니다. 위장관 출혈의 위험보다 심혈관계 위험이 더 중요하게 고려되어야 합니다.

NSAIDs의 항혈소판 효과는 COX-1 억제작용과 관련되어 있습니다. 디클로페낙나트륨이나 이브프로펜 등은 COX-1 상대적으로 억제작용이 약하고 케토프로펜, 인도메타신, 나프록센, 피록시캄 등은 상대적으로 COX-1 억제작용이 강하다고 합니다. 그러나 일반적인 NSAIDs는 아스피린과 달리 COX-1 억제작용이 가역적이고 작용시간도 수 시간으로 짧기 때문에 내시경 검사 전 크게 우려할 필요는 없습니다 (참고: 김재규, 김범진. 43회 내시경 세미나. 출혈 경향 환자에서의 내시경). COX-2 selective agent는 항혈소판 효과가 거의 없습니다.

아스피린이나 클로피도그렐처럼 항혈소판 효과가 명백한 약들도 내시경 전 끊지 않도록 권하는 상황이므로, 이들보다 항혈소판 효과가 훨씬 약한 일반적인 NSAIDs에 대해서는 아무런 언급이 없는 것은 당연한 일입니다. 내시경 전 아스피린도 끊지 않는데 하물며 non-aspirin NSAIDs는 끊을 이유가 없습니다.


[2017-6-19. 애독자 편지]

교수님 안녕하십니까. 점점 더워지는 날씨에 잘 지내고 있으신지요. 오랜만에 메일을 보내드립니다.

EndoTODAY는 여전히 저의 진료 생활에 꼭 필요한 윤활유 역할을 하고 있습니다^^ EndoTODAY 뿐만 아니라 ColonTODAY, LiverTODAY 같이 전공이 다른 여러 분야의 교수님들께서 함께 소중한 정보들과 자료들을 보내 주셔서 진료 생활이 매우 윤택해 지고 있습니다.

저는 여전히 검진기관에서 일을 하고 있습니다. 일전에 검진기관에서 항혈소판제재를 어찌 사용해야 되는지에 대한 문의를 교수님과 주고 받은 끝에 결국 이 곳 검진기관에서도 나름 항혈소판제재를 사용하는 환자들을 selection해서 검사를 하고 있습니다. 물론 이전에도 항혈소판제재를 처방받고 있는 환자들은 어찌해야 되는지 물어보면 다들 대충 일주일 정도 끊고 오면 됩니다... 하고만 얘기가 되었는데, 환자 목숨과도 직결될 수 있는 잘못된 전달 방식이 아닐 수 없지요. 교수님의 도움이 없었다면 참 막막했을텐데... 그렇지만 결국 이렇게 조그마한 가이드라인이 만들어져서 환자뿐만 아니라 진료를 보는 저 또한 많은 도움을 받게 되어 감사함으로 진료를 하고 있습니다.^^

[2017-6-20. 이준행 답변]

감사합니다. 작은 의료기관에서도 적절한 가이드라인을 만들고 지키고 계신다니 정말 훌륭한 일입니다. 관련 넉두리입니다.

문화가 중요합니다. 문화는 어느 날 갑자기 만들어지는 것은 아닙니다.

미국은 우리와 확실이 다릅니다. 워낙 많은 인종이 섞여 살고, 다들 생각이 달라서 명확한 규칙이 없으면 사회가 멍망진창이 됩니다. 대강 눈치껏 적당히 하는 문화가 없습니다. 그래서 미국에서는 자꾸 법규, 가이드라인을 만드는 것입니다.

우리는 과거부터 대강 적당히 상황을 봐서 무난하게 하는 문화가 있습니다. 공통점이 많은 대가족이 좁은 공간에 모여 사이 좋게 살려면 규칙보다는 융통성이 중요하였기 때문일 것입니다. 그래서 우리는 법규, 가이드라인보다는 눈치가 중요한 문화였습니다. 어쩌다 법규, 가이드라인을 만들어도 잘 지키지 않는 것이 문화라면 문화였습니다. 그러니 아예 만들지도 않는 것이었지요.

세상이 달라지고 있습니다. 이제 우리도 각자 생각이 다른 사람이 모여 사는 시대가 되었습니다. 업무 자체도 복잡해져서 과거처럼 적당히 눈치껏 대강 넘어갈 수 있는 상황도 아닙니다. 법규, 가이드라인을 잘 만들고 확실히 지키는 문화 혁명이 필요합니다. 지킬 생각이 없으면 법규도 대충 만드는 것입니다. 지킬 생각이 있으면 조심스럽게 지킬 수 있도록 만들 수 있습니다.

우리나라 의학계도 조금 더 노력하면 지킬 수 있는 우리의 가이드라인을 만들고 이를 확실히 지키는데 앞장서야 할 것 같습니다. 학회는 '학술모임 기획사'가 아닙니다. 학술대회, 심포지엄, 세미나를 기획하는 곳이 아닙니다. 학회는 회원들의 권익을 지키는 이익단체도 아닙니다. 학회는 국민을 위하여 전문가들이 모여 일하는 곳입니다. 학회는 봉사단체에 가까워야 합니다. 학회는 해당 분야 전문가 의견을 모아 consensus를 만들고, 가이드라인을 발표하고, 이를 지킬 수 있도록 홍보하고, 정책에 반영될 수 있도록 정부와 협조하기도 하고 압력도 넣는 등 보다 본질적인 일에 집중해야 할 것 같습니다.

우리 현실에 딱 맞는 가이드라인이 없는 경우는 어떻게 해야 할까요? 그냥 맘대로 하는 것은 답이 아닙니다. 어쩔 수 없이 해외 가이드라인을 쓰는 수 밖에 없습니다. International guideline, 예를 들어 WHO에서 낸 것이라면 우선적으로 적용할 수 없습니다. 이것이 없으면 미국 가이드라인이나 유럽가이드라인을 따를 수 밖에 없습니다. 위암 분야면 일본 가이드라인도 나쁘지 않습니다. 여하튼 우리 것이 없으면 benchmark guideline을 따라야 합니다.

항혈소판제는 과잉 처방, 과잉 중단 둘 다 문제입니다. 꼭 필요한 환자만 항혈소판제를 복용케하고, 꼭 필요한 환자만 최소 기간 약을 끊게 해야 합니다. 항혈소판제를 8일 중단하고 대장내시경을 받다가 사망한 환자 이야기를 들을 적이 있습니다. "일주일 끊으세요"는 매우 매우 매우 위험한 권유입니다.

[2017-6-20. 애독자 답변]

사실 검진에서 가이드라인을 적용하는 것이 쉬운 일이 아니었습니다 ㅠㅠ

영리를 중요시하는 곳(물론 그 사람들 입장에서는 이해가 됩니다만)에서 가이드라인을 적용해서 환자들을 귀찮게 만든다는 핀잔을 듣고 게다가 왜 전에는 대충 했는데 까다롭게 하느냐는 컴플레인까지 들으면 참 자괴감이 밀려왔었습니다. 하지만, 우리는 환자의 안전을 우선시해야되는 의사이니까..... 내시경을 본업으로 삼고 있는 저같은 소화기내과 의사에게는 내시경 하는 도중에 사고가 나는 것만큼 무서운 것이 없습니다. 교수님의 EndoTODAY 항혈소판제재에 관한 많은 에피소드들과 의학적인 지식정보들을 통해 결국 내가 환자의 안전을 지키고 나아가서 스스로를 지킬 수 있는 방법이 결국 가이드라인이라고 생각되어 부랴부랴 만든 것이었는데....

돈과 환자수가 중요한 검진 기관에서느 결국 환자의 안전을 강조하면서 밀어붙이니 결국 적용할 수밖에 없더군요.... 그렇게 할 수 있었던 것은 결국 교수님께서 강조해주시고 EndoToday에 올려 주신 내용들이 많은 역할을 했다고 생각합니다. 게다가 나날이 업데이트 되고 있는 최신지견들을 토대로 자료들을 제공하니 성공했던 것이 아닐까 싶습니다.

아직 갈 길이 먼 것 같습니다 ㅠㅠ 그렇지만, 하나씩 하나씩 조금씩 조금씩 고쳐 나가면 그래도 조금 더 내시경하기 좋은 환경이 만들어지지 않을까 생각합니다^^

더운 여름날 건강 각별히 유의하시길 기원합니다.


[References]

1) 조직검사 전 항응고제(와파린, NOAC)를 끊을 것인가?

2) EndoTODAY 항혈소판제

3) EndoTODAY NOAC

4) Daily EndoTODAY 아스피린 (2012/3/2 - 2012/3/13)

5) 항혈소판제에 대한 매우 자세한 리뷰 : Michelson AD. Nat Rev Drug Discov 2010 (link2)

6) EndoTODAY 와파린 (2012/3/14 - 2012/3/26)

7) 출혈 경향 환자에서의 내시경 김재규, 김범진 (43회 내시경 세미나. 2010)

8) Management of antithrombic agents before endoscopy - 2017년 9월 4일 월요점심집담회 이세옥 선생님 발표

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.