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[항혈소판제. Antiplatelets] - 終
알림: 아스피린, 와파린, NOAC 사용 환자의 내시경 시술에 대한 지침은 계속 변경되고 있습니다. 따라서 EndoTODAY에 제시된 방법은 과거에는 타당했을지라도 현 시점에도 유효한지는 각자 확인하시기 바랍니다. 새롭게 제시되는 의료정보와 가이드라인을 realtime으로 반영하기 어렵기 때문입니다. (2017-10-15. 이준행)
PDF (https://www.e-ce.org)
1. 항혈소판제에 대하여
2. Cilostazol
3. 내시경 전 항혈소판제 중단에 대한 의견 (2014)
4. BSG/ESGE guidelin on antiplatelets and anticoagulants (2016) - 2021년 update on DOAC
5. '대장내시경 +/- 용종절제술' 전 anti-thrombotics 중단 (2017-3-28)
6. 관상동맥스탠트 시술을 받은 환자의 수술 및 시술 (2022)
7. FAQs
8. References
1. 항혈소판제에 대하여
| 종류 | 예 |
| NSAID (COX inhibition) | Aspirin |
| P2Y12 inhibitor (ADP antangonist) | Clopidogrel - 약효를 예측하기 어려움 (큰 개인차) Prasugurel - clopidogrel과 비슷하게 혈소판을 비가역적으로 억제 Ticagrelor - 반감기가 짧아서 약을 끊으면 곧 혈소판 기능이 회복됨 Ticlopidine - 부작용(골수 억제)이 많아서 거의 사용되지 않음 Cangrelor - IV용. 국내 도입 (-) |
| Thrombin receptro (PAR-1) antagonists | Vorapaxar |
| Phosphodiesterase inhibitor | Cilastazol Dipyridamole |
| Glycoprotein IIb/IIIa antagonists | Abciximab Eptifibatide Tirofiban |
| 기타 | Sarpogrelate (반감기 0.7시간) Trifluxal (반감기 0.5시간) Limaprost (오팔몬, 반감기 1.64시간) Beraprost (베라실, 반감기 40분) 이들 기타 약제들은 시술 전 하루 정도 중단하거나 시술 당일만 중단하면 되는 종류입니다. 반감기가 짧기 때문. |
Ticlopidine은 부작용이 많아 거의 퇴출되었고 clopidogrel가 많이 처방되고 있습니다 (Bhatt DL. JACC 2002). Clopidogrel는 약효의 개인차가 크다는 것이 단점입니다. 새로운 P2Y12 inhibitor인 prasugrel과 ticagrelor는 CYP2C19 allele에 따른 차이가 없습니다. 다만 두 약제 모두 출혈률이 다소 높습니다. 미국심장학회, 유럽심장학회 진료지침에서 기존 클로피도그랠과 함께 새로운 두 가지 항혈소판제제(prasugrel, ticagrelor)가 추가되어 같은 수준으로 사용할 것을 권하고 있습니다.
Prasugrel은 클로피도그랠과 비슷한 약으로 P2Y12 inhibitor입니다. Prasugrel은 TRITON TMI38연구에서 클로피도그랠보다 주요심장사건을 19%감소시켰습니다. 출혈률은 다소 높습니다. 따라서 Prasugrel은 뇌졸중, TIA 병력이 있는 환자에서는 사용이 금기이며, 75세 이상, 60kg 미만에서는 저용량을 고려해야 합니다. 두 약제 모두 PPI와 약물상호작용이 없습니다. Ticagrelor는 대사과정 없이 체내에 흡수되어 바로 항혈소판 작용을 나타냅니다.
Ticagrelor는 클로피도그랠과 다른 새로운 계통의 P2Y12 inhibitor입니다. Ticagrelor는 PLATO 연구에서 클로피도그랠보다 주요심혈관사건을 16%감소시켰습니다. 다른 항혈소판제와 달리 반감기가 짧기 때문에 (10-12시간) 약제를 중단할 경우 혈소판 억제능이 곧 정상으로 돌아옵니다. Ticagrelor는 임상적 의의가 적다고 합니다만, 약 10%에서 호흡곤란이나 서맥이 발생합니다. 최근 PLATO 연구가 사망례가 많고 국가간 차이가 많아서 연구 디자인이나 연구 수행과정에 문제가 있는 것 아닌가 의문이 제기되어있고 미국 국무부에서 조사중입니다.
정맥주사로 사용되는 항혈소판제 cangrelor는 반감기가 2.6분입니다.
2021년 임상강사 김지은 선생님께서 정리한 자료입니다. 너무 많아서 도저히 외울 수 없습니다.
[2022-4-30 순천만내시경세미나의 토론을 듣고 추가합니다] Coronary stent 후 일시적으로 antiplatelet을 끊더라도 thrombus가 만들어지는 경구가 과거보다 많이 감소되었다고 합니다. Stent 자체의 품질이 좋아지고 statin 등 약제도 좋아져서 과거보다 thrombus가 덜 발생하고 있습니다. Decision making에 참고하면 좋겠습니다.
2. Cilostazol
[2015-11-6. 애독자 편지]
소소하지만 궁금한 것이 있어서 문의드립니다. High risk procedure에서 cilostazol 중단 여부에 대한 가이드라인이 있는지요? 일본 순환기학회에서는 3일 끊도록 권고한다고 했는데 국내에는 따로 언급이 없는 거 같아서요. 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다.
[2015-11-7. 이준행 답장]
2015년 7월호 Digestive Endoscopy에 실린 내용에 대한 질문이라 생각합니다.
Guidelines by the Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) were updated in 2012 because of the limitations of the previous guidelines. The 2012 revisions are based on concepts that put more emphasis on reducing thromboembolism risk. Two points represent the characteristics of these guidelines. The first point relates to carrying out endoscopic biopsy and low-bleeding-risk procedures without the discontinuation of all types of antithrombotic agent. The second point relates to carrying out high-bleeding-risk procedures without the discontinuation of ASA and cilostazol...
우리나라 내시경학회지 Clinical Endoscopy 2014년 7월호 종설(Cardio-Cerebrovascular Physician's Point of View)의 일부를 옮깁니다.
Cilostazol has known to have a less bleeding tendency. Antithrombotic effect of cilostazol tends to disappear roughly 2 days after discontinuation. For patients taking clopidogrel at a low risk for cardiocerebrovascular events, the ACCP (American College of Chest Physicians) suggests stopping clopidogrel 5 to 7 days before a high-risk procedure.
Cilostazol은 일본 오츠카에서 개발한 약제이므로 주로 일본에서 연구되었습니다. 일본 가이드라인에는 늘 등장하는데 미국 가이드라인에는 언급이 없는 경우가 많습니다. 제 생각에는 아주 약한 항혈소판제로 취급하면 될 것 같습니다. 내시경이나 조직검사와 같은 저위험시술에서는 끊지 않고, ESD와 같은 고위험 시술에서는 끊지 않거나 끊더라도 2-3일만 끊는 것이지요. 저는 거의 끊는 경우가 없습니다.
[2018-1. 보충]
한 강의록에는 2일 끊도록 되어 있었습니다. 그러나 아스피린을 7-10일 끊도록 되어 있는 table입니다. 감안해서 읽으면 되겠습니다. 저는 끊지 않거나 하루 이틀 끊고 있습니다.
2015년 내시경학회 세미나 홍성노 교수님 강의록
3. 내시경 전 항혈소판제 중단에 대한 의견 (2014)
2014년 3월 15일 제주에서 대한상부위장관헬리코박터학회 춘계워크샵이 열렸습니다. 삼성서울병원 한주용 교수님께서 중요한 comment를 해 주셨습니다.
(1) Aspirin과 clopidogrel을 쓰고 있던 심장 stent 환자의 수술을 위하여 잠시 clopidogrel을 끊도록 답변을 했는데, 외과의사가 clopidogrel과 함께 aspirin도 끊어버린 예가 있었던 모양입니다. Aspirin은 그냥 쓰라는 의미였는데 clopidogrel만 언급하였던 점이 communication error를 가져왔다고 합니다. 그 이후로는 좀 더 구체적으로 답변을 하신다고 합니다. 아스피린을 끊어야 하는 경우는 거의 없다는 점을 잊지 말아야 할 듯 합니다.
(2) 의사는 약을 3-4일 중단하도록 권했는데 환자는 1주 혹은 2주 이상 약을 중단하는 경우가 있습니다.
(3) 수술/시술을 앞둔 환자에서 허혈성 심질환이 의심되는 경우 수술/시술 전에 stent를 하여 약물중단여부를 고민하기보다는 먼저 수술/시술을 조심스럽게 시행한 후 coronary intervention을 하는 것도 좋다고 합니다 (McFalls. NEJM 2004).
한주용 교수님의 강의록을 일부 옮깁니다.
"먼저 항혈소판제에 대해 살펴 보면, 급성 관상동맥 증후군이 있었거나 관상동맥에 약물 용출 스텐트를 삽입한 환자의 경우 12개월 이상의 이중 항혈소판 치료 (아스피린 + P2Y12 inhibitors)가 추천되고 있으므로 가능한 수술이나 시술을 연기하고, 12개월 이후에 수술이나 시술을 시행하더라도 아스피린을 중단 없이 투여하는 것이 추천되고 있다. 메타분석에 의하면 대부분의 수술이나 시술에 있어서 아스피린을 사용하더라도 출혈의 위험을 유의하게 증가시키지는 않는 것으로 보고되고 있다. 단, 두개내 수술이나 전립선 절제의 경우에는 출혈의 위험이 증가할 수 있으므로 보다 신중한 판단이 요구된다.
대장내시경의 경우에는 시술 전 3-4일 중단을 고려할 수 있고, 용종제거술이 시행되었다면 시술 후 중단이 불가피한 경우가 많지만 이 경우에도 중단 기간이 일주일을 넘기지 않도록 권고되고 있다. 이전에 확립된 질환이 없는 일차 예방의 경우에는 중단에 따른 위험성이 크지 않으므로 수술이나 시술의 안전을 위해 필요 기간만큼 중단이 가능하다."
친구따라 그냥 아스피린을 드시는 분도 많습니다. 위험한 일입니다.
4. BSG/ESGE guidelin on antiplatelets and anticoagulants (2016) - 2021년 update on DOAC
항혈소판제, 항응고제에 대한 유럽쪽 가이드라인이 발표되었습니다 (Veitch AM. Endoscopy 2016). 역시 내시경 조직검사 할 때에는 아스피린, 클로피도그랠, 와파린을 끊지 말도록 권하고 있습니다. '아스피린 + 클로피도그랠' 사용환자에서는 비록 시술이 고위험이라도 적어도 아스피린은 계속 쓰라고 주장하고 있습니다. 클로피도그랠을 끊더라도 시술 5일 전에 끊는 것입니다. 7일 전이 아니라...
개인적으로는 와파린만 빼고 모두 동의합니다.
1) P2Y12 receptor antagonists (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor): For low-risk endoscopic procedures we recommend continuing P2Y12 receptor antagonists as single or dual antiplatelet therapy (low quality evidence, strong recommendation);
For high-risk endoscopic procedures in patients at low thrombotic risk, we recommend discontinuing P2Y12 receptor antagonists five days before the procedure (moderate quality evidence, strong recommendation). In patients on dual antiplatelet therapy, we suggest continuing aspirin (low quality evidence, weak recommendation).
For high-risk endoscopic procedures in patients at high thrombotic risk, we recommend continuing aspirin and liaising with a cardiologist about the risk/benefit of discontinuation of P2Y12 receptor antagonists (high quality evidence, strong recommendation).
2) Warfarin: For low-risk endoscopic procedures we suggest that warfarin therapy should be continued (low quality evidence, moderate recommendation). It should be ensured that the INR does not exceed the therapeutic range in the week prior to the procedure
3) Direct Oral Anticoagulants (DOAC): For low-risk endoscopic procedures we suggest omitting the morning dose of DOAC on the day of the procedure (very low quality evidence, weak recommendation). For high-risk endoscopic procedures, we recommend that the last dose of DOAC be taken ≥ 48 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). For patients on dabigatran with CrCl (or estimated glomerular filtration rate, eGFR) of 30-50 mL/min we recommend that the last dose of DOAC be taken 72 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). In any patient with rapidly deteriorating renal function a haematologist should be consulted (low quality evidence, strong recommendation).
4) Post endoscopic procedure: If antiplatelet or anticoagulant therapy is discontinued, then we recommend this should be resumed up to 48 hours after the procedure depending on the perceived bleeding and thrombotic risks (moderate quality evidence, strong recommendation).
ESD에 대한 코멘트도 있었습니다. 위 ESD로 인한 출혈률은 5.8%였는데 사망례도 있었습니다.
Compared with EMR, ESD presents a higher procedure-related bleeding rates irrespective to the location of the lesion treated (Cao Y. Endoscopy 2009). This is mostly a problem in the stomach; the mean rate of post procedural bleeding across five recent large studies (>6,000 patients in total) of gastric ESD was 5.8%. Nevertheless, severe consequences were rare (1 death, 3 angiographic interventions, and no surgery). In the oesophagus, a recent meta-analysis of 15 studies provided a pooled estimate of post-ESD delayed bleeding of only 2.1 %. With respect to colonic ESD, a systematic review (total, 2,774 patients) found a bleeding rate of 2%. No bleeding-related mortality was noted in oesophageal or colonic studies. A large multicentre prospective Japanese register confirmed this low rate of post colorectal ESD bleeding with only 18/816 events (2.2%). A higher bleeding rate was reported by a small prospective European study, though this included only rectal lesions, which present a higher risk of delayed bleeding.
Stent 직후 항혈소판제 사용하는 중 중요 질병이 발견되면 상당히 조십스럽게 접근하고 있습니다.
[2021년 update on DOAC]
DOAC 드시던 환자의 내시경 시술과 관련된 출혈 위험은 상당히 높습니다. DOAC이 처음 나왔을 때에는 내시경 시술과 관련하여 상당히 짧게 끊으라는 가이드라인이 많았으나 2020년 무렵부터는 조금 더 일찍 끊고 조금 더 늦게 시작하도록 권하는 경향입니다. 아마도 적지 않은 사고가 있었던 것 같습니다.
[DOAC의 중단]
2021년 영국/유럽내시경학회 가이드라인은 조직검사와 같은 저위험 시술은 omit DOAC on morning of procedure라고 언급하고 있습니다. Polypectomy나 ESD와 같은 고위험 시술을 위해서는 take last dose 3 days before endoscopy, 즉 시술 전날과 전전날은 먹지 말라고 권하고 있습니다.
[DOAC의 재사용]
조직검사와 같은 저위험 시술에서는 다음 날부터 DOAC을 투여합니다. 그러나 고위험 시술에서의 재투약 시점은 Restart DOAC 2-3 days after procedure입니다. 하지만 consider extending interval for ESD라는 첨언이 있음을 잊지 마십시오. ESD 후에는 두 배 늦게, 즉 4-6일 후 시작하는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다.
2021년 영국/유럽내시경학회 가이드라인에 소개되어 있는 PAUSE trial for DOACs의 simple algorism. 가이드라인 내용과는 약간 다릅니다.
2021년 영국/유럽내시경학회 가이드라인에서 특히 관심있게 읽어야 할 부분은 다음 문장입니다. "Late haemorrhagic complications may occur one to 2 weeks after endoscopic therapy, and antithrombotic therapy will have often been reinstituted prior to this. Patients on antithrombotics should be advised that there is a possible increase in postprocedure haemorrhage, and also advised how to seek urgent medical advice at any time of the day or night." 시술 1-2주 후 출혈이 발생할 수 있는데 그 직전에 약을 먹은 경우가 있다는 것입니다. DOAC을 다시 시작하자마다 출혈하는 환자가 있다는 임상 경험과 일치하는 내용입니다. 여하튼 DOAC은 조금 천천히 시작하는 것이 좋을 것 같습니다.
5. '대장내시경 +/- 용종절제술' 전 anti-thrombotics 중단 (2017-3-28)
대략적이고 일반적인 프로토콜입니다. 개별 환자에서는 담당 의사의 판단에 따라 적절히 조절해서 적용해 주시기 바랍니다.
임상강사 선생님들께. 대장내시경 시 항혈전제 사용 중단 안에 대하여 최근 논의가 있었습니다. 보내드리는 프로토콜과 같이 심장질환, 뇌혈관질환의 고위험군이거나 아스피린을 제외한 항혈소판 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel...), 항응고제 (warfarin, NOAC....) 에 대해서는 기존에 해오던 것처럼 해당과 협진 의견을 따르기로 하였고, 대장내시경을 받게되는 저위험군 환자들은 아스피린을 중단하지 않아도 대장내시경 with 용종절제술 (단 1cm 미만의 용종)은 가능하다로 수정하였습니다. 만약 저위험군 환자에 대하여 의사가 판단하여 아스피린을 끊고자 한다면 4일 중단을 권유하기로 하였습니다. 항혈전제 재시작은 프로토콜을 참조하시기 바랍니다. 감사합니다. 2017-3-28. 소화기내과 김태준
6. 관상동맥스탠트 시술을 받은 환자의 수술 및 시술 (2022)
여러 기관에서 상세한 가이드라인을 제공하고 있습니다. 비전문가 의료진과 환자를 위한 간단한 요약은 'SMC 심장뇌혈관병원 뉴스레터 (2022년)'이 적당하다고 생각되어 소개드립니다.
SMC 심장뇌혈관병원 뉴스레터 (2022년)
[FAQs]
[2017] SSRI도 일부 항혈소판 효과가 있습니다.
Escitalopram (Lexapro), fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil)
SSRI은 serotonin-mediated platelet activation을 저해하는 기능이 있습니다.
기전: serotonin transporter 억제 작용, depletion of serotonin in platelet
[2018-9. 이준행] 광주개원내과 학술모임에서 antiplatelet의 일차예방효과에 대한 멋진 강의를 들었습니다. 일차 예방 목적으로는 대부분 필요하지 않다는 내용이었습니다. 근거도 없이 그냥 혹은 상상 속의 효과를 기대하면서 아스피린을 처방하는 관행은 중단되어야 할 것 같습니다.
PDF 3.7M
[2018-9-27. 애독자 편지]
교수님께. 그렇지 않다고 최근 9월16일 NEJM 논문에서 aspirin 사용군에서 오히려 mortality 가 높다는 논문이 나왔습니다. 물론 해석의 여지가 있지만요... (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803955)
[2018-9-27. 이준행 답변]
예. NEJM에서 이상한 결과를 발표했군요. 기존의 상식을 벗어나는 논문인지라 매우 중요한 finding일 가능성이 있습니다. Aspirin은 암을 줄이는 것으로 알려져 있는데, 오히려 암이 늘어났군요. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803955) 심혈관이나 GI bleeding은 큰 차이가 없다는 것도 약간은 의외입니다.
여하튼 아스피린이 생각만큼 좋은 약이 아닌 것은 틀림 없습니다. 확실한 적응증이 아닌데도 그냥 아스피린을 먹는 것은 바보짓이라고 생각합니다. 아스피린은 한약방의 감초가 아닙니다. 고혈압약이나 당뇨약에 그냥 끼워서 처방하는 그런 약은 절대 아닙니다. 적응증 지킵시다.
[2022-4-24] 어느 cardiologist의 PPI 처방례
일동제약 경주 심포지엄
[2023-5-24] 부안에서 있었던 한 제약회사 주관 세미나 내용을 페친께서 소개한 내용입니다. Endoscopic risk가 낮으면 여간해서는 antiplatelet을 끊지 않는 전략입니다. 그렇습니다. 조직검사 전에는 antiplatelet를 끊을 필요가 없습니다. Dual도 마찬가지입니다. DOAC도 마찬가지입니다. Warfarin도 마찬가지입니다. 혹시 끊더라도 아주 아주 짧게.
[2023-5-14] 무리하지 맙시다.
작년 가을 심장학회에서 논의한 내용과 며칠 전 부안에서 있었던 제약회사 세미나에 참석한 페친께서 보내주신 자료를 보면서 잠시 생각해봅니다.
초고령이거나 다장기 질환이 있어서 '누가 이런 고위험환자에서 위대장내시경 검사를 처방하였을까?' 궁금해지는 경우가 있습니다. 나 같으면 검사를 추천하지 않았겠다 싶은 상황인데요, 여러분은 어떻게 하겠습니까?
항상 자세한 검사가 좋은 검사인 것은 아닙니다. 적절한 검사가 좋은 검사입니다.
위대장내시경검사 자체가 너무한 것 같다는 상황에서는 큰 질병, 예를 들면 AGC, 큰 BGU, advanced colerectal cancer 등을 찾는 것이 주 목적이 되어야 할 것 같습니다. 아주 작은 erosion을 조직검사 한다거나, adenoma detection rate를 의식하여 매우 자세히 검사하는 것은 그 자체가 환자에게 해가 될 수 있습니다.
Symptomatic한 질병이 없는지 살피는 검사와 젊고 건강한 사람의 screening endoscopy를 혼동하지 맙시다. 큰 질병이 없는지를 후딱 살피고 빨리 검사를 마치는 것이 환자에게 도움되는 예를 너무 많이 보고 있습니다. 대충하자는 이야기가 아니고 적절하게 하자는 것입니다. 모두에게 매우 자세한 검사를 하는 것은 분명 부적절한 일입니다. 너무 위험한 일입니다. 의사로서의 균형감각, 합리적 판단이 중요할 것 같습니다.
[References]
1) Antithrombotic drugs: duration of action and approach to reversal when indicated
2) Daily EndoTODAY 아스피린 (2012/3/2 - 2012/3/13)
3) 항혈소판제에 대한 매우 자세한 리뷰 : Michelson AD. Nat Rev Drug Discov 2010 (link2)
4) Daily EndoTODAY 와파린 (2012/3/14 - 2012/3/26)
6) 수술 시술 예정인 순환기내과 환자의 항혈소판제, 항응고제 사용 지침 (2011-9 개정) - 삼성서울병원 지침
7) 항혈소판제 및 항응고제를 사용하는 환자와 관련된 법적 논란 (최재혁 변호사) - 2014년 3월14일. 대한상부위장관헬리코박터학회 춘계워크샵
8) EndoTODAY Consultant's opinion - to follow or not? (2013/10/ 22) - 상황별 가이드라인을 만들어 그에 따라 진료하는 쪽이 안전하다고 생각합니다. 의뢰 후에는 답변대로 하는 수 밖에 없습니다. 비록 그 답변이 내 생각과 다르더라도...
9) [2015-1-26. KBS] 무분별한 아스피린 복용, 부작용 위험!
10) [2015-3-7. MBC] 내시경 검사 이후 의식불명 60대 여성… 무슨 일이 있었나?
"아주 작은 검사로 시작해 저렇게 중환자까지 되셨다는 게 어이가 없습니다. 믿어지지도 않고." 최 씨는 두 달 전 심장 수술을 받은 뒤 혈전이 생기는 것을 막는 혈액항응고제를 먹고 있었습니다. 같은 대학병원에서 처방해준 약입니다. 한쪽에서는 지혈이 안 되는 약을 주고, 다른 쪽에서는 제대로 된 지혈이 필수인 검사를 했던 겁니다.
"이 경우 출혈되면 지혈되지 않을 수 있는 환자이기 때문에 우선 과거의 복용약을 확인하고 협진을 하거나..."
10) [청년의사 2013-11-2] 수술 전 아스피린 중단 늦게 알려줘서... 병원 패소
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