EndoTODAY | EndoATLAS | 외래설명자료

기생충 | 식도 | | 위암 | ESD | 천기누설

Home | Guide | 주인장 | 구독 | 검색 | 링크


[항혈소판제]

알림: 아스피린, 와파린, NOAC 사용 환자의 내시경 시술에 대한 지침은 계속 변경되고 있습니다. 따라서 EndoTODAY에 제시된 방법은 과거에는 타당했을지라도 현 시점에도 유효한지는 각자 확인하시기 바랍니다. 새롭게 제시되는 의료정보와 가이드라인을 realtime으로 반영하기 어렵기 때문입니다. (2017-10-15. 이준행)



1. 서론

종류
NSAIDAspirin
P2Y12 inhibitorTiclopidine - 부작용이 많아서 거의 사용되지 않음
Clopidogrel - 약효를 예측하기 어려움 (큰 개인차)
Prasugurel - clopidogrel과 비슷하게 혈소판을 비가역적으로 억제
Ticagrelor - 반감기가 짧아서 약을 끊으면 곧 혈소판 기능이 회복됨
Cangrelor - IV용. 국내 도입 (-)
Thrombin receptro (PAR-1) antagonistsVorapaxar
Glycoprotein IIb/IIIa antagonistsAbciximab
Eptifibatide
Tirofiban

Ticlopidine은 부작용이 많아 거의 퇴출되었고 clopidogrel가 많이 처방되고 있습니다 (Bhatt DL. JACC 2002). Clopidogrel는 약효의 개인차가 크다는 것이 단점입니다. 새로운 P2Y12 inhibitor인 prasugrel과 ticagrelor는 CYP2C19 allele에 따른 차이가 없습니다. 다만 두 약제 모두 출혈률이 다소 높습니다. 미국심장학회, 유럽심장학회 진료지침에서 기존 클로피도그랠과 함께 새로운 두 가지 항혈소판제제(prasugrel, ticagrelor)가 추가되어 같은 수준으로 사용할 것을 권하고 있습니다.

Prasugrel은 클로피도그랠과 비슷한 약으로 P2Y12 inhibitor입니다. Prasugrel은 TRITON TMI38연구에서 클로피도그랠보다 주요심장사건을 19%감소시켰습니다. 출혈률은 다소 높습니다. 따라서 Prasugrel은 뇌졸중, TIA 병력이 있는 환자에서는 사용이 금기이며, 75세 이상, 60kg 미만에서는 저용량을 고려해야 합니다. 두 약제 모두 PPI와 약물상호작용이 없습니다. Ticagrelor는 대사과정 없이 체내에 흡수되어 바로 항혈소판 작용을 나타냅니다.

Ticagrelor는 클로피도그랠과 다른 새로운 계통의 P2Y12 inhibitor입니다. Ticagrelor는 PLATO 연구에서 클로피도그랠보다 주요심혈관사건을 16%감소시켰습니다. 다른 항혈소판제와 달리 반감기가 짧기 때문에 (10-12시간) 약제를 중단할 경우 혈소판 억제능이 곧 정상으로 돌아옵니다. Ticagrelor는 임상적 의의가 적다고 합니다만, 약 10%에서 호흡곤란이나 서맥이 발생합니다. 최근 PLATO 연구가 사망례가 많고 국가간 차이가 많아서 연구 디자인이나 연구 수행과정에 문제가 있는 것 아닌가 의문이 제기되어있고 미국 국무부에서 조사중입니다.

정맥주사로 사용되는 항혈소판제 cangrelor는 반감기가 2.6분입니다


2. Cilostazol

[2015-11-6. 애독자 편지]

소소하지만 궁금한 것이 있어서 문의드립니다. High risk procedure에서 cilostazol 중단 여부에 대한 가이드라인이 있는지요? 일본 순환기학회에서는 3일 끊도록 권고한다고 했는데 국내에는 따로 언급이 없는 거 같아서요. 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다.

[2015-11-7. 이준행 답장]

2015년 7월호 Digestive Endoscopy에 실린 내용에 대한 질문이라 생각합니다.

Guidelines by the Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) were updated in 2012 because of the limitations of the previous guidelines. The 2012 revisions are based on concepts that put more emphasis on reducing thromboembolism risk. Two points represent the characteristics of these guidelines. The first point relates to carrying out endoscopic biopsy and low-bleeding-risk procedures without the discontinuation of all types of antithrombotic agent. The second point relates to carrying out high-bleeding-risk procedures without the discontinuation of ASA and cilostazol...

우리나라 내시경학회지 Clinical Endoscopy 2014년 7월호 종설(Cardio-Cerebrovascular Physician's Point of View)의 일부를 옮깁니다.

Cilostazol has known to have a less bleeding tendency. Antithrombotic effect of cilostazol tends to disappear roughly 2 days after discontinuation. For patients taking clopidogrel at a low risk for cardiocerebrovascular events, the ACCP (American College of Chest Physicians) suggests stopping clopidogrel 5 to 7 days before a high-risk procedure.

Cilostazol은 일본 오츠카에서 개발한 약제이므로 주로 일본에서 연구되었습니다. 일본 가이드라인에는 늘 등장하는데 미국 가이드라인에는 언급이 없는 경우가 많습니다. 제 생각에는 아스피린과 비슷하게 취급하면 될 것 같습니다. 내시경이나 조직검사와 같은 저위험시술에서는 끊지 않고, ESD와 같은 고위험 시술에서는 끊지 않거나 끊더라도 3-4일만 끊는 것이지요. 저는 거의 끊는 경우가 없습니다.


3. 내시경 전 항혈소판제 중단에 대한 의견 (2014)

2014년 3월 15일 제주에서 대한상부위장관헬리코박터학회 춘계워크샵이 열렸습니다. 삼성서울병원 한주용 교수님께서 중요한 comment를 해 주셨습니다.

(1) Aspirin과 clopidogrel을 쓰고 있던 심장 stent 환자의 수술을 위하여 잠시 clopidogrel을 끊도록 답변을 했는데, 외과의사가 clopidogrel과 함께 aspirin도 끊어버린 예가 있었던 모양입니다. Aspirin은 그냥 쓰라는 의미였는데 clopidogrel만 언급하였던 점이 communication error를 가져왔다고 합니다. 그 이후로는 좀 더 구체적으로 답변을 하신다고 합니다. 아스피린을 끊어야 하는 경우는 거의 없다는 점을 잊지 말아야 할 듯 합니다.

(2) 의사는 약을 3-4일 중단하도록 권했는데 환자는 1주 혹은 2주 이상 약을 중단하는 경우가 있습니다.

(3) 수술/시술을 앞둔 환자에서 허혈성 심질환이 의심되는 경우 수술/시술 전에 stent를 하여 약물중단여부를 고민하기보다는 먼저 수술/시술을 조심스럽게 시행한 후 coronary intervention을 하는 것도 좋다고 합니다 (McFalls. NEJM 2004).

한주용 교수님의 강의록을 일부 옮깁니다.

"먼저 항혈소판제에 대해 살펴 보면, 급성 관상동맥 증후군이 있었거나 관상동맥에 약물 용출 스텐트를 삽입한 환자의 경우 12개월 이상의 이중 항혈소판 치료 (아스피린 + P2Y12 inhibitors)가 추천되고 있으므로 가능한 수술이나 시술을 연기하고, 12개월 이후에 수술이나 시술을 시행하더라도 아스피린을 중단 없이 투여하는 것이 추천되고 있다. 메타분석에 의하면 대부분의 수술이나 시술에 있어서 아스피린을 사용하더라도 출혈의 위험을 유의하게 증가시키지는 않는 것으로 보고되고 있다. 단, 두개내 수술이나 전립선 절제의 경우에는 출혈의 위험이 증가할 수 있으므로 보다 신중한 판단이 요구된다.

대장내시경의 경우에는 시술 전 3-4일 중단을 고려할 수 있고, 용종제거술이 시행되었다면 시술 후 중단이 불가피한 경우가 많지만 이 경우에도 중단 기간이 일주일을 넘기지 않도록 권고되고 있다. 이전에 확립된 질환이 없는 일차 예방의 경우에는 중단에 따른 위험성이 크지 않으므로 수술이나 시술의 안전을 위해 필요 기간만큼 중단이 가능하다."

친구따라 그냥 아스피린을 드시는 분도 많습니다. 한심한 일입니다.


4. BSG/ESGE guidelin on antiplatelets and anticoagulants (2016)

항혈소판제, 항응고제에 대한 유럽쪽 가이드라인이 발표되었습니다 (Veitch AM. Endoscopy 2016). 역시 내시경 조직검사 할 때에는 아스피린, 클로피도그랠, 와파린을 끊지 말도록 권하고 있습니다. '아스피린 + 클로피도그랠' 사용환자에서는 비록 시술이 고위험이라도 적어도 아스피린은 계속 쓰라고 주장하고 있습니다. 클로피도그랠을 끊더라도 시술 5일 전에 끊는 것입니다. 7일 전이 아니라...

개인적으로는 와파린만 빼고 모두 동의합니다.

1) P2Y12 receptor antagonists (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor): For low-risk endoscopic procedures we recommend continuing P2Y12 receptor antagonists as single or dual antiplatelet therapy (low quality evidence, strong recommendation);

For high-risk endoscopic procedures in patients at low thrombotic risk, we recommend discontinuing P2Y12 receptor antagonists five days before the procedure (moderate quality evidence, strong recommendation). In patients on dual antiplatelet therapy, we suggest continuing aspirin (low quality evidence, weak recommendation).

For high-risk endoscopic procedures in patients at high thrombotic risk, we recommend continuing aspirin and liaising with a cardiologist about the risk/benefit of discontinuation of P2Y12 receptor antagonists (high quality evidence, strong recommendation).

2) Warfarin: For low-risk endoscopic procedures we suggest that warfarin therapy should be continued (low quality evidence, moderate recommendation). It should be ensured that the INR does not exceed the therapeutic range in the week prior to the procedure

3) Direct Oral Anticoagulants (DOAC): For low-risk endoscopic procedures we suggest omitting the morning dose of DOAC on the day of the procedure (very low quality evidence, weak recommendation). For high-risk endoscopic procedures, we recommend that the last dose of DOAC be taken ≥ 48 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). For patients on dabigatran with CrCl (or estimated glomerular filtration rate, eGFR) of 30-50 mL/min we recommend that the last dose of DOAC be taken 72 hours before the procedure (very low quality evidence, strong recommendation). In any patient with rapidly deteriorating renal function a haematologist should be consulted (low quality evidence, strong recommendation).

4) Post endoscopic procedure: If antiplatelet or anticoagulant therapy is discontinued, then we recommend this should be resumed up to 48 hours after the procedure depending on the perceived bleeding and thrombotic risks (moderate quality evidence, strong recommendation).

ESD에 대한 코멘트도 있었습니다. 위 ESD로 인한 출혈률은 5.8%였는데 사망례도 있었습니다.

Compared with EMR, ESD presents a higher procedure-related bleeding rates irrespective to the location of the lesion treated (Cao Y. Endoscopy 2009). This is mostly a problem in the stomach; the mean rate of post procedural bleeding across five recent large studies (>6,000 patients in total) of gastric ESD was 5.8%. Nevertheless, severe consequences were rare (1 death, 3 angiographic interventions, and no surgery). In the oesophagus, a recent meta-analysis of 15 studies provided a pooled estimate of post-ESD delayed bleeding of only 2.1 %. With respect to colonic ESD, a systematic review (total, 2,774 patients) found a bleeding rate of 2%. No bleeding-related mortality was noted in oesophageal or colonic studies. A large multicentre prospective Japanese register confirmed this low rate of post colorectal ESD bleeding with only 18/816 events (2.2%). A higher bleeding rate was reported by a small prospective European study, though this included only rectal lesions, which present a higher risk of delayed bleeding.


5. '대장내시경 +/- 용종절제술' 전 anti-thrombotics 중단 (2017-3-28)

대략적이고 일반적인 프로토콜입니다. 개별 환자에서는 담당 의사의 판단에 따라 적절히 조절해서 적용해 주시기 바랍니다.

임상강사 선생님들께. 대장내시경 시 항혈전제 사용 중단 안에 대하여 최근 논의가 있었습니다. 보내드리는 프로토콜과 같이 심장질환, 뇌혈관질환의 고위험군이거나 아스피린을 제외한 항혈소판 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel...), 항응고제 (warfarin, NOAC....) 에 대해서는 기존에 해오던 것처럼 해당과 협진 의견을 따르기로 하였고, 대장내시경을 받게되는 저위험군 환자들은 아스피린을 중단하지 않아도 대장내시경 with 용종절제술 (단 1cm 미만의 용종)은 가능하다로 수정하였습니다. 만약 저위험군 환자에 대하여 의사가 판단하여 아스피린을 끊고자 한다면 4일 중단을 권유하기로 하였습니다. 항혈전제 재시작은 프로토콜을 참조하시기 바랍니다. 감사합니다. 2017-3-28. 소화기내과 김태준


[References]

1) Antithrombotic drugs: duration of action and approach to reversal when indicated

2) Daily EndoTODAY 아스피린 (2012/3/2 - 2012/3/13)

3) 항혈소판제에 대한 매우 자세한 리뷰 : Michelson AD. Nat Rev Drug Discov 2010 (link2)

4) Daily EndoTODAY 와파린 (2012/3/14 - 2012/3/26)

5) EndoTODAY NOAC

6) 수술 시술 예정인 순환기내과 환자의 항혈소판제, 항응고제 사용 지침 (2011-9 개정) - 삼성서울병원 지침

7) 항혈소판제 및 항응고제를 사용하는 환자와 관련된 법적 논란 (최재혁 변호사) - 2014년 3월14일. 대한상부위장관헬리코박터학회 춘계워크샵

8) EndoTODAY Consultant's opinion - to follow or not? (2013/10/ 22) - 상황별 가이드라인을 만들어 그에 따라 진료하는 쪽이 안전하다고 생각합니다. 의뢰 후에는 답변대로 하는 수 밖에 없습니다. 비록 그 답변이 내 생각과 다르더라도...

9) [2015-1-26. KBS] 무분별한 아스피린 복용, 부작용 위험!

10) [2015-3-7. MBC] 내시경 검사 이후 의식불명 60대 여성… 무슨 일이 있었나?

"아주 작은 검사로 시작해 저렇게 중환자까지 되셨다는 게 어이가 없습니다. 믿어지지도 않고." 최 씨는 두 달 전 심장 수술을 받은 뒤 혈전이 생기는 것을 막는 혈액항응고제를 먹고 있었습니다. 같은 대학병원에서 처방해준 약입니다. 한쪽에서는 지혈이 안 되는 약을 주고, 다른 쪽에서는 제대로 된 지혈이 필수인 검사를 했던 겁니다.

"이 경우 출혈되면 지혈되지 않을 수 있는 환자이기 때문에 우선 과거의 복용약을 확인하고 협진을 하거나..."



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.