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[Endoscopic diagnosis of Borrmann type IV (2) - Fold thickening]

1. Diffuse한 fold thickening의 전형적인 위체부 보만 4형 진행성 위암

보만 4형 진행성 위암 내시경 진단의 key는 점막주름의 비후입니다. 아래 사진을 보고 느낌을 잡아보시기 바랍니다. 주름이 뚜꺼워지면서 주름 사이의 골짜기는 좁아지며, 비교적 길면서 쭉 뻗은 느낌이고, 두꺼워진 주름 표면의 점막변화가 전체적으로 유사하고 (mosaic pattern도 많음), 공기를 넣어도 잘 펴지지 않는 경우가 많고, 환자는 최근 몇 개월 사이에 early satiety나 체중감소 등의 증상을 가지고 있습니다.

40대 여성. 보만 4형 진단 시 내시경과 1년 전, 2년 전, 3년 전 사진

F/68. 비특이적 증상 정도였는데 마침 검진 내시경 딱지가 날라와서 인근 개인병원에서 검진을 하여 발견된 보만 4형 진행성 위암. Initially peritoneal seeding (+)


2. 국소적인 위주름 비후를 가진 보만 4형 진행성 위암 (위암 644)

무증상 성인의 검진 내시경에서 fundus에서 주름이 찌글찌글하게 뭉쳐있고 두꺼워진 소견이 발견되었습니다. 근접하여 관찰하면 작은 궤양도 있었습니다. 조직검사에서 poorly cohesive carcinoma가 나왔으면 수술을 하였고 병리과에서는 보만 4형으로 분류하였습니다.


Stomach, radical total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] upper third, Center at fundus and posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 5x4 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 18 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0) (0/36: "2", 0/5; "3", 0/2; "4", 0/13; "5", 0/1; "6", 0/2; "7", 0/3; "9", 0/5; "8a", 0/2; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 0/0; "1", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 8th edition: pT3 N0


3. 위 주름이 없는 곳의 보만 4형 진행성 위암은 매우 진단하기 어려운 종류입니다.

위주름이 없는 곳(위체부 소만이나 후벽)에 보만 4형 진행성 위암이 오면 fold thickening과 융합이 없이 위벽만 두꺼워지므로 진단이 어려울 수 있습니다.


Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at body, antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 8x7.5 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 3.3 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 9 out of 37 regional lymph nodes (pN3a) (perinodal extension: present) (9/37: "3", 4/13; "4", 0/5; "5", 0/0; "6", 0/4; "7", 0/2; "9", 1/3; "8a", 0/1, "11p", 0/0; "12a", 0/3; "4sb", 0/1; "1", 0/0; perigastric LN, 4/5)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N3a


4. 감별진단: 비후성 위염

자세한 내용은 EndoTODAY 비후성 위염을 참고하시기 바랍니다. 증례 사진을 옮깁니다.

보만 4형 진행성 위암 의심으로 의뢰되었던 60대 여성. 비후성 위염으로 판단되었고 7년이상 추적관찰 하였으나 큰 문제가 없었음.

위각부에서 조기위암이 발견된 환자인데, 위체부 주름에서는 비후성 위염의 소견이 있었음.

많은 분들이 보만 4형 진행성 위암을 의심하였던 비후성 위염. 지나치게 울퉁불퉁하고 꼬불꼬불하면 보만 4형 진행성 위암의 가능성이 낮아집니다.^^

고등학생인데 보만 4형 진행성 위암이 의심된다고 의뢰됨. 비후성 위염이었음.

비후성 위염에서 간혹 CT를 의뢰하기도 합니다. CT에서 위벽 자체가 아니라 주름만 비후된 것으로 관찰될 수 있습니다.

비후성 위염은 위벽 자체가 아니라 주름만 비후된 것입니다. EUS에서 이러한 특징이 잘 보이는 경우가 있습니다. (주의: 보통은 EUS가 크게 도움되지 않습니다. 내시경 소견 자체가 더욱 중요합니다.)

Hp serology (+)


[FAQ]

[2019-12-11. 애독자 질문]

교수님. EGD 하다보면 주름비후 소견이 심심치 않게 보이는데요. 비후된 주름을 보일 수 있는 각종 병인에 대한 감별검사를 하려면 비후 주름 부위에 대한 무작위 조직검사도 필요할것 같고 헬리코박터 검사도 필요할것 같고 stomach CT 도 찍어야 될것 같은데 어느정도 선에서 해야 될까요? 사실 저는 malignancy가 의심되는 정도가 아니면 그냥 비후성 위염으로 리포트하고 넘어 갔었는데 malignancy 의심을 내시경 육안 소견으로만 하는것이 맞는건지도 잘 모르겠습니다. 다른 2차적 원인 없는 주름 비후가 있을때 그냥 모종의 염증에 의한 비후성 위염이라고 생각해도 되는건지도 궁금합니다.

[2019-12-11. 이준행 답변]

아주 꾸불꾸불하고 불규칙한 경우는 헬리코박터에 의한 비후성 위염인 경우가 많지만 비교적 균일하게 쭉 두꺼워진 경우는 보만 4형이나 lymphoma를 의심하는 것이 좋습니다. 특히 lymphoma는 조직검사로 잘 진단되는 편인지라... 처음 위 주름 비후를 발견하면 꼭 조직검사를 하는 것이 좋겠습니다.

Thickend fold 형태의 diffuse large B cell lymphoma


일본 게이오 대학 동아시아 연구소장 소에야 요시히데의 인터뷰 중 이런 내용이 나온다 ('일본은 지금 무엇을 생각하는가?' 52쪽)

"일단 용어를 썼으니, 내가 이렇게 말하면 무책임해 보일지 모르지만, 미들 파워라는 정의 자체가 그리 중요한 건 아니다. 일본의 외교를 이런 관점에서 보면 알기 쉽다는 의미에서 쓴 용어, 즉 하나의 준거점(reference point)으로 이해하면 될 것이다. 책에도 썼듯이 미들파워라는 용어가 혼란을 준다면 다른 용어로 대체해도 좋다고 생각하지만 좀처럼 다른 개념을 떠올리기 어려웠기 때문에 미들파워라는 표현을 쓴 것이다. 어쨌든 그 '말'보다는 실제 '내용'이 더 중요하다."

그렇다. 일본인은 단어 그 자체보다 내용을 중요하게 생각한다. 말하는 내용과 그 말 자체가 다른 경우가 많다. 일본인들은 이 간극을 불편하게 여기지 않는다.일본인이 만든 의학용어에도 같은 생각이 담겨있다.

우리는 다른다. 말 자체, 단어 자체를 중요하게 생각한다. 단어, 이름을 대한 일본인과 한국인의 태도는 매우 다르다. 이 차이를 이해하지 못하면 큰 혼란이 가능하다. 일본인의 입장에서 IIc형 조기위암은 함몰된 것만을 말하는 것이 아니다. 그냥 IIc이다. 그냥 IIc. 함몰형이 아니다. 그냥 IIc. 대한민국의 의사들은 절대로 이해할 수 없는 일본 방식이다.

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